段然

天津市河西區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科 (天津 300202)

既往宮腔鏡診刮術(shù)后子宮內(nèi)膜病理活檢是診斷子宮腺肌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該診斷方式為非直視下的盲目操作，創(chuàng)傷性較大，且存在刮宮不徹底及漏刮的缺點(diǎn)，在診斷子宮腺肌病方面存在一定的局限性[1]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，彩色多普勒超聲作為一種非侵入性診斷方式，逐漸成為子宮腺肌病患者臨床診斷的首選方式[2]。基于此，本研究從二維超聲檢查、三維超聲檢查、超聲造影檢查、超聲彈性成像檢查4方面對子宮腺肌病的超聲診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為同行業(yè)學(xué)者提供借鑒。

1 二維超聲檢查

子宮腺肌病的致病機(jī)制尚無明確定論，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其主要與內(nèi)膜基底層內(nèi)陷、雌激素代謝紊亂、免疫功能異常等因素有關(guān)[3]。在各種風(fēng)險(xiǎn)因素的影響下，患者子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入肌層生長，同時(shí)還伴隨四周肌層細(xì)胞的增生和肥大，進(jìn)而形成彌漫性或局限性病變。隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，利用二維超聲可準(zhǔn)確觀察子宮腺肌病患者子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)在肌層中的侵入性生長情況，進(jìn)而有效判斷子宮腺肌病的發(fā)生及發(fā)展情況。二維超聲主要包括經(jīng)腹部超聲(transabdominal ultrasound，TAUS)及經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVUS)兩種方式。其中，TAUS診斷的探頭頻率較低，不僅能夠較為廣泛地探查子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)的生長情況，而且能夠靈活變換探頭角度，較為細(xì)致地觀察子宮形態(tài)、子宮肌壁、包膜情況、回聲情況，還可獲取準(zhǔn)確的血流信號(hào)，從而得到完整且清晰的影像學(xué)圖像。但需注意的是，TAUS診斷的分辨力較低，難以分辨微小病灶，且易受腹壁厚度、瘢痕、腸氣與膀胱充盈程度的干擾，以上因素均會(huì)影響鑒別診斷的準(zhǔn)確度，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用具有一定的局限性[4]。相關(guān)研究指出，與TAUS診斷比較，TVUS能有效提升子宮腺肌病的診斷準(zhǔn)確度，降低誤診率及漏診率，診斷價(jià)值更高[5]。分析其原因?yàn)椋琓VUS探頭可更近距離地接觸子宮，清晰顯示子宮形態(tài)、包膜規(guī)整情況、肌壁彌漫性或局限性增厚情況、與周圍正常組織界限、回聲情況及血流信號(hào)，且分辨力較高，對子宮腺肌病圖像的顯示清晰度明顯優(yōu)于TAUS。但因TVUS探頭頻率較高，穿透能力較強(qiáng)，無法清晰顯示遠(yuǎn)區(qū)組織特點(diǎn)，對于子宮腺肌病位置較深的患者需經(jīng)連續(xù)性多方位掃描方能確診，故臨床建議實(shí)施TVUS聯(lián)合TAUS診斷。相關(guān)研究指出，TVUS聯(lián)合TAUS檢查能明顯提升診斷子宮腺肌病的準(zhǔn)確度，能夠?yàn)樽訉m腺肌病的診斷及后期治療方案的制定提供影像學(xué)依據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[6]。子宮腺肌病屬于類型特殊的子宮內(nèi)膜異位癥，以子宮內(nèi)膜異位、脫落為主要病理表現(xiàn)，且異位的內(nèi)膜只對部分肌壁產(chǎn)生侵襲作用，其中50%的患者會(huì)合并子宮肌瘤，與四周正常組織間的邊界不明顯，故鑒別診斷子宮肌瘤與子宮腺肌病是臨床的重點(diǎn)與難點(diǎn)。常規(guī)二維超聲在鑒別診斷子宮肌瘤及子宮腺肌病時(shí)，超聲圖像會(huì)存在一定的重疊，漏診及誤診風(fēng)險(xiǎn)較高，因此仍需尋求更高效的超聲診斷方案。

2 三維超聲檢查

子宮體解剖結(jié)構(gòu)從內(nèi)至外依次是子宮內(nèi)膜層、子宮肌層和漿膜層。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)在子宮內(nèi)膜層和子宮肌層間還存在著低信號(hào)密度區(qū)域，即子宮內(nèi)膜-肌層交界處[7]。近年來，在二維超聲的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的三維超聲逐漸被應(yīng)用于子宮腺肌病患者的臨床診斷中。三維超聲在子宮肌瘤及子宮腺肌病患者中均具有較高的臨床診斷準(zhǔn)確度及鑒別診斷價(jià)值[8]。分析原因?yàn)?，三維彩色多普勒超聲可同時(shí)掃描冠狀面、水平面及矢狀面的圖像，可形成立體感的聲像圖；三維超聲掃描不僅可呈現(xiàn)出病灶內(nèi)部和四周血管分布特征，還可展現(xiàn)出重疊的血管，有效評估四周組織和血管之間的相關(guān)性，直觀顯示病灶和周圍組織之間的關(guān)系[9]。三維超聲掃查顯示，子宮腺肌病的超聲圖像表現(xiàn)為無清晰的界限、也無球狀感，病灶表現(xiàn)出扇形放射狀，彩色三維血流圖及多普勒能量圖上的病灶無球狀血管網(wǎng)絡(luò)分布，僅分布為星點(diǎn)狀血流[10]。因而，二維超聲掃描聯(lián)合三維超聲掃描，不失為鑒別診斷子宮腺肌病與子宮肌瘤的高效掃描方案。

