超聲診斷頸動(dòng)脈易損斑塊的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

馮亞新

天津市津南醫(yī)院超聲科 (天津 300350)

在頸動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，有破裂傾向、易發(fā)生血栓和(或)進(jìn)展迅速的危險(xiǎn)斑塊被稱為易損斑塊。近年來，缺血性卒中發(fā)病率居高不下且呈逐年增高的趨勢(shì)。Kolodgie等[1]的研究表明，易損斑塊破裂后血栓形成是導(dǎo)致缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，早期準(zhǔn)確診斷頸動(dòng)脈易損斑塊，從而有效干預(yù)易損斑塊及預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生成了臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前，超聲已被廣泛用于頸動(dòng)脈易損斑塊的臨床診斷中，如二維灰階超聲、三維超聲、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、超聲彈性成像、超微血流成像(superb microvascular imaging，SMI)等，均具有一定的診斷價(jià)值。基于此，本文主要從頸動(dòng)脈易損斑塊的組織學(xué)特征、超聲在頸動(dòng)脈易損斑塊診斷中的應(yīng)用兩方面對(duì)超聲診斷頸動(dòng)脈易損斑塊的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床提供借鑒。

1 頸動(dòng)脈易損斑塊的組織學(xué)特征

頸動(dòng)脈易損斑塊是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，Naghavi等[2]于2003年明確了頸動(dòng)脈易損斑塊的組織學(xué)特征。其主要特征為：(1)炎癥；(2)薄纖維帽，伴有壞死脂質(zhì)核心；(3)血管內(nèi)皮剝脫且表面有血小板聚集；(4)斑塊受損或破裂；(5)重度管腔狹窄。次要特征為：(1)表面鈣化斑；(2)亮黃色斑塊；(3)斑塊內(nèi)出血；(4)內(nèi)皮功能受損；(5)血管正性重構(gòu)。因而，臨床可通過上述組織學(xué)特征診斷頸動(dòng)脈易損斑塊；而影像學(xué)技術(shù)可顯示管腔狹窄情況，提示斑塊的形態(tài)與成分，對(duì)評(píng)估頸動(dòng)脈易損斑塊具有重要的價(jià)值。

2 超聲在頸動(dòng)脈易損斑塊診斷中的應(yīng)用

2.1二維灰階超聲

有研究表明，二維灰階超聲診斷頸動(dòng)脈易損斑塊的聲像圖表現(xiàn)為斑塊表面不光滑、形態(tài)不均勻、內(nèi)部富含脂質(zhì)和出血，內(nèi)部回聲為低回聲，頸動(dòng)脈斑塊厚度變厚，斑塊面積明顯變大，而灰階中位值顯著降低，利用上述影像學(xué)征象可輔助診斷頸動(dòng)脈易損斑塊[3]。王文峰等[4]對(duì)絕經(jīng)后頸動(dòng)脈硬化斑塊患者實(shí)施二維灰階超聲檢查，結(jié)果顯示，與未發(fā)生腦血管意外組比較，發(fā)生腦血管意外組的頸動(dòng)脈斑塊厚度較厚、面積較大、截面積狹窄率較高，表明二維灰階超聲對(duì)絕經(jīng)后頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)具有很好的評(píng)估價(jià)值。經(jīng)分析，其原因?yàn)椋S灰階超聲分辨力較高，圖像質(zhì)量較好，可利用二維灰階超聲直接觀察頸動(dòng)脈易損斑塊表面特征及內(nèi)部回聲，并可通過測(cè)量斑塊厚度、面積、截面積狹窄率等指標(biāo)提升診斷頸動(dòng)脈易損斑塊的準(zhǔn)確性和有效性。

二維灰階超聲作為目前頸動(dòng)脈易損斑塊最為基礎(chǔ)的超聲診斷手段，在臨床應(yīng)用中具有一定的診斷價(jià)值，但也存在一定的不足：(1)在診斷頸部血管處于較深位置、體型肥胖或管腔透射性較差的患者時(shí)，由于二維灰階超聲偽影的存在，會(huì)遺漏某些低回聲易損斑塊；(2)二維灰階超聲的分辨力尚不能準(zhǔn)確鑒別富含脂質(zhì)的斑塊、斑塊出血及斑塊內(nèi)新生血管；(3)二維灰階超聲的聲像圖很難呈現(xiàn)斑塊的三維空間位置和結(jié)構(gòu)特征。鑒于上述不足，臨床需尋求更為高效的超聲診斷方案。

