馬志濤 王娜 呂陽 胡偉宏 陳昶 何凡 沈鑫 劉效峰

肺結(jié)核不僅危害人體健康，同時(shí)是集抑郁、焦慮、貧困等因素于一體的生物-心理-社會(huì)疾病[1]。國內(nèi)外均有研究顯示，肺結(jié)核患者中出現(xiàn)抑郁心理狀態(tài)、焦慮心理狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)較大[2-6]。抑郁和焦慮心理狀態(tài)均會(huì)影響其治療依從性[7]，而治療依從性是肺結(jié)核患者治療效果及治療結(jié)局的主要影響因素，治療依從性差將導(dǎo)致耐藥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加[8-9]。本研究通過對上海市寶山區(qū)2018年登記報(bào)告的356例肺結(jié)核患者開展心理狀態(tài)調(diào)查，及時(shí)了解肺結(jié)核患者存在的抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)，并通過多因素logistic回歸分析找到影響患者心理狀態(tài)的因素，為提出有針對性的心理干預(yù)措施提供依據(jù)，以提高肺結(jié)核患者的治療依從性，改善肺結(jié)核患者治療結(jié)局。

資料和方法

一、研究對象

選擇2018年1月1日至12月31日上海市寶山區(qū)報(bào)告的487例經(jīng)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[10]確診的肺結(jié)核患者，排除拒絕調(diào)查、因在外地治療無法完成調(diào)查者，共納入356例肺結(jié)核患者作為研究對象。通過“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”收集患者診療的相關(guān)信息。痰涂片和痰培養(yǎng)檢查結(jié)果均來自于肺結(jié)核患者診斷過程中的病原學(xué)檢查結(jié)果。356例肺結(jié)核患者年齡為17～90歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]為47(30，63)歲。

二、研究方法

1. 調(diào)查問卷的構(gòu)成：通過查閱文獻(xiàn)，選取1個(gè)自制量表和3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量表組成調(diào)查問卷，收集研究對象的人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)狀況等信息，并采用患者健康問卷抑郁癥狀量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)、廣泛焦慮量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)和社會(huì)支持評定量表(social support rating scale，SSRS)分別調(diào)查研究對象的抑郁心理狀態(tài)、焦慮心理狀態(tài)和社會(huì)支持水平。

2. 調(diào)查問卷的評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)人口學(xué)信息和治療相關(guān)信息量表(自制量表)：包括年齡、性別、婚姻、教育水平、收入水平、戶籍歸屬等信息。(2)PHQ-9(標(biāo)準(zhǔn)量表)：共9個(gè)自我評定項(xiàng)目，主要測定被測者2周內(nèi)是否出現(xiàn)抑郁心理癥狀及其頻率，每個(gè)項(xiàng)目按“沒有”“有幾天”“一半以上時(shí)間”“幾乎天天”分為4個(gè)評級，分別對應(yīng)0～3分；量表總分范圍為0～27分，其總分按0～9、10～27分，將抑郁心理狀態(tài)評級為無和有[11]。(3)GAD-7(標(biāo)準(zhǔn)量表)：共7個(gè)自我評定項(xiàng)目，主要測定被測者2周內(nèi)是否出現(xiàn)焦慮心理癥狀及其頻率，每個(gè)項(xiàng)目按“沒有”“有幾天”“一半以上時(shí)間”“幾乎天天”分為4個(gè)評級，分別對應(yīng)0～3分；量表總分范圍為0～21分，總分在0～9分評定為無焦慮心理狀態(tài)，10～21分評定為有焦慮心理狀態(tài)[11]。(4)SSRS(標(biāo)準(zhǔn)量表)：量表共有10個(gè)自評評定項(xiàng)目，第1～4和8～10條目，選擇1、2、3、4項(xiàng)分別計(jì)1、2、3、4分；第5條分A、B、C、D四項(xiàng)計(jì)總分，每個(gè)項(xiàng)目采用4級評分制，按“無”“極少”“一般”“全力支持”分別計(jì)1～4分；第6、7條如回答“無任何來源”計(jì)0分，如回答“有來源”則根據(jù)來源數(shù)量計(jì)分?？偡譃?0個(gè)條目計(jì)分之和，范圍為0～40分，按0～19、20～29、30～40分，將社會(huì)支持水平評級為低、中、高3個(gè)分類[12]。

3. 調(diào)查問卷的回收：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心肺結(jié)核醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，采用面對面的現(xiàn)場調(diào)查方式，在肺結(jié)核患者確診后72 h內(nèi)，向其發(fā)放問卷，并向肺結(jié)核患者介紹問卷的填寫方法?；颊咦孕型瓿蓡柧硖顚?，醫(yī)務(wù)工作者對問卷進(jìn)行現(xiàn)場審核，檢查問卷的完整性和邏輯性后回收。調(diào)查的相關(guān)內(nèi)容均得到研究對象的知情同意，并通過上海市寶山區(qū)疾病預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(編號：2020-4)。本研究共發(fā)放問卷356份，收回356份，有效問卷356份，有效率為100.0%。

