杜衛(wèi)杰

天津市第三中心醫(yī)院檢驗(yàn)科·天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心·天津市肝膽疾病研究所 (天津 300170)

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一種罕見的慢性肝病，起病隱匿，早期臨床癥狀與病毒性肝炎及藥物性肝損傷相似，易被誤診，錯(cuò)過最佳的診斷及治療時(shí)機(jī)。目前，PBC的發(fā)病機(jī)制尚未被完全明確，有研究顯示，其發(fā)病可能與遺傳、免疫紊亂、環(huán)境等因素導(dǎo)致的自身免疫異常反應(yīng)有關(guān)[1]。美國肝病學(xué)會(huì)2009年發(fā)布的PBC指南及2018年該學(xué)會(huì)的更新內(nèi)容均表明，肝穿刺活檢已不再是PBC的唯一確診依據(jù)，這在一定程度上降低了PBC在有創(chuàng)檢查過程中出現(xiàn)的感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了取材誤差、病理閱片結(jié)果差異帶來的漏、誤診[2]。嘗試應(yīng)用相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物對該病進(jìn)行早期診斷和預(yù)后評估，可減緩疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本文就目前臨床用于診斷、監(jiān)測PBC的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及意義進(jìn)行綜述。

1 PBC相關(guān)的自身抗體

1.1 抗線粒體抗體

抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)是一種以線粒體膜為靶抗原的自身抗體。根據(jù)靶抗原的位置、電泳特征及對胰蛋白酶的敏感性不同，臨床將AMA分為9個(gè)亞型，其中AMA-M2、AMA-M4、AMA-M8和AMA-M9與PBC關(guān)系密切。AMA-M2被視為PBC的標(biāo)志性抗體，大量存在于膽管上皮細(xì)胞的線粒體中，其在患者出現(xiàn)臨床癥狀或血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)升高前即可被檢測到[3]。但僅依據(jù)AMA-M2陽性并不足以診斷PBC。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，乙型病毒性肝炎、藥物性肝損傷等非PBC患者血清中也可檢出AMA-M2[4-5]，此類患者若血清GGT、ALP和IgM水平升高較為明顯，則應(yīng)考慮是否并發(fā)PBC。因此，對于AMA-M2陽性患者，應(yīng)結(jié)合其他方式進(jìn)行鑒別診斷并進(jìn)行定期隨訪。AMA-M9可在患者患病初期或無癥狀期即可被檢測到，其陽性可提示處于疾病早期階段，而AMA-M4和AMA-M8被認(rèn)為僅見于AMA-M2陽性患者。

AMA陽性對PBC的診斷價(jià)值明顯高于其預(yù)后評估價(jià)值，但對于已經(jīng)確診的PBC患者，AMA陰性則提示預(yù)后更差。雖然AMA是PBC的標(biāo)志性抗體，但結(jié)合其他血清學(xué)標(biāo)志物對該病進(jìn)行診斷可有效提高其診斷準(zhǔn)確性[6]。

1.2 抗sp100抗體、抗PML抗體和抗sp140抗體

抗sp100抗體(抗可溶性酸性核蛋白抗體)的靶抗原為可溶性酸性磷酸化核蛋白，對PBC具有高度特異性[7]。據(jù)報(bào)道，39例PBC患者中17例AMA-M2檢測陰性，而其中12例抗sp100抗體陽性，陽性率約為70%[8]。因此，在檢測AMA-M2時(shí)，同步檢測抗sp100抗體可對PBC的診斷起到重要的輔助作用。

抗PML抗體具有轉(zhuǎn)錄調(diào)控的功能。有研究發(fā)現(xiàn)，約19%的PBC患者中可檢測到該抗體，且抗sp100抗體和抗PML抗體檢測均為陽性的PBC患者病情進(jìn)展快，預(yù)后較差[9]。近年來，一種被命名為抗sp140的新型PML核蛋白在PBC患者的血清中被發(fā)現(xiàn)。與抗PML抗體相同，在PBC患者的自身抗體中，抗sp140抗體也具有高度的特異性，且兩者可在PBC患者中與抗sp100抗體共同表達(dá)。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，在AMA陰性的PBC患者中，抗sp140抗體的陽性率呈上升趨勢[9]。由此可見，抗sp100抗體、抗PML抗體和抗sp140抗體作為PBC的高度特異性抗體，有助于對AMA陰性PBC患者進(jìn)行臨床診斷。

