任妹，俞丹菁，陳華良，劉劍榮，郭昆，陳波，廖永強(qiáng)

（1．萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

危重癥患者病情發(fā)展急驟兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多且病死率高。在入院初期，通過適當(dāng)方法對(duì)患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行分級(jí)評(píng)估極為重要，對(duì)臨床治療方式的選擇有決定性作用。目前，臨床對(duì)危重癥患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估普遍采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiological and chronic health evaluation,APACHE），此評(píng)分系統(tǒng)使用最為廣泛。但越來越多的研究也表明，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及知識(shí)的更新，APACHE評(píng)分系統(tǒng)局限性也越來越明顯。如何持續(xù)提高APACHE評(píng)分的全面性和準(zhǔn)確性，針對(duì)危重癥患者的預(yù)后判斷，有哪些能作為新的預(yù)后指標(biāo),一直是一線臨床研究工作的重點(diǎn)和熱點(diǎn)內(nèi)容[1-2]。本研究旨在研究我院ICU患者入院早期血清蛋白下降率，結(jié)合疾病結(jié)局，分析早期血清蛋白下降率與危重癥患者預(yù)后的相關(guān)性，探索其死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性，為危重癥患者預(yù)后評(píng)估體系的完善提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2016年1月至2020年6月住院的185例危重癥醫(yī)學(xué)科患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18歲；⑵采用內(nèi)科綜合治療，措施主要為嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、抑酸、抑酶、抗感染、禁食、補(bǔ)液、營養(yǎng)及對(duì)癥支持治療；⑶血清總蛋白、白蛋白、球蛋白檢測(cè)≥2次；⑷住院時(shí)間≥3d。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴入住ICU不足3 d的患者，如在3 d內(nèi)死亡的患者；⑵記錄不全的患者。185例患者中男128例，女57例，年齡22～92歲，平均（65.7±14.8）歲；原發(fā)病：腦梗死41例、慢性阻塞性肺病伴有急性加重23例、肺炎24例、農(nóng)藥中毒10例、主動(dòng)脈夾層7例、急性心肌梗死6例、急性胰腺炎5例、急性左心衰5例、創(chuàng)傷性腦病5例、惡性腫瘤4例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4例、消化道出血4例、腦出血3例、多部位損傷3例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例、其他38例。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬知情同意。

1.2 總蛋白、白蛋白、球蛋白的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)住院初連續(xù)3 d血清總蛋白、白蛋白、球蛋白。采用雙縮脲法檢測(cè)總蛋白、溴甲酚綠法檢測(cè)白蛋白、計(jì)算法計(jì)算球蛋白。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，分別計(jì)算血清總蛋白下降率、血清白蛋白下降率、血清球蛋白下降率。計(jì)算公式為：總蛋白的下降率=入ICU首次檢測(cè)總蛋白值-治療3 d內(nèi)最低總蛋白值/入ICU首次檢測(cè)總蛋白值*100%，白蛋白的下降率=入ICU首次檢測(cè)白蛋白值-治療3 d內(nèi)最低白蛋白值/入ICU首次檢測(cè)白蛋白值*100%,球蛋白的下降率=入ICU首次檢測(cè)球蛋白值-治療3 d內(nèi)最低球蛋白值/入ICU首次檢測(cè)球蛋白值*100%，剔除血清總蛋白有增高的病例，這部分患者或因輸注血漿或蛋白制品或血液濃縮，不能真實(shí)有效反應(yīng)患者的血清蛋白情況。

1.3 觀察指標(biāo) 患者疾病史、年齡、住院天數(shù)、患者入院24 h內(nèi)的APACHE評(píng)分、病人營養(yǎng)支持情況、患者出院時(shí)的轉(zhuǎn)歸，根據(jù)預(yù)后結(jié)果分為死亡組和存活組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Wileoxon檢驗(yàn))；Levene檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),對(duì)不屬于正態(tài)分布，且方差不齊數(shù)據(jù)，使用非參數(shù)檢驗(yàn)Mannwhitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較；二分類Logistic回歸評(píng)估對(duì)預(yù)后的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)比較。

2 結(jié)果

2.1 存活和死亡兩組危重患者一般臨床資料與入院首次檢測(cè)血清蛋白比較 185例患者中，146例存活（存活組）、39例死亡（死亡組），總病死率為21.08%，死亡組APACHE評(píng)分明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，死亡組住院時(shí)間明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；兩組年齡、性別、入院首次檢測(cè)血清總蛋白、白蛋白、球蛋白差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 存活和死亡兩組危重患者一般臨床資料與入院首次血清蛋白比較

2.2 存活和死亡兩組危重患血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白下降率比較 存活和死亡兩組危重患血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白下降率為非正態(tài)分布，且方差不齊，使用非參數(shù)檢驗(yàn)Mannwhitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較，死亡組球蛋白下降率、總蛋白下降率明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；死亡組血清白蛋白下降率低于存活組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清白蛋白、血清球蛋白、血清總蛋白下降率比較

