白內(nèi)障伴淺前房患者行超聲乳化術(shù)的手術(shù)技巧及安全性探討

李俊寧，林陳娟，何 偵

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前白內(nèi)障復(fù)明的主要手術(shù)方法，可顯著改善患者的視功能[1]。合并淺前房的白內(nèi)障患者由于晶狀體增厚，前房深度減小，導(dǎo)致眼前段手術(shù)操作受限，患者常伴有懸韌帶脆弱及虹膜部分后粘連等特點(diǎn)，容易發(fā)生角膜損傷后彈力層脫離，前后囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本研究對2018-01～2019-01我院46例白內(nèi)障伴淺前房患者行超聲乳化術(shù)的安全性及手術(shù)技巧進(jìn)行總結(jié)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018-01～2019-01于我院眼科接受超聲乳化術(shù)治療的白內(nèi)障伴淺前房患者46例，其中男22例(22眼)，女24例(24眼)，年齡56～92(70.87±6.40)歲。年齡相關(guān)性白內(nèi)障24例,閉角型青光眼11例，皮質(zhì)膨脹期8例，假性剝脫綜合征2例，小眼球短眼軸1例。按Emery及Little核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅱ級核16例，Ⅲ級核14例，Ⅳ級核12例，Ⅴ級核4例。淺前房判定標(biāo)準(zhǔn)[4]為中央前房深度(central anterior chamber depth,CACD)<2.0 mm，其中輕度(1.5～2.0 mm)患者31例，高危(<1.5 mm)患者15例。所有納入對象經(jīng)蘇州六六YZ5F裂隙燈顯微鏡及法國光太AVISO眼科AB超行CACD檢查，確診為白內(nèi)障伴淺前房。

1.2治療方法 (1)術(shù)前檢查：患者術(shù)前進(jìn)行視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超等常規(guī)檢查，同時采用法國光太AVISO眼科AB超行CACD檢查，評估眼底病變情況。采用前節(jié)光相干斷層掃描(RS-3000 NIDEK)測量術(shù)眼手術(shù)前后的眼前節(jié)圖像[5]計(jì)算房角開放距離(angle opening distance,AOD)：從鞏膜突向前500 μm的點(diǎn)垂直于角鞏膜作一直線與虹膜平面相交于另一點(diǎn)，兩點(diǎn)間的直線距離簡稱AOD500[6]。每次測量均由同一名檢查者完成。(2)手術(shù)方法：術(shù)中予0.75%羅哌卡因注射液行改良球周麻醉，于“11點(diǎn)”位做2.2 mm透明角膜切口，向前房注入黏彈劑，“2點(diǎn)”位做0.9 mm透明角膜輔助切口，撕囊針聯(lián)合撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5～6.0 mm，充分水分層。“11點(diǎn)”位擴(kuò)大至2.8 mm透明角膜切口，使用INFINITI超聲乳化儀(美國愛爾康)設(shè)置術(shù)中應(yīng)用扭動模式的連續(xù)模式，灌注液瓶高90～100 cm，能量10%～60%，流量30 ml/min，負(fù)壓300～350 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用攔截劈核或乳化劈核技術(shù)[7]超聲乳化晶狀體核，I/A系統(tǒng)清除剩余皮質(zhì)。前房及晶狀體囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體(AcrySof IQ，美國愛爾康)于囊袋內(nèi)，應(yīng)用前房角鏡(美國Ocular)檢查，患者出現(xiàn)180°<前房角粘連關(guān)閉≤270°者則進(jìn)行前房角分離術(shù)[8，9]：角膜表面置TVG手術(shù)房角鏡，在其引導(dǎo)直視下從主切口及輔助切口前房內(nèi)沿房角360°緩慢邊推注邊用黏彈劑針頭前段平行于虹膜面下壓虹膜根部，將前房角粘連完全分離。抽吸殘留前房黏彈劑，檢查手術(shù)切口密閉良好，結(jié)束手術(shù),術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松眼液、雙氯芬酸鈉眼液點(diǎn)術(shù)眼，逐漸減量至術(shù)后1個月停藥。

