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      預(yù)防性末端回腸造瘺與結(jié)腸造瘺在低位直腸癌保肛術(shù)中的效果比較

      2021-04-08 08:58:02賈后軍
      醫(yī)學(xué)信息 2021年6期
      關(guān)鍵詞:造瘺低位預(yù)防性

      吳 明,侯 斌,陳 朝,賈后軍

      (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科,重慶 400000)

      直腸癌(rectal cancer)是最常見的惡性腫瘤之一,而低位直腸癌是最常見的類型,低位直腸癌指腫瘤位于腹膜反折平面以下或距離肛門緣7 cm 以內(nèi)的腫瘤,占所有直腸癌的70%左右[1,2]。目前,全直腸系膜切除術(shù)(TME)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用,逐漸成為根治直腸癌的常規(guī)技術(shù)。研究顯示TME 術(shù)后并發(fā)癥以吻合口漏最為嚴(yán)重,且發(fā)生吻合口漏后患者的遠(yuǎn)期預(yù)后更差[3,4],如得不到及時處理,死亡率高達(dá)3%[5]。臨床上為了降低吻合口瘺的發(fā)生率,對于低位保肛的直腸癌患者,常規(guī)先給予預(yù)防性造瘺將糞便暫時通過造瘺袋排出,術(shù)后二期返院再次手術(shù)行還納術(shù),從而使患者吻合口瘺的發(fā)生率大大下降。對于預(yù)防性造瘺一般選擇末端回腸或者結(jié)腸,但現(xiàn)階段兩種造瘺方式的選擇存在爭議,為此,本文主要研究兩種預(yù)防性造瘺方式對低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù)患者預(yù)后的影響,論證兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣,現(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取2015 年4 月~2019 年12 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院99 例行TME+預(yù)防性造瘺術(shù)的低位直腸癌患者的臨床資料,根據(jù)造瘺情況分為末端回腸造瘺組(49 例)和結(jié)腸造瘺組(50 例)。兩組年齡、性別、飲酒史、吸煙史等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。

      1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

      1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腹膜反折平面以下或距離肛門緣7 cm 以內(nèi)的腫瘤;②術(shù)后病檢確診為直腸癌;③胸腹盆增強(qiáng)CT、盆腔MRI、全身骨掃描或pet-ct 檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④術(shù)式為直腸根治切除一期吻合+末端回腸雙腔造痿或結(jié)腸雙腔造痿,二期行關(guān)瘺術(shù);⑤術(shù)前未接受任何放化療等抗腫瘤治療;⑥術(shù)前肝腎功能、血常規(guī)和心肺功能檢查均正常,無手術(shù)禁忌證;⑦所有患者均為首次腹部手術(shù)治療。

      1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前合并嚴(yán)重的心、肺和腦血管疾病等手術(shù)禁忌者;②術(shù)前已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③不易控制的精神病史;④已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移估計無法手術(shù)者。

      表1 兩組一般資料比較[,n(%)]

      表1 兩組一般資料比較[,n(%)]

      注:b 為Fisher 精確檢驗

      1.3 方法 兩組術(shù)前均禁食禁飲8 h,口服瀉藥清潔腸道,術(shù)前30 min 及術(shù)中常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,均行TME,術(shù)畢開放瘺口,安置造瘺袋,放置腹盆腔引流管,其中末端回腸造瘺組在距離回盲部約40 cm處游離回腸并提起至右下腹部,逐層將腸管固定于腹膜、前鞘和皮膚,術(shù)后二期行回腸造口還納術(shù)。結(jié)腸造瘺組則常規(guī)游離橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸系膜并提起腸管至上腹部或左下腹,逐層固定腸管于腹膜、前鞘和皮膚,術(shù)后均予禁食水、補(bǔ)液、抗炎等支持治療,排氣排便后可流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食。

      1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組造瘺及還納術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(吻合口瘺、吻合口狹窄、造瘺口脫垂/回縮、梗阻、感染)、相關(guān)實驗室指標(biāo)水平(白蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、Na、K 紊亂)及還納手術(shù)情況(手術(shù)時間、排氣排便時間、住院時間)。實驗室血清炎癥指標(biāo)測定:術(shù)前及術(shù)后第1 天、第3 天血常規(guī)檢測白蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及電解質(zhì)水平(Na、K)。

      1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計量資料采用()表示,行獨(dú)立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M(P25,P75)]表示,行Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料采用[n(%)]表示,行χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組造瘺及還納術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組吻合口瘺、吻合口狹窄、造瘺口脫垂/回縮、造瘺口梗阻及造瘺口周圍感染發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);結(jié)腸造瘺組還納后切口感染發(fā)生率高于末端回腸造痿組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

      2.2 兩組造痿/還納手術(shù)實驗室指標(biāo)比較 結(jié)腸造瘺組在還納后第1 天白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞水平及還納后電解質(zhì)紊亂(Na、K)發(fā)生率高于末端回腸造瘺組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組其余實驗室指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

