郭彩艷

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 (天津 301800 )

近年來，骨折患者的數(shù)量日益增多，這與社會(huì)機(jī)械工業(yè)發(fā)展和交通工具提速等因素有很大關(guān)聯(lián)。骨折患者最常見的臨床癥狀為疼痛，對骨折患者局部和整體功能均有較大影響，患者身體疼痛的同時(shí)，心理也會(huì)受到創(chuàng)傷，對其預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命安全。沈婷[1]指出骨折患者的疼痛感主要來自3個(gè)方面，即骨折本身、手術(shù)及并發(fā)癥，3個(gè)方面對患者產(chǎn)生的疼痛程度有所不同，但均可導(dǎo)致患者臨床癥狀加重，出現(xiàn)劇烈的疼痛感。因此，針對患者骨折后疼痛，進(jìn)行科學(xué)有效的臨床治療與護(hù)理尤為關(guān)鍵。

1 骨折患者疼痛的機(jī)制與特點(diǎn)

骨折患者疼痛是由骨折所導(dǎo)致的一種刺激性反應(yīng)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，這種疼痛感與內(nèi)源性物質(zhì)的生化機(jī)制存在密切關(guān)聯(lián)，是由多種神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)共同導(dǎo)致的反應(yīng)[2]。骨折患者疼痛多發(fā)生在手術(shù)治療后的1～3 d，且對患者的損傷較大，其中以對神經(jīng)末梢的損傷最為明顯，包括產(chǎn)生如乳酸、羥色胺、組胺和血漿激肽等致痛物質(zhì)，同時(shí)患者組織損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性會(huì)明顯增強(qiáng)，此時(shí)疼痛刺激便可通過患者脊髓中的神經(jīng)介質(zhì)、交感神經(jīng)等引起血管和肌肉收縮，延緩骨折傷口的恢復(fù)。另外，臨床研究還發(fā)現(xiàn)，骨折患者在接受手術(shù)治療后，周圍神經(jīng)會(huì)遭到損傷，自發(fā)神經(jīng)興奮性會(huì)大大提升，從而促使中樞敏感度上升[3]。因此，臨床對骨折患者疼痛研究主要集中于術(shù)后疼痛方面。

一般來說，骨折患者術(shù)后的疼痛感往往會(huì)持續(xù)4 d至2周，更為嚴(yán)重的是在此階段中所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)會(huì)極大地增加患者的疼痛感，并且并發(fā)癥對患者精神和身體也會(huì)產(chǎn)生很大程度的疼痛。同時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及代謝功能等系統(tǒng)功能阻礙，伴隨的臨床癥狀有心率加快、惡心嘔吐、血壓升高及出汗等，這讓骨折患者術(shù)后疼痛護(hù)理成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。

2 骨折患者疼痛的評估方法

隨著對骨折后疼痛研究力度的增強(qiáng)，近年來臨床在骨折患者疼痛評估方面取得了較多的研究成果，很大程度上提升了臨床對骨折后疼痛的預(yù)防與護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)階段骨折患者疼痛評估最為常用的是視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)、語言評價(jià)量表(verbal description scale,VDS)評分法、面部表情評分法(faces pain scale,FPS)、 麥-吉疼痛問卷(McGill pain questionaire,MPQ)評分法。

2.1 VAS

VAS在臨床評估中較為常用，且操作方式較為簡單，具體的操作方法如下：醫(yī)護(hù)人員拿出一把帶有刻度的10 cm尺子，尺子最左邊的零刻度表示患者沒有任何身體疼痛，最右邊的10 cm刻度表示患者存在無法忍受的疼痛，中間每一個(gè)刻度均表示不同程度的疼痛，實(shí)際測試時(shí)讓患者按照疼痛感覺標(biāo)記位置，隨后醫(yī)護(hù)人員按照患者標(biāo)記位置進(jìn)行評價(jià)，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。

2.2 VDS評分法

臨床將VDS分為4個(gè)等級(jí)，即0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。其中，0級(jí)表示患者沒有出現(xiàn)疼痛感；Ⅰ級(jí)表示患者存在輕微疼痛，在患者忍受范圍內(nèi)，且不會(huì)對患者的正常生活產(chǎn)生影響；Ⅱ級(jí)表示患者存在中度疼痛，對患者影響較大，極易導(dǎo)致患者失眠；Ⅲ級(jí)表示患者存在重度疼痛，無法忍受，且會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀及被動(dòng)體位的情況，無法正常入睡。這種評估方式簡單易行，可以隨時(shí)與患者交流，但不可用于有語言障礙的患者中。