1.3觀察指標(biāo) (1)視力：觀察記錄患者術(shù)前及術(shù)后1個月的視力，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢查。(2)眼壓：采用美國萊卡REICHERT 7非接觸眼壓計(jì)測量患者術(shù)前和術(shù)后1周眼壓。(3)CACD：于術(shù)前及術(shù)后1個月采用法國光太AVISO眼科AB超行CACD檢查。(4)AOD500[5，6]：于術(shù)前和術(shù)后1個月采用前節(jié)光相干斷層掃描(RS-3000 NIDEK)測量術(shù)眼手術(shù)前后的眼前節(jié)圖像[5]，計(jì)算AOD500，術(shù)眼“3點(diǎn)”、“6點(diǎn)”、“9點(diǎn)”和“12點(diǎn)”方位的AOD500值分別記為AOD500(3)，AOD500(6)，AOD500(9)及AOD500(12)。(5)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：于術(shù)前及術(shù)后1個月采用天津索維SW-7000進(jìn)行測量。(6)術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)中、術(shù)后1個月發(fā)生虹膜損傷、懸韌帶部分?jǐn)嗔?、角膜水腫、后囊破裂和角膜失代償?shù)那闆r。

2 結(jié)果

2.146例患者手術(shù)前后視力比較 患者術(shù)前平均視力為(0.28±0.16)，術(shù)后上升至(0.62±0.22)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.688,P=0.000)。

2.246例患者手術(shù)前后眼壓及CACD比較 與術(shù)前比較，患者術(shù)后眼壓降低，CACD增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 46例患者手術(shù)前后眼壓及CACD比較

2.346例患者手術(shù)前后不同方位AOD500比較 術(shù)后術(shù)眼“3點(diǎn)”、“6點(diǎn)”、“9點(diǎn)”和“12點(diǎn)”方位的AOD500均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 46例患者手術(shù)前后不同方位AOD500比較

2.446例患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較 患者術(shù)前平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為(2765.3±314.92)個/mm2，術(shù)后下降至(2614.3±269.72)個/mm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.366，P=0.020)。

2.546例患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中發(fā)生虹膜損傷3例(6.52%)，懸韌帶部分?jǐn)嗔?例(2.17%)，仍安全順利植入人工晶體。術(shù)后發(fā)生角膜水腫16例(34.78%)，術(shù)后1個月均恢復(fù)。未發(fā)生后囊破裂和角膜失代償?shù)容^嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1本組淺前房性白內(nèi)障患者術(shù)后視力均較術(shù)前獲得不同程度的改善，AOD500及CACD較術(shù)前均顯著增加，改善患者眼前段結(jié)構(gòu)狹窄,加深前房深度,降低眼壓。由此表明，采取超聲乳化術(shù)治療伴淺前房白內(nèi)障患者的療效顯著，較好地解決了前房淺窄房角而可能誘發(fā)青光眼發(fā)作的問題。而對于高危淺前房患者可能在病變早期已經(jīng)潛在損害了有效視功能,更需及早處理[10]。

3.2由于術(shù)中超聲乳化操作空間窄小以及患者可能存在隱匿性懸韌帶松弛和脫位等因素，本組術(shù)中發(fā)生虹膜損傷3例(6.52%)，懸韌帶部分?jǐn)嗔?例(2.17%)；術(shù)后發(fā)生角膜水腫16例(34.78%)。淺前房性白內(nèi)障手術(shù)屬于復(fù)雜性白內(nèi)障手術(shù)[11]，臨床實(shí)踐中需充分預(yù)估手術(shù)風(fēng)險，開展全面術(shù)前評估結(jié)合術(shù)者操作熟練程度及手術(shù)設(shè)備來制定合理手術(shù)方案，進(jìn)一步?jīng)Q定選擇小切口白內(nèi)障囊外摘除還是超聲乳化術(shù)式，有條件可優(yōu)選飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)[12]，而面對先天性的小角膜、小眼球者等極度困難病例予轉(zhuǎn)診也是明智的選擇。