2.2三維超聲

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在二維灰階超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的三維超聲可通過表面成像、多平面成像等技術(shù)重建斑塊三維圖像，為觀察頸動(dòng)脈易損斑塊提供了新的視角。楊甲等[5]的研究指出，三維超聲可呈現(xiàn)斑塊形態(tài)、均質(zhì)性及斑塊內(nèi)回聲特征，可準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性。由此可見，三維超聲在頸動(dòng)脈斑塊易損性評(píng)估中的可行性較高。陳慧貞等[6]的研究表明，與二維灰階超聲相比，頸動(dòng)脈三維超聲可全面觀察斑塊的立體形態(tài)，準(zhǔn)確測(cè)量斑塊體積及狹窄程度，有效提升頸動(dòng)脈易損斑塊的檢出率。經(jīng)分析，其原因?yàn)椋S超聲是通過電子計(jì)算機(jī)技術(shù)將獲得的二維圖像重建形成三維圖像，可獲得清晰直觀、立體感強(qiáng)、空間關(guān)系分明的三維立體圖像；且三維超聲可多角度、多切面切割感興趣區(qū)域，進(jìn)而獲取感興趣區(qū)域的整體空間分布狀況，便于清晰、直觀地觀察斑塊情況，進(jìn)而提升頸動(dòng)脈易損斑塊的檢出率。

此外，三維超聲血管斑塊定量分析技術(shù)在頸動(dòng)脈易損斑塊診斷中亦可發(fā)揮重要的作用。汝琦等[7]的研究指出，易損斑塊組低密度脂蛋白及標(biāo)準(zhǔn)化管壁指數(shù)較穩(wěn)定斑塊組高，灰階中位數(shù)較穩(wěn)定斑塊組低，表明三維超聲血管斑塊定量分析技術(shù)對(duì)易損斑塊具有重要的診斷價(jià)值。由此可見，與二維灰階超聲相比，三維超聲在頸動(dòng)脈易損斑塊中的診斷效能更好，且臨床在實(shí)施三維超聲檢查時(shí)可輔助血管斑塊定量分析技術(shù)。但需要注意的是，三維超聲無法檢出斑塊新生血管，且鈣化斑塊后方聲影可能會(huì)對(duì)圖像分析結(jié)果產(chǎn)生影響。

2.3CEUS

近年來，CEUS技術(shù)逐漸被應(yīng)用于頸動(dòng)脈易損斑塊的臨床診斷中，且在反映頸動(dòng)脈易損斑塊內(nèi)新生血管方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)虹等[8]的研究表明，利用CEUS檢查中造影劑增強(qiáng)率、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、增強(qiáng)密度等參數(shù)診斷頸動(dòng)脈易損斑塊的特異度較高。Lezzi等[9]對(duì)50例擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者實(shí)施CEUS檢查，并與術(shù)后頸動(dòng)脈易損斑塊病理結(jié)果對(duì)照，發(fā)現(xiàn)CEUS診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均較高，表明CEUS的診斷價(jià)值高。于晶等[10]的研究指出，CEUS對(duì)易損斑塊的檢出率高于常規(guī)超聲，且卒中組造影增強(qiáng)斑塊數(shù)目多于健康對(duì)照組，增強(qiáng)斑塊評(píng)分高于健康對(duì)照組，表明CEUS檢查可更好地顯示頸動(dòng)脈斑塊的影像特征。經(jīng)分析，其原因?yàn)?，與常規(guī)超聲檢查相比，CEUS檢查利用超聲造影劑微氣泡在血液中產(chǎn)生的極強(qiáng)背向散射信號(hào)可明顯提高超聲診斷分辨力，更清晰地反映粥樣斑塊所處位置與性質(zhì)，敏感地呈現(xiàn)斑塊動(dòng)態(tài)增強(qiáng)形式，并可反映斑塊內(nèi)新生血管特征，評(píng)估斑塊的易損性效果更好。目前，低機(jī)械指數(shù)CEUS技術(shù)是未來的發(fā)展方向，臨床仍需納入更多的患者，深入研究新型造影劑及低機(jī)械指數(shù)在CEUS技術(shù)診斷頸動(dòng)脈易損斑塊中的價(jià)值。

