胸痛中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)對ST 段抬高型心肌梗死再灌注時間的影響

黃影蘭 王華洪 梁鑒文 陳文智

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是缺血性胸痛常見類型，常表現(xiàn)為心電圖持續(xù)性ST 段抬高［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是治療STEMI 的首選方法，能夠恢復(fù)心肌血流灌注，最大程度挽救瀕死心肌，降低猝死風(fēng)險。胸痛中心是針對胸痛患者建立的一套疾病防治管理體系，在胸痛疾病的快速診斷、評估、治療中發(fā)揮重要作用［2，3］。廣東省羅定市人民醫(yī)院于2015 年底開始創(chuàng)建胸痛中心，并于2016 年11 月通過國家認證，是中國首批基層胸痛中心之一。本研究基于羅定市人民醫(yī)院2016-2019 年就診胸痛患者的數(shù)據(jù)，分析胸痛中心運行前后兩年不同來院方式對STEMI 患者診斷及治療用時的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽訂PPCI 知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時間超過12 h；②外院已行靜脈溶栓者；③拒絕PPCI 者。④關(guān)鍵時間節(jié)點記錄不全，無法準(zhǔn)確計算關(guān)鍵時段者。以2016 年-2017 年胸痛中心運行前兩年收治的140 例STEMI 患者為對照組（C 組），以2018 年-2019 年胸痛中心運行后兩年收治的323 例STEMI患者為研究組（R 組），根據(jù)不同來院內(nèi)方式分為自行來院組（1 組，C1 組，n=51；R1 組，n=117）、呼叫120 來院組（2組，C2 組，n=25；B2 組，N=32）和轉(zhuǎn)院組（3 組，C3 組，N=64；R3 組，n=174）。各組患者一般資料比較無明顯差異（P 均＞0.05），詳見表1，資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 以12 導(dǎo)聯(lián)心電圖遠程實時傳輸系統(tǒng)及微信群為基礎(chǔ)運行平臺，與周邊基層醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)作式急診救治網(wǎng)絡(luò)，建立標(biāo)準(zhǔn)化胸痛診治流程，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。三組來院方式急診救治方法。（1）自行來院：急診預(yù)檢分診處接診，遵照急性胸痛分診流程進行心電圖檢查，識別心電圖為STEMI 后立即進入搶救室，開放綠色通道，通知專科醫(yī)生、基本用藥、導(dǎo)管室做好PCI 準(zhǔn)備。（2）呼叫“120”來院：到達現(xiàn)場，識別心電圖為STEMI 后先進行遠程心電圖傳輸，與我院醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，進行遠程會診，確診后院內(nèi)立即做好準(zhǔn)備，患者及家屬同意后到達醫(yī)院可直接送入導(dǎo)管室，不同意者先進入急診搶救室。（3）其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院組：初診醫(yī)院利用微信群與本院建立聯(lián)系，進行快速遠程會診，確診后轉(zhuǎn)送至本院，期間本院做好準(zhǔn)備，患者及家屬同意后到達醫(yī)院可直接送入導(dǎo)管室，不同意者先進入急診搶救室。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 比較C 組、R 組不同來院方式的三亞組病人各診治時間節(jié)點、達標(biāo)率及死亡率。（1）診治時間：發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時間（S2FMC）、首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時間（FMC2ECG）、首次醫(yī)療接觸到雙抗血小板給藥時間（FMC2DAPT）、入門到球囊擴張時間（D2B）。（2）急診診治各環(huán)節(jié)達標(biāo)：以S2FMC≤180 min，F(xiàn)MC2ECG≤10 min，F(xiàn)MC2DAPT≤10 min，D2B≤90 min 為達標(biāo)。（3）各組院內(nèi)死亡率。

表1 各組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用Mann?whitney 檢驗；以%表示計數(shù)資料，多組間比較用卡方檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組診治時間比較 見表2。

2.2 各組達標(biāo)率比較 見表3。

表2 各組診治時間比較（x ± s，min）

表3 各組診治各環(huán)節(jié)達標(biāo)率比較[例（%）]