3.3通過本組病例分析，總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：(1)術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜劑緩解患者緊張情緒，選擇改良球周麻醉，應(yīng)用可調(diào)開瞼器或縫線開瞼，可有效避免后房壓力突然升高而增加操作難度。(2)手術(shù)切口制作可先行2.2 mm微隧道長切口，進(jìn)行前房內(nèi)注入黏彈劑及連續(xù)環(huán)形撕囊等系列操作后，再擴(kuò)大切口至2.8 mm以適應(yīng)超聲乳化。盡可能維持前房有效的操作空間，避免虹膜脫出等并發(fā)癥。(3)采用針鑷結(jié)合撕囊技術(shù)，先從側(cè)切口注入前房黏彈劑同時把主切口下虹膜壓平防其從主切口脫出，先用針起瓣撕囊再使用顯微撕囊鑷，這樣可減少前房內(nèi)黏彈劑從主切口驟然流失而導(dǎo)致前房消失，只有前房穩(wěn)定才能提高撕囊成功率，撕囊時前囊口首尾銜接則為成功，視其大小后期可進(jìn)行修補(bǔ)，過熟期白色白內(nèi)障注意囊袋減壓，可借助囊膜染色或飛秒激光撕囊[13]。(4)極淺前房(CACD<1.5 mm)，短眼軸或Ⅴ級核等高危因素可采用以下幾個技巧：①術(shù)前30 min予甘露醇等高滲劑使玻璃體脫水來降低玻璃體腔壓力。②環(huán)形撕囊時前房內(nèi)先注入彌散性黏彈劑Viscoat，然后在其下注入內(nèi)聚性黏彈劑Proviso的軟殼技術(shù)能保護(hù)好脆弱的角膜內(nèi)皮細(xì)胞和維持足夠前房操作空間，是手術(shù)成功的關(guān)鍵[14]。③術(shù)中為防止各種手術(shù)器械進(jìn)出眼內(nèi)的操作導(dǎo)致眼壓波動前房失控，利用前房維持器持續(xù)灌注保證穩(wěn)定的前房是較好的選擇[15]。灌注瓶高適當(dāng)提升至120 cm則是形成前房的好方法。④既往青光眼手術(shù)和眼外傷史的患者易出現(xiàn)術(shù)中灌注液迷流入玻璃體腔造成后房壓力升高，則需平坦部玻璃體腔穿刺放水或前段玻璃體切割進(jìn)行后房減容,加深前房，降低超聲乳化手術(shù)難度[16]。(5)避免常規(guī)水分離引起晶狀體核脫入前房占據(jù)狹窄空間，可采用回流型水分離[17]，而水分層則利于優(yōu)先處理中央核。(6)核處理中最突出的操作困難就是整個超聲乳化操作過程中前房很淺，操作的乳化針頭距離角膜內(nèi)皮較近使角膜內(nèi)皮細(xì)胞、虹膜損傷，造成后囊破裂[18]。為此，建議根據(jù)核硬度不同采用改良攔截劈核法對晶狀體進(jìn)行個性化乳化。首先用線性超聲能量在晶狀體表面雕刻一深槽溝，騰出操作空間利于乳化針頭進(jìn)入晶狀體核內(nèi)高負(fù)壓固定核塊，Ⅱ～Ⅲ級核用頭端長1.2 mm左右的劈核器繞過晶狀體赤道部沿溝槽徑向與超乳頭形成對沖碎核，Ⅳ～Ⅴ級核則用劈核器以溝槽為中心進(jìn)行掰核，將乳化探頭斜面轉(zhuǎn)向側(cè)面吸引固定晶狀體，盡量不旋轉(zhuǎn)晶狀體核保持原位，用劈核器逐個劈裂小核塊乳化吸掉，由于核塊被乳化移除過程中，無核塊支撐的后囊區(qū)域易浪涌碰觸乳化探頭而破裂，劈核和乳化核時需要有核塊的整體概念，盡可能保持核塊在囊袋受力均衡。由于視野影響，防止后囊誤吸，切口下核塊應(yīng)最后處理。超乳進(jìn)程中為保持較好的核跟隨性和手術(shù)安全性，注意對灌注瓶高度、能量、負(fù)壓和流量等超聲乳化儀參數(shù)的適當(dāng)下調(diào)，同時術(shù)中操作力求一次性完成，避免器械反復(fù)進(jìn)出前房損傷切口刺激虹膜，而導(dǎo)致虹膜脫出及瞳孔縮小。(7)對于CACD較淺的白內(nèi)障患者，因術(shù)后前房深度增加人工晶體有效位置(effective lens position,ELP)后移而導(dǎo)致遠(yuǎn)視漂移的可能性，在進(jìn)行人工晶狀體預(yù)留度數(shù)選擇時進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整[4]。術(shù)后角膜水腫處理主要予眼局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、降眼壓及維生素C靜滴治療，術(shù)后1個月均完全消退，未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償并發(fā)癥。

綜上所述，對于伴淺前房白內(nèi)障患者，超聲乳化術(shù)是安全、有效的一種手術(shù)方式，在操作過程中需掌握整體思路要點(diǎn)，力求前房穩(wěn)定增容，減少內(nèi)皮虹膜損傷，注意術(shù)中、術(shù)后的一些細(xì)節(jié)問題，特別是對于房角關(guān)閉的白內(nèi)障患者，需預(yù)防急性閉角型青光眼的發(fā)作。