1.3 抗gp210抗體、抗P62抗體

抗gp210抗體對PBC具有較高的特異性。該抗體高度表達(dá)于部分PBC患者小膽管上皮細(xì)胞核的核膜上，而在自身免疫性肝炎、乙型病毒性肝炎和丙型肝炎患者中表達(dá)較少，正常肝組織未見此類抗體。嚴(yán)重的界面性肝炎、小葉炎癥和導(dǎo)管反應(yīng)可導(dǎo)致抗gp210抗體陽性，持續(xù)抗gp210抗體陽性患者預(yù)后很差[10]?？箂p100抗體具有較強(qiáng)的遺傳傾向，而抗gp210抗體無明顯的遺傳傾向?？筆62抗體是一類糖蛋白，存在于核孔復(fù)合物中，約1/3的PBC患者可顯示該抗體陽性[11]。有報(bào)道對PBC患者的血清標(biāo)本使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定抗P62抗體，結(jié)果顯示抗P62抗體陽性率為23.7%，其特異度接近100%，且抗P62抗體陽性與ALP和血清膽紅素水平升高相關(guān)[12]。

1.4 抗著絲點(diǎn)抗體

著絲點(diǎn)B蛋白是參與抗著絲點(diǎn)抗體(anti-centromere antibody,ACA)形成的主要靶抗原[13]。目前，ACA被認(rèn)為與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，如局限性系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、PBC、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、雷諾綜合征等。雖然ACA不是PBC的特異性抗體，但PBC患者血清ACA陽性與此類患者的預(yù)后不良密切相關(guān)，尤其提示與繼發(fā)門靜脈高壓緊密關(guān)聯(lián)[14]。

1.5 抗核板層B受體抗體

在少數(shù)的PBC患者中可檢測到抗核板層B受體(lamin B receptor,LBR)抗體。抗LBR抗體是核膜內(nèi)膜或中間絲核層粘連蛋白的一種組成蛋白，其特異性很強(qiáng)?？筁BR抗體陽性患者均診斷為PBC，且多見于AMA陰性患者，尚未在其他疾病患者血清中被查出[15]。

2 PBC相關(guān)的血清學(xué)檢查

2.1 肝功能相關(guān)

血清生化指標(biāo)水平可反映患者膽汁淤積的現(xiàn)象，一般認(rèn)為PBC患者ALP、GGT水平顯著升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、總膽汁酸(total bile acid，TBA)等肝功能指標(biāo)亦可見增高。慢性乙型病毒性肝炎患者以ALT、AST升高為主，而PBC患者的ALP、GGT水平明顯升高[16]。ALP在疾病早期或無明顯臨床癥狀時(shí)即可出現(xiàn)，該檢測項(xiàng)目可作為PBC患者早期篩查和鑒別診斷的重要指標(biāo)[17]。但GGT的檢查結(jié)果易受乙醇、藥物等因素的影響，需綜合考慮。PBC患者的生化血清學(xué)特征主要來自膽汁淤積的相關(guān)表現(xiàn)，一旦患者出現(xiàn)明顯的ALT、AST升高，則需考慮并發(fā)癥，并通過進(jìn)一步檢查排除其他病因，或進(jìn)行鑒別診斷。

2.2 免疫球蛋白

免疫球蛋白是免疫活性分子中的一類，有抗體樣結(jié)構(gòu)及活性，由人體免疫B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫產(chǎn)生。PBC患者血清B細(xì)胞活化因子水平要明顯高于丙型病毒性肝炎患者[18]。而B細(xì)胞是PBC免疫發(fā)病機(jī)制中關(guān)鍵的炎癥細(xì)胞，在PBC患者中B細(xì)胞分泌量增加，會(huì)導(dǎo)致高水平免疫球蛋白的產(chǎn)生。PBC患者血清免疫球蛋白指標(biāo)中IgG、IgA、IgM及輕鏈水平顯著上升,相反補(bǔ)體指標(biāo)C3、C4水平則明顯下降[19]。因此，通過血清免疫球蛋白及補(bǔ)體水平的測定能夠了解機(jī)體體液的免疫狀態(tài)，有助于判斷PBC病情進(jìn)展、治療效果及預(yù)后。

2.3 肝纖維化相關(guān)

當(dāng)肝臟受損時(shí)，激活的肝星狀細(xì)胞分泌的血小板衍生生長因子(platelet derired growth factor，PDGF)刺激鄰近的結(jié)締組織細(xì)胞生長，與肝纖維化密切相關(guān)[20]。肝星狀細(xì)胞聚集于炎癥區(qū)域，大量細(xì)胞外基質(zhì)釋放并沉積于肝臟，同時(shí)多種肝細(xì)胞釋放PDGF，PDGF與肝星狀細(xì)胞膜上特異性受體結(jié)合，從而激活相關(guān)信號(hào)通路，使肝星狀細(xì)胞增殖、遷移并轉(zhuǎn)化成為肌樣成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致病情進(jìn)展為肝纖維化[21]。相比于慢性乙型病毒性肝炎，PBC患者的臨床分期提高，血清PDGF水平顯著升高[22]。

2.4 血脂異常相關(guān)