三、相關(guān)指標(biāo)及定義

1. 抑郁：常見的、呈現(xiàn)一定周期性的心理障礙，常表現(xiàn)為抑郁情緒、悲傷、失落、犯罪感、不自信、睡眠障礙、疲憊感、注意力差[13]。

2. 焦慮：以持續(xù)的緊張不安、過分擔(dān)憂、害怕為主要特征，同時(shí)伴隨自主神經(jīng)功能興奮性增高和過分警覺、焦急的心境障礙，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為心悸、顫動(dòng)、消化不良、麻木感、緊張不安、氣短、出汗。焦慮的精神狀態(tài)會(huì)對患者生活質(zhì)量的感覺造成影響[14]。

3. 社會(huì)支持：是指來源于社會(huì)關(guān)系的個(gè)體歸屬感、被接受感、自信感。社會(huì)支持往往由家庭成員、工作同事等群體中得到[15]。

4. 就診延遲：指首次出現(xiàn)肺結(jié)核疑似癥狀到首次就診的時(shí)間間隔，當(dāng)其>14 d，則判定為就診延遲[16]。

5. 肺結(jié)核空洞：指肺結(jié)核患者經(jīng)肺部CT掃描等影像學(xué)檢查顯示出現(xiàn)孤立空洞[10]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData 3.1軟件雙錄入的方式建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行邏輯校對。使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)研究資料的特征與分類，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入多因素分析。多因素分析采用二元logistic逐步回歸的方式。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、研究對象的基本情況

356例研究對象中，抑郁心理狀態(tài)異常率為14.6%(52/356)，焦慮心理狀態(tài)異常率為6.2%(22/356)，其中抑郁與焦慮并存異常率為4.5%(16/356)。60歲以上者占33.1%，男性占66.9%，已婚者占71.9%。學(xué)歷以大專及大學(xué)者比例較高，收入以≥5000元者比例較高，戶籍以本地戶籍為主，患者以初治為主，絕大多數(shù)患者未發(fā)展為耐藥者。研究對象就診延遲時(shí)間間隔為0～376 d，M(Q1，Q3)為9(4，21) d。研究對象基本情況見表1。

表1 356例研究對象基本情況

續(xù)表1

二、單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，社會(huì)支持因素在抑郁心理狀態(tài)維度中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；社會(huì)支持分類當(dāng)中，中等社會(huì)支持肺結(jié)核患者抑郁心理狀態(tài)比例較高，為48.1%。收入水平、教育水平、社會(huì)支持3個(gè)因素在焦慮心理狀態(tài)維度中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。教育水平分類中，初中學(xué)歷者焦慮心理狀態(tài)比例最高，為36.4%；收入分類中，<2000元者焦慮心理狀態(tài)異常率最高，為59.1%；社會(huì)支持方面，低、中等社會(huì)支持者焦慮心理狀態(tài)異常率最高，均為50.0%。見表2。

表2 356例研究對象心理狀態(tài)調(diào)查結(jié)果

續(xù)表2

三、多因素logistic回歸分析

以研究對象有無抑郁和焦慮心理狀態(tài)作為因變量，將單因素分析中年齡、性別及差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，賦值見表3。通過二元logistic 逐步回歸分析，結(jié)果顯示：中等社會(huì)支持水平(以高等社會(huì)支持水平為參照)為抑郁心理狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，收入水平<2000元(以收入水平≥5000元為參照)為焦慮心理狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。見表4。

表3 變量賦值情況

表4 研究對象心理狀態(tài)的logistic多因素回歸分析

討 論

肺結(jié)核因其病程長、呼吸道癥狀明顯等特點(diǎn)容易引起患者心理狀態(tài)異常，心理狀態(tài)的改變還會(huì)影響肺結(jié)核患者的治療依從性，進(jìn)而改變其治療結(jié)局[17]。因此，肺結(jié)核患者容易陷入心理狀態(tài)與疾病互相影響的惡性循環(huán)中。既往有研究運(yùn)用PHQ-9和GAD-7判定抑郁和焦慮癥狀陽性的分界點(diǎn)，均設(shè)定為5分[18]；但也有研究結(jié)果顯示，將10分作為判定抑郁和焦慮癥狀陽性分界點(diǎn)具有更高的敏感度和特異度[3, 10, 19]。本研究采用PHQ-9和GAD-7調(diào)查上海市寶山區(qū)肺結(jié)核患者抑郁和焦慮的心理狀態(tài)，并采用10分作為判定是否存在抑郁和焦慮心理狀態(tài)的分界點(diǎn)，研究結(jié)果顯示，研究對象中抑郁和焦慮心理狀態(tài)的異常率較高，分別達(dá)到14.6%和6.2%，兩者并存異常率為4.5%?？梢钥闯龇谓Y(jié)核患者在發(fā)病初期容易出現(xiàn)心理狀態(tài)的異常，而出現(xiàn)抑郁心理狀態(tài)的概率要高于焦慮心理狀態(tài)?；颊咴诎l(fā)病初期，負(fù)責(zé)面對面隨訪的醫(yī)務(wù)人員會(huì)向患者介紹肺結(jié)核病原學(xué)、診斷、治療相關(guān)知識信息，可以提高患者對肺結(jié)核疾病本身的認(rèn)識，降低患者擔(dān)心、焦慮的心理狀態(tài)，但是肺結(jié)核患者患病后，其家庭、生活、社會(huì)的相關(guān)環(huán)境發(fā)生變化，患者會(huì)因?yàn)檫@種變化而產(chǎn)生不自信、失落、抑郁的心理狀態(tài)。