3 超聲造影檢查

近年來，隨著超聲造影劑的不斷更新，超聲造影成像技術(shù)亦不斷進(jìn)步，這使得從微循環(huán)灌注的角度鑒別診斷子宮內(nèi)膜病成為可能。超聲造影技術(shù)是將靜脈注射造影劑推注到人體組織中，以明顯強(qiáng)化局部血流散射信號(hào)強(qiáng)度，從而幫助操作者清晰地獲取組織血流灌注信息。相關(guān)研究表明，超聲造影劑不僅可準(zhǔn)確呈現(xiàn)出常規(guī)超聲不能呈現(xiàn)出的微小血管，還可動(dòng)態(tài)觀察病灶處血流灌注全過程，以便準(zhǔn)確區(qū)分子宮肌瘤和子宮腺肌病不同的血流灌注情況，從而增加診斷子宮腺肌病的準(zhǔn)確度[11]。一般而言，在注入造影劑后，子宮腺肌病以子宮肌層同步充填和減退，無環(huán)狀增強(qiáng)的影像表現(xiàn)，與子宮肌瘤比較，子宮腺肌病的充盈程度更低，且不均勻，有蟲蝕樣充盈缺損區(qū)，且始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間更短，峰值強(qiáng)度更弱。臨床可依據(jù)不同的影像學(xué)表現(xiàn)及參數(shù)鑒別診斷子宮肌瘤與子宮腺肌病。利用超聲造影能夠有效診斷不同病理分型的子宮腺肌病。不同病理分型的子宮腺肌病患者超聲造影圖像各不相同，彌散性子宮腺肌病超聲造影表現(xiàn)為子宮肌層病變范圍廣，邊界不清晰，內(nèi)部夾雜有篩孔樣大小的無回聲區(qū)，且主要分布在子宮后壁；而局灶性子宮腺肌病患者病變往往局限于部分子宮內(nèi)壁內(nèi)，邊界更為模糊，臨床需與子宮肌瘤相鑒別[12]。新型造影劑的出現(xiàn)及低機(jī)械指數(shù)超聲造影技術(shù)能夠更好地對病灶和四周肌壁血流灌注情況進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，從而可更為準(zhǔn)確地通過超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線中的相關(guān)參數(shù)來鑒別診斷子宮腺肌病[13]。

4 超聲彈性成像檢查

超聲彈性成像填補(bǔ)了常規(guī)超聲檢查不能評估軟組織硬度的空白，在診斷乳腺、肝臟、甲狀腺、前列腺等臟器疾病良、惡性方面已表現(xiàn)出了較高的診斷價(jià)值，適用于子宮腺肌病、子宮肌瘤等婦科疾病的臨床鑒別診斷。超聲彈性成像的診斷原理是不同組織受壓前后會(huì)出現(xiàn)不同的回聲信號(hào)變化，繼而會(huì)產(chǎn)生不同的彩色圖像，然后根據(jù)彩色圖像對組織進(jìn)行彈性編碼，以不同顏色來描述組織軟硬程度。一般而言，軟組織受壓后較易出現(xiàn)變形，子宮腺肌病病變和正常的機(jī)體組織間的軟硬程度無明顯差異；但子宮肌瘤病變內(nèi)部多為硬組織，受壓后變形不明顯，和四周正常組織間存在較大的軟硬程度差異，且該種差異并非絕對硬度差異，而是子宮肌瘤病變和四周組織間的相對硬度差異[14]。超聲彈性成像可通過彩色圖像的顏色改變來反映相對硬度差異，有助于明確診斷疾病。超聲彈性成像能有效擴(kuò)寬圖像范圍，更準(zhǔn)確地定位病變位置，高效地彌補(bǔ)彩色多普勒超聲圖像重疊的不足，從而提升對子宮腺肌病的診斷準(zhǔn)確度[15]。

5 小結(jié)

彩色多普勒超聲具有價(jià)格較低、臨床操作方便、可重復(fù)操作、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷子宮腺肌病的可靠方法。臨床在診斷子宮腺肌病時(shí)可實(shí)施二維超聲、三維超聲、超聲造影與超聲彈性成像等，其中，二維超聲中的TAUS適用于診斷病灶范圍大的患者，但臨床漏診率及誤診率較高，TVUS的分辨力、靈敏度及特異度均高于TAUS，在子宮顯著增大或較大病灶的患者中實(shí)施TVUS聯(lián)合TAUS診斷方案，能顯著提升診斷的準(zhǔn)確度。超聲造影用于子宮腺肌病與子宮肌瘤的鑒別診斷中可取得更高的準(zhǔn)確度，但因其需注入造影劑，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。超聲彈性成像可有效評估軟組織的軟硬度，但在婦科領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用剛起步，仍需不斷研究。上述超聲技術(shù)在診斷子宮腺肌病時(shí)各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇科學(xué)、合理的單一或聯(lián)合診斷方案，且仍需繼續(xù)尋求無創(chuàng)低廉、操作簡便、特異度及靈敏度高的診斷技術(shù)。