張瑜

1例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者放、化療后合并口腔真菌感染的護(hù)理病例體會(huì)

1.基木資料，

患者：張某某，68歲，女，因"頭暈、惡心一月余，發(fā)現(xiàn)肺、腦占位性病變1周于2020.8.19入住我院腫瘤內(nèi)科9.4轉(zhuǎn)入放療科。

2、現(xiàn)病史

患者家屬代訴于2020年7月2日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐， 3-5次/天，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自行口服藥物（具體藥物不詳）治療后自覺上述癥狀未見明顯緩解，于2020年7月16

1就診于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院門診行胃鏡檢查示：慢性非菱縮性胃炎，消化道超聲未見明顯異常給予抑酸、止吐（具體藥物不行等對(duì)癥治療后患者癥狀未見明顯改善。于2020年8月9日就診禮縣第一人民醫(yī)院，入院行頭顱及胸部CT示： 1.左肺上葉占位性病變，性質(zhì)特查：2顏內(nèi)多發(fā)高密度影，轉(zhuǎn)移病變可能; 3.左側(cè)額葉及額葉低密度能，性質(zhì)特查： 4.縱腸內(nèi)腫大淋巴店：5，左側(cè)側(cè)腦室旁及雙側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗賽：6腦萎編，積極給子脫水、降煩壓等對(duì)癥治療后自覺上述癥狀稍好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，就診我科門診，門診以“肺占位、腦占位生質(zhì)特查”收治，病程中，患者神志清，精神欠佳，飲食差，一便知常，間睡眠尚可，近1月體業(yè)減輕

5公斤。

入院查體：休溫： 36.5℃脈搏：72次/分呼吸： 19次/分血壓： 122/78malig：身高： 162ca體重： 49kg3，診療過(guò)程

（1） 明確診斷

胸腹部CT示： 1.左肺上葉尖后段腫物，多考慮肺癌并周圍阻塞性肺炎、肺氣腫：2縱隔51漢淋巴結(jié)增大并部分融合：3左肺下葉外底段結(jié)節(jié)，右肺上葉t化灶：4.心包少量積液：直腸壁左側(cè)及左側(cè)臀中肌異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移5.S7鈣化灶;肝臟多發(fā)斑片樣，過(guò)性強(qiáng)化灶，考慮漂注異常;膽囊壁強(qiáng)化結(jié)節(jié)影： 6.左背多發(fā)小囊腫盆腔混雜密度腫物，多考慮畸胎輸，患者入院行胸腹部CT，詳閱患者影像學(xué)資料，高度懷疑惡性可能，建議行CT引導(dǎo)下肺穿刺話檢術(shù)，明確病理，根據(jù)病理丹確定下一步治療方案

病理回報(bào)是：纖維組織內(nèi)見異型細(xì)胞呈巢、片狀排列，異型細(xì)胞體積增大，核大深染異型明顯，呈浸調(diào)性生長(zhǎng)。形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果支持鱗狀細(xì)胞癌（中分化） 。患者目前修正診斷為肺癌（左肺鱗癌CTN2MIc IVb期） 、淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、顱內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤、直腸壁繼發(fā)惡性腫瘤、左側(cè)馨中肌繼發(fā)惡性腫瘤、盆腔畸胎瘤可能。

（2） 放療8.27至出院24GY/61

診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移，擬行直線加速器放療，治療具體放療方案如下

1、放射源：6MVX

2、放射治療目的：全腦放療，局部推量照射;

3、放射治療方式：調(diào)強(qiáng)放療;

1、放射治療范圍： CT定位，結(jié)合MR圖像勾畫靶區(qū)， CTV包括全腦， GTV包括MR所示顱內(nèi)較大轉(zhuǎn)移病灶， PCTV為CTV外放0.3cm， PGTV為GTV外放

0.3厘米

5、放射治療劑量： PCTV： DT3000Gsy/of， PGTV： DT4000G/1of，同步加量

6、劑量分隔方式： 400cy/l，5s次/周

7、危及器官限量：晶體Dmax<6Gy，視神經(jīng)、視交叉、腦干Dmax<35Gy;

脊髓Dmaxs326y，眼球Dmeank 10Gy.

（3）化療8.31

多西他賽120mgt卡鉑400mg

（4）對(duì)癥治療： IV度骨髓抑制+真菌感染（9.5：

重組人粒細(xì)胞刺激因子升白治療

白介素-11升血小板治療

氟康唑口服抗真菌治療、碳酸氫鈉+純凈水口腔局部治療

降酶保肝治療

頭孢唑肟鈉2g每天兩次預(yù)防感法

營(yíng)養(yǎng)支持治療

9.17對(duì)癥升白、升血小板、抗真菌及補(bǔ)液支持治療，白細(xì)胞及血小板升至正常，口腔真菌感染較前明顯改善，但患者呈譜妄狀態(tài)，考慮顱內(nèi)腫瘤進(jìn)展所致，避神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見給予苯巴比耍巴鎮(zhèn)靜治療，患者一般狀態(tài)改善不明顯，患者家屬要求放棄治療自動(dòng)出院。予以出院。

二護(hù)理

（1）護(hù)理動(dòng)態(tài)評(píng)估1項(xiàng)目

（2）基礎(chǔ)護(hù)理

口腔護(hù)理4/日：皮膚護(hù)理：會(huì)陰護(hù)理

（3）主要護(hù)理問(wèn)題

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

口腔黏膜完整性受損

疼痛

自理能力缺陷

活動(dòng)無(wú)耐力

放療、化療并發(fā)癥： IV度骨髓抑制勾通障礙

有跌倒、墜床的危1

導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)

感染的風(fēng)險(xiǎn)

支膚完整性受損的危險(xiǎn)

有窒息的危險(xiǎn)

（4）護(hù)理重點(diǎn)

a加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

b動(dòng)態(tài)觀察、動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。

C患者及家屬的心理疏導(dǎo)

（5）護(hù)理難點(diǎn)

A疼痛評(píng)估：患者不能有效表達(dá)疼痛程度，臉譜及各種評(píng)分方法不能有效使用、疼痛評(píng)估帶有護(hù)理人員的主觀判斷，不能反映患者的真實(shí)情況。

B家屬理解程度，影響病情評(píng)估。

（6）收獲

護(hù)理是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，在日常工作中，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題及危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，才能防患于未然，同時(shí)，對(duì)于癌癥晚期患者，及時(shí)了解患者以及家屬的心理變化，及時(shí)解決患者的問(wèn)題、滿足其合理的需求，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理落于實(shí)處，才能使護(hù)理內(nèi)涵進(jìn)一步升華。

對(duì)于放化療同步進(jìn)行的患者，我們?cè)陉P(guān)注血常規(guī)各項(xiàng)值的同時(shí)，要主動(dòng)、及時(shí)觀察患者真實(shí)的身體變化，相信患者的主訴，深入了解問(wèn)題，切忌經(jīng)驗(yàn)主義，早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而減輕患者的痛苦、促進(jìn)疾病康復(fù)。

（甘肅省蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放療科）