2.3 FPS

FPS評分法依據(jù)骨折患者快樂、驚奇、厭惡、憤怒、恐懼及悲傷6個(gè)面部表情對患者骨折疼痛程度進(jìn)行評分。這種評估方式也較為簡單，經(jīng)常用于嬰幼兒中。

2.4 MPQ評分法

MPQ評分法將骨折患者疼痛分為5級(jí)。其中，0級(jí)表示沒有疼痛；1級(jí)表示有疼痛但不明顯；2級(jí)表示存在輕微疼痛，感覺不舒適；3級(jí)表示疼痛較為明顯；4級(jí)表示疼痛劇烈，難以忍受；5級(jí)表示有劇烈疼痛，心理與生理均無法抵御。這種評估方式的優(yōu)勢在于可以有效評估患者疼痛的情感與感受，同時(shí)可以評估患者疼痛部位及強(qiáng)度，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

3 骨折患者疼痛的護(hù)理措施

3.1 藥物護(hù)理

骨折患者疼痛最有效的控制手段是使用鎮(zhèn)痛藥物，世界衛(wèi)生組織推薦的癌癥患者階梯止痛方案在骨折患者疼痛護(hù)理中同樣適用，可以有效緩解患者疼痛。輕度疼痛患者可使用阿片止痛藥物，如臨床常用的消炎痛控釋片 又叫噪美辛；中度疼痛患者可使用弱阿片止痛藥物，如曲馬多緩釋片；劇烈疼痛患者可使用強(qiáng)阿片止痛藥物，如嗎啡、哌替啶等;另外，治療時(shí)，對于有輕微煩躁情緒的患者也可以使用鎮(zhèn)靜藥物，以此保證患者睡眠充足。

在給藥途徑上，以口服、肌內(nèi)注射和靜脈注射3種方式為主。口服方式起效慢，實(shí)際鎮(zhèn)痛效果不顯著，目前臨床較為常用的給藥方式以靜脈注射為主。此外，臨床上還有一種阿片類止痛藥透皮貼劑——芬太尼透皮貼劑，這一療法可以通過皮膚吸收起到效果，且鎮(zhèn)痛持久，可以達(dá)到72 h，目前在臨床中廣泛應(yīng)用[4]。

給藥劑量也需特別注意，鑒于每一位骨折患者疼痛特征及程度均有所不同，因而臨床藥物護(hù)理時(shí)要做到有針對性。第1次給藥時(shí)，要注意觀察患者的鎮(zhèn)痛反應(yīng)及身體各方面的動(dòng)態(tài)變化，保證給藥劑量的準(zhǔn)確性；另外，在給藥時(shí)機(jī)控制上，目前臨床主張預(yù)防性用藥，對于一些疼痛明顯、原因已經(jīng)明確的患者要及時(shí)給藥，做到預(yù)防性用藥，不可等到患者疼痛難耐時(shí)再給藥。長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這種給藥方式可以明顯減輕患者的痛苦，同時(shí)可以將臨床護(hù)理工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)[5-6]。

3.2 心理護(hù)理

骨折患者因?yàn)樯眢w受到創(chuàng)傷，往往會(huì)因?yàn)閾?dān)心骨折是否可以有效痊愈而產(chǎn)生各種不良的心理情緒，如緊張、焦慮、抑郁等，這些不良的心理情緒往往會(huì)對患者產(chǎn)生較大的影響，部分患者會(huì)拒絕接受來自醫(yī)護(hù)人員的治療與幫助，治療依從性和配合度下降，最終不利于骨折傷口恢復(fù)。因此，對患者進(jìn)行積極有效的心理護(hù)理尤為關(guān)鍵。在開展心理護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，了解患者骨折的發(fā)生原因，給予患者足夠的鼓勵(lì)和支持，并獲得患者及家屬的信任，成為患者的傾訴對象，幫助患者樹立治愈信心，進(jìn)而提升其臨床護(hù)理的依從性與配合度。沈紅才[7]在研究中給予對照組常規(guī)護(hù)理，給予觀察組心理護(hù)理，包括術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)后心理護(hù)理及出院前心理護(hù)理，研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后的抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評分別為(42.54±3.21)分、(41.48±8.50)分，均低于對照組的(58.24±2.44)分、(60.68±8.56)分。殷媛媛[8]在研究中給予對照組常規(guī)護(hù)理，給予干預(yù)組疼痛護(hù)理干預(yù)和心理干預(yù)，護(hù)理后干預(yù)組的護(hù)理滿意度為90.0%，明顯高于對照組的63.3%。以上研究表明給予骨折疼痛患者心理護(hù)理干預(yù)不僅可以有效緩解患者的不良心理情緒，而且可以有效提升患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度，以及對臨床護(hù)理干預(yù)的滿意度。