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果 構(gòu)建二元Logistics回歸模型，進(jìn)行單因素、多因素分析。觀察年齡、住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE評(píng)分、性別與因變量預(yù)后之間的關(guān)系，結(jié)果表明：住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE評(píng)分等指標(biāo)均是ICU患者死亡的危險(xiǎn)因素,見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3.4 AUC比較 采用二分類Logistic回歸評(píng)估APACHE評(píng)分對(duì)預(yù)后的影響，模型的AUC為0.61，而評(píng)估APACHE評(píng)分、住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率對(duì)預(yù)后的影響，模型的AUC為0.72，優(yōu)于單獨(dú)采用APACHE評(píng)分進(jìn)行預(yù)后的判斷，見圖1、圖2。

圖1 APACHE評(píng)分對(duì)預(yù)后的影響

圖2 APACHE評(píng)分、住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率對(duì)預(yù)后的影響

3 討論

危重癥患者因功能紊亂、病情發(fā)展迅速、兇險(xiǎn)多變、并發(fā)癥多、病死率較高，稍微不加注意或?qū)⒃斐刹豢深A(yù)估的后果，因此臨床醫(yī)師必須能夠在短期內(nèi)作出相對(duì)正確的判斷，并確定治療措施和治療方案。有研究顯示收住ICU的264 401例患者中，14%的患者在住院期間死亡，其中74%為最初即入住ICU[3]。對(duì)急性危重癥患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估使用較多的是APACHE評(píng)分系統(tǒng)。

綜合分析國內(nèi)外目前關(guān)于優(yōu)化APACHE評(píng)分系統(tǒng)的文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，研究主要集中在以下4個(gè)方面：⑴評(píng)分系統(tǒng)的換代，如APACHE I、APACHE II、APACHE III、APACHE IV等[4]；⑵與其他評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合使用，如與MODS、SOFA聯(lián)合[5]；⑶與相關(guān)生化檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)合，綜合判斷病情，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等[6-7]；⑷動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)分，對(duì)入住ICU患者連續(xù)3 d進(jìn)行APACHE評(píng)分[8]，研究顯示動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估對(duì)正確判斷預(yù)后有重要意義。APACHE評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)收集繁瑣，計(jì)算復(fù)雜，臨床適用范圍有限，對(duì)特殊人群預(yù)測(cè)缺乏特異性。因此，以APACHE評(píng)分為參照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步研究一些敏感、易獲得、有預(yù)警意義的指標(biāo)一直是臨床探索和研究的方向。

有研究提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸水平、早期血糖波動(dòng)等與危重患者預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[9-10]。血清蛋白是血液的重要組成成分，即可評(píng)估機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)又能參加免疫防御，有著重要的生理作用，理論上可對(duì)危重癥患者的預(yù)后進(jìn)行判斷。血清蛋白由白蛋白和球蛋白組成，正常值為60～80 g/L。血清白蛋白是總蛋白的主要組分，占血漿總蛋白的2/3，由肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，每日約合成9～13 g，受機(jī)體營養(yǎng)、疾病、膠體滲透壓及神經(jīng)激素等的調(diào)控，具有多個(gè)重要的功能，包括滲透壓調(diào)節(jié)、抗氧化劑和抗炎、提供能量等作用[11]。血清球蛋白由單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生，它能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力以防止機(jī)體受到感染，是機(jī)體清除病原菌等微生物的主要物質(zhì)[12]，本研究發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后危重患者血清總蛋白、白蛋白、球蛋白入院初始并沒表現(xiàn)出明顯差異，但死亡組隨后在較短時(shí)間內(nèi)（1～3 d）上述血清蛋白指標(biāo)呈顯著性、進(jìn)行性下降，血清球蛋白和血清總蛋白下降率要明顯高于存活組，通過logistics回歸模型,進(jìn)行單因素、多因素分析，住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE評(píng)分等指標(biāo)均是ICU患者死亡的危險(xiǎn)因素，且聯(lián)合總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率對(duì)預(yù)后的影響，模型的AUC為0.72，優(yōu)于單獨(dú)采用APACHE評(píng)分進(jìn)行預(yù)后的判斷（AUC:0.606）。鑒于此，臨床研究工作中若要有效預(yù)判危重癥患者救治水平及其預(yù)后情況，僅通過測(cè)定其即時(shí)血清蛋白指數(shù)往往無法達(dá)到預(yù)測(cè)效果，而是要通過動(dòng)態(tài)了解機(jī)體血清蛋白指標(biāo)變化情況，從而提預(yù)測(cè)精準(zhǔn)性，再加以綜合處理，進(jìn)一步改善危重癥患者整體預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于危重患者而言，血清總蛋白、白蛋白、球蛋白出現(xiàn)明顯波動(dòng)，其預(yù)后水平就會(huì)收到影響。尤其是患者在ICU住院初期，如果血清蛋白的下降幅度大，下降率高，且經(jīng)過早期臨床治療沒有明顯的變化，提醒醫(yī)師盡早采取干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。因血清蛋白相對(duì)比較容易獲取，用于連續(xù)觀察較便捷，為臨床醫(yī)師判斷患者的病情變化、臨床預(yù)后及治療效果監(jiān)控提供有效、方便、快捷的判斷依據(jù)。