麥維蘭江·阿不力米提 地爾木拉提·吐孫 劉振江 西日扎提·馬木提 李冠貞 歐喜超

2019年，我國新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)約占全球報(bào)告總數(shù)的8.4%[1]。早期發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是開展結(jié)核病防控的最有效措施，而治愈肺結(jié)核患者成敗的關(guān)鍵在于全程規(guī)則服藥[2]，但由于受多種因素的影響，部分地區(qū)的肺結(jié)核患者仍然存在就診延遲以及不能堅(jiān)持規(guī)律和全程服藥的情況，這直接影響肺結(jié)核患者的治療效果[3]，給結(jié)核病防控工作帶來諸多挑戰(zhàn)和困難?？κ驳貐^(qū)是新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病疫情形勢最嚴(yán)峻的地區(qū)，每年肺結(jié)核患者的登記率均位于全疆前列。全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，喀什地區(qū)15歲以上人群肺結(jié)核患病率為2727/10萬，涂陽肺結(jié)核患病率為477/10萬[4]。王希江等[5]研究證實(shí)，2010—2017年新疆維吾爾自治區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率呈現(xiàn)上升趨勢，高于全國平均水平。根據(jù)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》，2016—2018年喀什地區(qū)肺結(jié)核患者登記發(fā)病率分別為443/10萬、489/10萬和827/10萬，結(jié)核病防控形勢依然十分嚴(yán)峻?？κ驳貐^(qū)肺結(jié)核患者治療效果的影響因素較多，但有關(guān)研究較少且原因尚不明確。本研究對2016—2018年喀什地區(qū)完成療程的部分初治涂陽肺結(jié)核患者治療效果及其影響因素進(jìn)行分析，探討有效的控制措施，提高患者治愈率，防止喀什地區(qū)結(jié)核病疫情的蔓延。

對象和方法

一、 調(diào)查人群

采用分層整群抽樣法，第一階段查閱《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》，按喀什地區(qū)12個(gè)縣(市)人口數(shù)，抽取大、中、小3個(gè)縣區(qū)，第二階段根據(jù)2016—2018年各縣(市)肺結(jié)核年均登記發(fā)病率，按高、低分層排序，每層用抓鬮方法抽取調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按照現(xiàn)住鄉(xiāng)鎮(zhèn)地址抽取喀什地區(qū)12個(gè)縣(市)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2016—2018年期間登記治療且已完成規(guī)定抗結(jié)核療程的4970例初治涂陽肺結(jié)核患者中的240例作為研究對象。在240例納入研究的對象中，231例患者完成問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談及個(gè)案調(diào)查分析。按照《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范 (2020年版)》[6]判定患者療效。為便于分析，將初治涂陽肺結(jié)核患者的治療轉(zhuǎn)歸分為成功治療(治愈、完成療程)、不良結(jié)局(死亡、治療失敗、不良反應(yīng)、失訪等)和其他(轉(zhuǎn)入耐多藥和診斷變更)。治愈、完成療程、治療失敗、不良反應(yīng)、失訪、耐藥和初治涂陽肺結(jié)核的相關(guān)定義參照《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范 (2020年版)》[6]。

二、 調(diào)查方法

從《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》導(dǎo)出個(gè)案信息，結(jié)合《肺結(jié)核患者服藥記錄卡》《肺結(jié)核患者登記本》和門診病歷，對研究對象進(jìn)行病案分析、問卷調(diào)查和現(xiàn)場訪談。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般情況、既往治療史、治療轉(zhuǎn)歸、服藥管理、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及核心知識(shí)知曉情況。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，調(diào)查表資料由專業(yè)人員雙錄入電腦，核對無誤后作為本次研究的分析資料。采用Excel 2013和SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，以初治涂陽肺結(jié)核成功治療與否作為因變量，以研究因素作為自變量，對單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，再進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療轉(zhuǎn)歸情況

231例納入調(diào)查的對象中，男100例，女131例，男女比例為1∶1.3；年齡最小者11歲，最大者82歲，中位年齡65(38,70)歲；職業(yè)以農(nóng)牧民為主，占71.43%(165/231)；文化程度以初中以下為主，占67.10%(155/231)。本次調(diào)查對象中，成功治療179例，治療成功率為77.49%，不良結(jié)局52例(失敗25例、失訪8例、死亡7例、不良反應(yīng)12例)。