2.2 各組死亡率比較 見表4。

表4 各組死亡率比較［例（%）］

3 討 論

3.1 胸痛中心對改善STEMI 的臨床效果 STEMI 的救治時間窗較短，急診診治各個環(huán)節(jié)耗費時間均會錯失救治時機，增加猝死風(fēng)險［5］。胸痛中心是在現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)支持下，建立區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)遠程信息傳輸、聯(lián)合會診等，為胸痛患者提供更加高效、準(zhǔn)確的診療服務(wù)，最大程度縮短急診診治流程耗費時間，保障救治效果［6］。胸痛中心是集合多學(xué)科專業(yè)人才，針對急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等疾病的特點、危險因素、救治要求等，建立一套專業(yè)、規(guī)范、可行性高的診療制度及流程，有利于診治過程中的有效配合，縮短各個環(huán)節(jié)耗費的時間，最大程度把握救治時間窗，降低死亡率。STEMI 診治過程中涉及多個科室，在常規(guī)急診接診時極易出現(xiàn)院前、院內(nèi)銜接不當(dāng)，轉(zhuǎn)運時各醫(yī)院之間交接不當(dāng)?shù)惹闆r的發(fā)生，缺乏規(guī)范性、靈活性，安全隱患較多，不利于患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，研究組FMC2ECG 明顯短于對照組，R2 組的FMC2ECG 達標(biāo)率明顯高于C2 組，研究組D2B 達標(biāo)率均高于對照組，尤其是R2 組FMC2DAPT 達標(biāo)率明顯高于C2，研究組的死亡率明顯低于對照組。表明胸痛中心的建設(shè)明顯提高了STEMI 再灌注治療效果，與張旭霞等［7］研究結(jié)果相似。

3.2 120 建設(shè)在胸痛中心發(fā)展中的作用 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)不同來院方式耗費時間不同。胸痛中心運行后2 年，自行來院組在縮短FMC2ECG、FMC2DAPT 時間上有明顯優(yōu)勢，但D2B 時間明顯長于呼叫120 來院組和其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院組，達標(biāo)率也更低。其原因是：（1）120 救護車在院前急救時可獲得交通、時間等方面的便利，且可在信息技術(shù)指導(dǎo)下規(guī)劃最優(yōu)路線，避免在轉(zhuǎn)運路上的延誤；（2）接診醫(yī)生到達現(xiàn)場后即可進行病情評估、診斷等，通過區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)提前與我院胸痛中心值班醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)院可在患者入院前做好準(zhǔn)備，入院后即可直接進行PCI 治療，實現(xiàn)院前、院內(nèi)的無縫銜接［8］。自行到院不僅會增加途中耗費時間，還需經(jīng)急診接待、分診評估等環(huán)節(jié)，且導(dǎo)管室需臨時做好準(zhǔn)備，導(dǎo)致D2B 時間延長。我國建設(shè)、發(fā)展胸痛中心時間較短，在胸痛疾病預(yù)防管理、群眾宣教方面仍不足，這也是我院胸痛中心在運行前后兩年S2FMC 時間達標(biāo)率無明顯變化的的原因之一。另外，經(jīng)濟水平也是影響胸痛中心運行的重要因素。羅定市是廣東省云浮市的縣級市，地處廣東省西北部，經(jīng)濟相對落后。我市大部分衛(wèi)生院的救護車不配備心電圖機，甚至沒有阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛等抗血小板藥物。這也是2 組、3 組FMC2ECG、FMC2DAPT 平均時間長、達標(biāo)率低的主要原因。因此，結(jié)合羅定市實際情況，市120 指揮中心于2019 年為各衛(wèi)生院配置心電圖機等急救設(shè)備，我院胸痛中心也定期、反復(fù)對各衛(wèi)生院進行培訓(xùn)，對胸痛中心制度、流程持續(xù)改進，以建立具有我市特色的胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系，為改善胸痛患者預(yù)后提供更好的支持。

綜上所述，胸痛中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)能夠改善STEMI 再灌注治療的效果，縮短D2B 時間，降低死亡率。但我院胸痛中心運行前后兩年S2FMC 時間無明顯改善，F(xiàn)MC2DAPT 達標(biāo)率相對低，需不斷優(yōu)化胸痛中心的建設(shè)，繼續(xù)開展網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院培訓(xùn)，加強群眾對胸痛疾病的知識宣教，最大程度提高STEMI 患者的預(yù)后。