2.4超聲彈性成像

超聲彈性成像技術(shù)可獲取不同回聲頸動(dòng)脈斑塊的彈性特征，以此對(duì)斑塊的易損性進(jìn)行評(píng)估。目前，臨床上常用的超聲彈性成像技術(shù)主要是聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)和剪切波彈性成像(shear wave lastrography，SWE)。姚俊東等[11]的研究指出，ARFI技術(shù)對(duì)于粥樣斑塊的易損性有很高的評(píng)估價(jià)值，可作為可靠的量化評(píng)估手段。丁瑞花等[12]的研究指出，不同類型斑塊的彈性圖像特征與楊氏橫量值不同，SWE技術(shù)可有效評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊硬度。王艷紅等[13]的研究指出，不均質(zhì)斑塊組整體斑塊的最小、最大及平均楊氏模量值均較均質(zhì)斑塊組低，表明SWE技術(shù)可觀察到斑塊脂質(zhì)核心的彈性特征，利于識(shí)別頸動(dòng)脈易損斑塊。經(jīng)分析，其原因?yàn)?，SWE對(duì)不同組織施加一個(gè)內(nèi)部或外部的激勵(lì)后，不同組織會(huì)產(chǎn)生不同的位移、應(yīng)變，使生成的不同信息編碼成像，并測(cè)定相應(yīng)參數(shù)，可定性、定量地對(duì)組織的彈性信息進(jìn)行分析；而組織分子細(xì)胞種類及構(gòu)成等均與彈性密切相關(guān)，病理或生理改變會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞成分、構(gòu)成等微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，組織的彈性也會(huì)隨之改變；具有破裂傾向的易損斑塊以低均質(zhì)性回聲為主，而無癥狀性斑塊以高且不均質(zhì)回聲為主，因此易損斑塊的平均、最小及最大楊氏模量值均明顯升高。由此可見，SWE技術(shù)可通過測(cè)量楊氏模量值進(jìn)行易損斑塊的量化分析。

2.5SMI

SMI可顯示頸動(dòng)脈易損斑塊內(nèi)微細(xì)血流分布及微循環(huán)情況，利用SMI檢查有助于評(píng)估斑塊的易損性。謝霞等[14]的研究指出，與常規(guī)超聲相比，SMI檢查可清晰地顯示斑塊輪廓及形態(tài)、新生血管情況，有效診斷頸動(dòng)脈易損斑塊。顧婷等[15]的研究指出，SMI評(píng)估斑塊易損性的準(zhǔn)確度為95.58%，靈敏度為87.50%，特異度為97.75%；SMI評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管情況的準(zhǔn)確度為98.23%，靈敏度為95.83%，特異度為98.88%。由此可見，SMI可清晰地反映斑塊內(nèi)新生血管情況，有效評(píng)估斑塊的易損性。經(jīng)分析，其原因?yàn)?，SMI可應(yīng)用自適性信號(hào)計(jì)算方法消除組織運(yùn)動(dòng)的干擾，且不會(huì)對(duì)超聲探查角度產(chǎn)生依賴，可較為敏感地計(jì)算斑塊內(nèi)新生血管的微小或低速血流影像，有效提升診斷斑塊易損性的準(zhǔn)確性。目前，SMI應(yīng)用普及性不高，臨床研究樣本量較小，未來需納入更多的樣本量證實(shí)其診斷頸動(dòng)脈易損斑塊的價(jià)值。

3 小結(jié)

對(duì)于頸動(dòng)脈易損斑塊的診斷，各種超聲技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)，如二維灰階超聲可有效呈現(xiàn)斑塊二維平面信息，三維超聲可呈現(xiàn)斑塊立體形態(tài)，CEUS及SMI在檢出斑塊內(nèi)新生血管方面具有優(yōu)勢(shì)，超聲彈性成像技術(shù)可獲取斑塊彈性信息，但上述超聲技術(shù)亦有其局限性。因此，臨床可聯(lián)合應(yīng)用多種超聲技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊進(jìn)行診斷，有利于提升診斷準(zhǔn)確性，為后續(xù)干預(yù)及治療提供重要的參考。