二、影響治療轉(zhuǎn)歸的單因素分析

1. 基本情況：在8個(gè)影響因素中，成功治療者與不良結(jié)局者相比，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和經(jīng)濟(jì)狀況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 社會(huì)人口學(xué)特征在不同治療轉(zhuǎn)歸初治涂陽肺結(jié)核患者中的分布情況 [例(構(gòu)成比，%)]

2. 檢查結(jié)果：治療2個(gè)月和5個(gè)月末痰涂片陰性患者的治療成功率均明顯高于陽性患者(P值均<0.01)，無空洞患者的治療成功率明顯高于有空洞的患者(P<0.05)(表2)。

表2 各臨床特征在不同治療轉(zhuǎn)歸初治涂陽肺結(jié)核患者中的分布情況 [例(構(gòu)成比，%)]

3. 患者服藥管理：每日在鄉(xiāng)村醫(yī)生監(jiān)督下、早晨空腹頓服患者治療成功率均明顯高于其他人監(jiān)督、分次服藥的患者(P值均<0.01)；按規(guī)定劑量服藥、未出現(xiàn)漏服藥患者的治療成功率均明顯高于未按劑量服藥、出現(xiàn)漏服藥的患者(P值均<0.01)(表3)。

表3 服藥和管理特征在不同治療轉(zhuǎn)歸初治涂陽肺結(jié)核患者中的分布情況 [例(構(gòu)成比，%)]

4. 結(jié)核病防治核心信息知曉情況：231例調(diào)查對象結(jié)核病防治核心信息總知曉率為68.40%(158/231)。在5條信息中，調(diào)查對象知曉4條信息的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中結(jié)核病防治核心信息知曉率高的患者治療成功率均明顯高于知曉率低的患者(P值均<0.01)(表4)。

表4 結(jié)核病防治核心信息在不同治療轉(zhuǎn)歸初治涂陽肺結(jié)核患者中的知曉情況 [例(構(gòu)成比，%)]

三、影響治療轉(zhuǎn)歸的多因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的13個(gè)因素作為自變量，變量賦值見表5。成功治療與否為因變量進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示：患者的BMI為18.50～24.00、2個(gè)月末痰涂片陰性、5個(gè)月末痰涂片陰性、按劑量服藥、未出現(xiàn)漏服藥、知曉肺結(jié)核的主要傳播途徑和治療多久后可以停藥是初治涂陽肺結(jié)核患者治療效果的保護(hù)因素(表6)。

表5 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表6 初治涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