綜合單因素和多因素分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持是研究對象抑郁心理狀態(tài)的影響因素，收入水平是研究對象焦慮心理狀態(tài)的影響因素；社會(huì)支持水平為中等，肺結(jié)核患者出現(xiàn)抑郁心理狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)較大；收入水平越低，肺結(jié)核患者出現(xiàn)焦慮心理狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)越大。肺結(jié)核是一種通過呼吸道傳播的傳染病，患者一經(jīng)確診，其接受來自家庭、社會(huì)的支持和關(guān)懷，以及個(gè)人收入會(huì)因接觸距離的增加而改變，因此肺結(jié)核患者容易產(chǎn)生抑郁和焦慮心理狀態(tài)。蘇麗芳等[20]研究顯示，肺結(jié)核與乙型病毒性肝炎共病患者的抑郁和焦慮心理狀態(tài)與社會(huì)支持存在一定的負(fù)相關(guān)性。宋宇等[21]研究發(fā)現(xiàn)，塵肺并發(fā)肺結(jié)核的患者中，低等社會(huì)支持是抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)論與上述研究一致。此外有研究表明，肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)易受到經(jīng)濟(jì)收入影響，相比于經(jīng)濟(jì)收入低的肺結(jié)核患者，經(jīng)濟(jì)收入高的肺結(jié)核患者出現(xiàn)抑郁和焦慮心理狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)更低[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同收入水平所對應(yīng)的肺結(jié)核患者焦慮心理狀態(tài)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與鞏鑫[22]的研究結(jié)果一致。但吳穎等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，家庭收入與心理狀態(tài)并無明顯相關(guān)性。

本研究屬于現(xiàn)況研究，無法掌握肺結(jié)核患者心理狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化情況。同時(shí)，由于研究對象理解和記憶等能力的差異，存在一定的信息偏倚。但是，調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，并在問卷調(diào)查過程中進(jìn)行解釋和質(zhì)量控制，部分偏倚已得到控制。本研究發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)核患者抑郁和焦慮心理狀態(tài)的影響因素，在未來的研究中，可以適當(dāng)?shù)卦黾友芯繉ο髽颖玖亢陀绊懸蛩氐臄?shù)量，因地制宜地開展心理狀態(tài)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，使研究的維度和深度更加全面，更有針對性地改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，在未來制定肺結(jié)核防控策略時(shí)，加強(qiáng)社區(qū)組織和社區(qū)建設(shè)，針對肺結(jié)核患者中社會(huì)支持較低者，應(yīng)考慮以社區(qū)為單位成立關(guān)懷肺結(jié)核患者的社會(huì)組織，通過電話交流的方式，或在保證自身防護(hù)和安全接觸距離的前提下，定期與肺結(jié)核患者進(jìn)行面對面交流，了解并緩解其抑郁和焦慮心理狀態(tài)。鼓勵(lì)肺結(jié)核患者家庭成員與肺結(jié)核患者進(jìn)行交流，避免因病疏遠(yuǎn)的情況發(fā)生，增加社會(huì)、家庭的支持和關(guān)懷。此外，決策者可以考慮在政策上提供一個(gè)同時(shí)提高肺結(jié)核患者治療依從性和改善肺結(jié)核患者心理狀態(tài)的雙向良性機(jī)制。以社區(qū)為單位，在醫(yī)務(wù)工作者對肺結(jié)核患者進(jìn)行日常隨訪的過程中，結(jié)合DOTS策略定期評估肺結(jié)核患者的服藥依從性，依據(jù)患者服藥依從性的改善程度，給予相應(yīng)程度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，形成患者服藥依從性與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助相掛鉤的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。降低肺結(jié)核患者中出現(xiàn)抑郁和焦慮心理狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也激勵(lì)肺結(jié)核患者規(guī)律服藥，進(jìn)而從多維度、多方位改善肺結(jié)核患者的治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突