3.3 物理鎮(zhèn)痛護(hù)理

如果選用物理鎮(zhèn)痛方式對骨折患者進(jìn)行護(hù)理，需要注意務(wù)必確保所選用的護(hù)理方式不會(huì)對患者肢體血流的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。常見的鎮(zhèn)痛方式有冷敷、熱敷及按摩。冷敷促使患者毛細(xì)血管收縮，減少局部水腫發(fā)生[9]。熱敷可以減少局部肌肉痙攣，在改善血液循環(huán)中發(fā)揮重要作用?；颊哂捎诨顒?dòng)受到限制，長時(shí)間保持同一體位必然會(huì)導(dǎo)致身體肌肉韌帶緊張、血液循環(huán)不暢，因而護(hù)理人員可以采用按摩方式加以護(hù)理。作為一種中醫(yī)療法，按摩可以放松患者的全身肌肉、改善血液循環(huán)，并解除神經(jīng)末梢壓力，起到緩解疼痛的目的[10]。

3.4 健康教育

骨折患者治療護(hù)理過程中因缺少對疾病的認(rèn)知，常常會(huì)擔(dān)心自己的病情是否可以在短時(shí)間內(nèi)痊愈、是否可以順利出院，極易產(chǎn)生不良的心理情緒，對治療護(hù)理質(zhì)量有很大影響[11]。因此，為提升患者對骨折相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，護(hù)理人員要及時(shí)向患者進(jìn)行健康宣教，向患者講解骨折手術(shù)治療、術(shù)后疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)，使患者可以對自身病情和治療手段有清晰的認(rèn)識(shí)，從而積極配合醫(yī)護(hù)人員的臨床治療與護(hù)理。邱婧怡[12]在研究中給予脛骨骨折術(shù)后疼痛患者健康教育和多模式鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)，65例患者中有43例疼痛消失，11例疼痛完全緩解，7例疼痛有所緩解，4例患者疼痛沒有得到改善，整體疼痛緩解有效率達(dá)93.85%。另外，張健[13]在護(hù)理過程中給予觀察組綜合護(hù)理，對照組給予常規(guī)骨折護(hù)理，護(hù)理后發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后疼痛情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組護(hù)理滿意度達(dá)100%，高于對照組的73.81%。以上研究表明健康教育可以在很大程度上提升患者對疾病的認(rèn)知程度，進(jìn)而接受臨床護(hù)理，實(shí)現(xiàn)緩解疼痛的目的。

4 不足與展望

4.1 不足

從現(xiàn)階段對骨折患者疼痛的臨床護(hù)理情況來看，醫(yī)護(hù)人員對疼痛知識(shí)和臨床護(hù)理知識(shí)的掌握能力還有很大程度的提升空間。一直以來，臨床和社會(huì)大眾對疼痛均存在認(rèn)知上的誤差，認(rèn)為疼痛是一個(gè)自然的疾病過程，患者對疼痛應(yīng)該極力忍受，這種傳統(tǒng)的認(rèn)知一定程度上對骨折患者疼痛護(hù)理的有效開展產(chǎn)生了影響[14]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)大眾對疼痛有了更加全面的認(rèn)識(shí)，臨床可以積極地采取護(hù)理干預(yù)措施加以護(hù)理，但醫(yī)護(hù)人員在疼痛護(hù)理方面的專業(yè)性實(shí)際護(hù)理的科學(xué)性與針對性依然有待提升。

4.2 展望

護(hù)理人員在骨折患者疼痛及臨床各類疼痛護(hù)理中的主體地位越來越凸顯，其中患者疼痛評價(jià)、止痛措施、疼痛心理護(hù)理和健康宣教均是由護(hù)理人員直接完成[15]。因此，從醫(yī)院角度來看，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對護(hù)理人員的技能培訓(xùn)，增強(qiáng)其日常護(hù)理工作中的專業(yè)性和思想認(rèn)識(shí)。從護(hù)理人員自身來說，要積極進(jìn)行自我學(xué)習(xí)和提升，掌握更多的疼痛護(hù)理知識(shí)，以滿足臨床護(hù)理需求，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。