目前，WHO推薦的直接面視下短程督導(dǎo)化療(DOTS)是國內(nèi)外公認(rèn)的控制結(jié)核病最佳且最有效的措施，初治涂陽肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物化學(xué)治療只要嚴(yán)格遵循“早期、聯(lián)合、適量、全程、規(guī)律”用藥5個(gè)原則，并有嚴(yán)格的管理措施，90%以上的患者能夠治愈[7]；但是部分患者由于化療方案不合理、不規(guī)律治療、就診延遲和藥物不良反應(yīng)等原因，導(dǎo)致治療效果并不滿意。本研究發(fā)現(xiàn)，喀什地區(qū)初治涂陽肺結(jié)核患者治療成功率低，這可能是由多方面的原因引起的。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，DOTS策略執(zhí)行下仍有部分患者出現(xiàn)不按劑量規(guī)律服藥；此外，患者防治意識(shí)淡薄也是影響治療效果的主要影響因素。因此，我們一定要重視對初治涂陽肺結(jié)核患者的規(guī)范化管理，有效保證肺結(jié)核患者在治療過程中堅(jiān)持規(guī)律用藥，完成規(guī)定療程，提高初治涂陽患者的治療成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療成功和不良結(jié)局患者的BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也是導(dǎo)致患者治療失敗的影響因素之一，這與Hayashi等[8]的研究結(jié)果一致，提示應(yīng)改善農(nóng)村地區(qū)人群營養(yǎng)狀況，有助于提高患者治療成功率。自2017年9月，喀什地區(qū)開始對活動(dòng)性肺結(jié)核患者提供免費(fèi)營養(yǎng)早餐服務(wù)，每日在指定的村級(jí)集中服藥點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)督服藥，提供營養(yǎng)支持并改善患者體質(zhì)，但仍有部分活動(dòng)不便或伴有并發(fā)癥的肺結(jié)核患者未能耐受抗結(jié)核治療，時(shí)而出現(xiàn)漏服藥或不規(guī)則服藥現(xiàn)象，導(dǎo)致治療成功率下降。既往研究結(jié)果表明，涂陽肺結(jié)核患者治療2個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率是評(píng)價(jià)結(jié)核病化療效果的重要指標(biāo)之一，如果治療2個(gè)月末痰菌未陰轉(zhuǎn)，預(yù)示患者完成治療療程后治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，2個(gè)月和5個(gè)月末痰涂片陰性是導(dǎo)致喀什地區(qū)初治涂陽肺結(jié)核患者治療失敗的影響因素，提示在治療過程中應(yīng)高度關(guān)注2個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)情況，及早采取針對性的干預(yù)措施，如延長強(qiáng)化期治療、集中隔離治療及營養(yǎng)支持等。Balabanova等[11]研究表明，患者感染非結(jié)核分枝桿菌或耐藥結(jié)核分枝桿菌也是導(dǎo)致治療失敗的主要原因之一。因此，應(yīng)及早開展菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)，在未能及早獲得菌種鑒定或藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下，對短期化療2個(gè)月末痰菌仍然陽性的患者應(yīng)提高警惕，適時(shí)調(diào)整化療方案，改善治療效果。結(jié)核病防治核心信息知曉情況也是患者治療成功的影響因素之一，這與連展等[12]的研究結(jié)果一致?？κ驳貐^(qū)肺結(jié)核患者大多數(shù)分布在農(nóng)村，由于患者文化水平低，不能充分認(rèn)識(shí)到結(jié)核病的危害，當(dāng)自覺癥狀緩解或消失時(shí)會(huì)自行中斷治療，導(dǎo)致病灶遷延不愈，治療失敗。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)“集中服藥+營養(yǎng)早餐”新疆結(jié)核病管理模式，開發(fā)適合少數(shù)民族語言的宣傳材料，加強(qiáng)針對性健康教育。同時(shí)，加大喀什地區(qū)結(jié)核病精準(zhǔn)信息化管理平臺(tái)建設(shè)步伐，通過圖片或視頻方式動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者服藥過程和藥物不良反應(yīng)，避免漏服藥或中斷治療。

提高初治涂陽肺結(jié)核患者的治療成功率可減少患者治療失敗、復(fù)發(fā)和耐藥的發(fā)生[13]，喀什地區(qū)初治涂陽肺結(jié)核患者治療成功率低，導(dǎo)致復(fù)治、耐藥和耐多藥肺結(jié)核患者隨之增多，對該地區(qū)結(jié)核病防治工作帶來的難度和挑戰(zhàn)不斷加大，提示應(yīng)重視初治涂陽肺結(jié)核患者的治療管理、營養(yǎng)支持和健康宣教等工作，結(jié)合患者自身、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和治療管理等多方面的因素采取有效的防控和干預(yù)措施，進(jìn)而提高初治涂陽肺結(jié)核患者治療成功率。首先，要提高結(jié)核病患者對自身疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳教育，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，使患者知曉治療期間可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，如肝腎功能損傷、過敏、胃腸道不適等，并定期到醫(yī)院復(fù)查，及時(shí)和結(jié)核病門診醫(yī)生溝通，避免擅自停藥[14]。其次，要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，設(shè)立集中服藥點(diǎn)加強(qiáng)患者管理，對活動(dòng)不便的患者將藥品送至患者家中，在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下進(jìn)行服藥。醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和責(zé)任心也是影響患者治療的重要因素，提升醫(yī)護(hù)水平并將肺結(jié)核患者的治療管理、營養(yǎng)支持和健康宣教作為下一步工作重點(diǎn)，將有助于提高喀什地區(qū)初治涂陽肺結(jié)核患者的治療成功率。

本研究不足之處在于未能對納入患者的菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，下一步我們將在本研究結(jié)果的基礎(chǔ)上開展更深入的調(diào)查，擴(kuò)展研究對象或集中在小范圍內(nèi)提高抽樣比例以進(jìn)一步驗(yàn)證本次研究結(jié)果，同時(shí)，結(jié)合菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對喀什地區(qū)初治涂陽肺結(jié)核患者治療效果的影響因素進(jìn)行深入分析。