PBC患者膽汁淤積明顯，而膽汁酸代謝與膽固醇代謝密切相關(guān)。PBC血脂異常者較單純血脂異常者更易出現(xiàn)高膽固醇血癥，總膽固醇(total cholesterol，TC)和低密度膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)水平高于后者，而高密度膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)水平低于后者[23]。PBC患者血脂異常以TC和LDL-C升高為主，且肝臟損害及瘙癢癥狀更嚴(yán)重[24]。肝硬化患者存在血脂代謝紊亂及合成障礙，其中載脂蛋白B、載脂蛋白A1的檢測結(jié)果與正常人群有明顯差異[22]。2017版EASL臨床實(shí)踐指南中建議：對PBC合并代謝綜合征，包括高膽固醇、高LDL-C和低HDL-C的患者，推薦在個(gè)體化治療的基礎(chǔ)上采用降低膽固醇的藥物治療[25]。

2.5 甲狀腺功能相關(guān)

PBC為自身免疫性肝病的一種，通常合并其他肝外自身免疫性疾病，其中以自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD)最為常見。PBC患者的甲狀腺激素及抗體水平與健康人群存在明顯差異[26]。病情進(jìn)展至肝硬化的PBC患者，血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高，而游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxin，F(xiàn)T4)水平降低，提示TSH可能有一定的促肝纖維化作用，而FT3、FT4在PBC患者肝纖維化進(jìn)展中可能存在負(fù)性作用。隨著PBC患者肝受損程度的加重，TSH水平降低，而FT3水平升高，F(xiàn)T3、TSH水平從側(cè)面反映了肝功能損害的程度。FT3水平降低會(huì)刺激膠原合成，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-2的分泌，導(dǎo)致肝纖維化，進(jìn)而加速肝硬化的發(fā)生[27]，表明甲狀腺功能的測定可對PBC的病情評估起一定的輔助作用。

2.6 PBC合并感染相關(guān)

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是細(xì)菌感染的診斷標(biāo)志物。目前，臨床普遍認(rèn)為，當(dāng)因細(xì)菌感染導(dǎo)致機(jī)體的全身性炎癥反應(yīng)時(shí)，PCT水平可顯著增高。臨床通過檢測血清PCT水平對血液、腹腔及肺部早期感染進(jìn)行診斷[28]。原發(fā)性膽汁性膽管炎患者肝硬化期合并感染發(fā)生率高，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，影響其生命質(zhì)量，這也是引起患者死亡的常見原因之一。目前針對肝硬化合并感染患者早期的臨床診斷尚不成熟。由此可見，血清PCT水平對反映PBC患者機(jī)體感染程度具有重要價(jià)值[29]。

3 PBC相關(guān)的其他標(biāo)志物

近年來，新的生物標(biāo)志物不斷被研究者評估，以提高診斷靈敏度，其中包括KLHL12和六分激酶-1。有研究對AMA陰性PBC患者進(jìn)行KLHL12和六分激酶-1聯(lián)合檢測，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度分別為37%和85%[30]。該類標(biāo)志物對PBC的診斷特異度高，但靈敏度偏低，因此有必要對AMA陰性患者結(jié)合其他標(biāo)志物進(jìn)行診斷。

在PBC肝損傷的細(xì)胞凋亡過程中，肝細(xì)胞及膽管細(xì)胞中CK-18與天冬氨酸蛋白水解酶作用，產(chǎn)生的抗原表位可被組織和血液中的M30抗體識(shí)別，壞死過程釋放完整的CK-18，可被M65抗體識(shí)別[31]。兩者均可通過免疫血清學(xué)方法檢測，用于多種肝損傷的診斷和預(yù)后評估。國外研究對PBC患者進(jìn)行血清分析，130例患者的M30和M65水平均顯著高于對照組[32]。沈艷紅等[33]研究顯示，PBC患者血清M65水平顯著升高，M30/M65 比值顯著降低，但M30水平與對照組的差異不顯著。故目前臨床對于PBC患者的M30和M65水平變化尚不確定，有待于更多的研究給予證實(shí)。

4 小結(jié)

PBC是一種原因尚未明確的慢性自身免疫性肝病，起病緩慢，初期不易被察覺，很多患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常甚至出現(xiàn)肝硬化等癥狀就診。雖然肝穿刺活檢是診斷PBC和明確患者肝臟病理損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)，并可監(jiān)測PBC患者肝硬化失代償期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但該方式為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受限。目前，越來越多的血清學(xué)標(biāo)志物被應(yīng)用于PBC的早期診斷、危險(xiǎn)分層和個(gè)體化治療。一直以來PBC被認(rèn)為與遺傳相關(guān)，但其發(fā)病機(jī)制和超早期預(yù)測模型尚未被建立，隨著更多的血清學(xué)標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，亦可為PBC發(fā)病機(jī)制的深入研究提供理論基礎(chǔ)。