      2.3 兩組還納手術(shù)情況比較 結(jié)腸造瘺組還納術(shù)后住院時間、排氣排便時間及住院時間均高于末端回腸造瘺組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

      表2 兩組造瘺及還納術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

      表3 兩組造痿/還納手術(shù)實驗室指標(biāo)比較[M(P25,P75),]

      表3 兩組造痿/還納手術(shù)實驗室指標(biāo)比較[M(P25,P75),]

      表4 兩組還納手術(shù)情況比較[M(P25,P75)]

      3 討論

      近年來,接受保肛治療的患者比例不斷提高,但低位直腸癌保肛最大風(fēng)險仍然存在。國內(nèi)外大部分學(xué)者建議應(yīng)用腸造瘺減少吻合口瘺的發(fā)生,目前認(rèn)為預(yù)防性造瘺通過暫時于體外造瘺袋儲存和排出糞便,減輕吻合口周圍糞便通過時的污染或局部張力,對術(shù)后吻合口產(chǎn)生保護(hù)作用,因此行預(yù)防性腸造口術(shù)是必要的[6]。

      目前預(yù)防性造瘺已在臨床得到廣泛運(yùn)用,本次研究顯示,結(jié)腸造瘺組50 例患者發(fā)生吻合口瘺1例,末端回腸造瘺組未出現(xiàn)吻合口瘺,在吻合口狹窄,造瘺口梗阻及造瘺口周圍感染方面,兩組發(fā)生情況基本一致,但結(jié)腸造瘺組還納后切口感染發(fā)生率高于末端回腸造痿組,且差異有統(tǒng)計學(xué)上意義(P<0.05)。分析原因:結(jié)腸造瘺組還納后切口感染發(fā)生率較高,可能與造瘺位置相對偏高,糞便排出護(hù)理不便導(dǎo)致污染幾率高,而回腸造瘺通常位于右下腹,遠(yuǎn)離切口,便于護(hù)理,造成切口污染的幾率較低[7]。另外,研究表明回腸造瘺術(shù)排出物的厭氧菌計數(shù)比正常糞便的厭氧菌數(shù)量低百倍,而結(jié)腸造口術(shù)排出物與肛門排出大便的菌群差異不大,這也可能是結(jié)腸造瘺還納后切口感染較末端回腸造瘺高的原因[8,9]。本研究還顯示,結(jié)腸造瘺組在還納后第1 天感染指標(biāo)及還納術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高于末端回腸造瘺組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。白細(xì)胞是機(jī)體免疫細(xì)胞,當(dāng)病原微生物感染時,白細(xì)胞水平將升高;中性粒細(xì)胞屬于炎癥反應(yīng)指標(biāo),可能與機(jī)體炎性反應(yīng)相關(guān)[10],兩者對低位直腸癌患者術(shù)后感染發(fā)生有一定的預(yù)測作用[11]。術(shù)后電解質(zhì)紊亂亦常見的為低鉀、低納血癥,通常造成患者胃腸蠕動減慢,傷口愈合延遲,影響患者的術(shù)后恢復(fù),嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致死亡[12]。因此,本研究中末端回腸造瘺術(shù)后感染率及應(yīng)激反應(yīng)較低,更利于切口愈合。

      本次研究顯示,結(jié)腸造瘺組術(shù)后住院時間、還納手術(shù)時間、術(shù)后排氣排便時間均高于末端回腸造瘺組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因,在解剖位置上,末端回腸比結(jié)腸血管分支更豐富,其腸腔相對干凈且活動度大,術(shù)中不需過多游離,操作容易且不易出現(xiàn)腸管缺血,還納時容易通過原造瘺口將回腸拖出進(jìn)行吻合,操作難度相對較小,大大降低了還納時間,減輕了腹腔內(nèi)外損傷[13]。另一方面,小腸的腸蠕動恢復(fù)時間較大腸短[14],因而末端回腸造瘺組還納后住院時間更短,更能促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù),減輕患者的住院時間。低位腸癌保肛術(shù)中常規(guī)采用結(jié)腸雙腔造口和回腸雙腔造口,已有大量研究對兩種造瘺的并發(fā)癥進(jìn)行研究,結(jié)果顯示兩種造瘺方式的風(fēng)險并不一致。但大部分研究認(rèn)為回腸雙腔造口術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險相對較低,更優(yōu)勢。本次研究中兩組在吻合口狹窄、造瘺口脫垂/回縮、造瘺口梗阻及造瘺口周圍感染方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),考慮這些并發(fā)癥跟造瘺的方式無關(guān)。

      綜上所述,兩種造瘺方式在低位直腸癌預(yù)防吻合口瘺上效果基本一致,但末端回腸造瘺在減輕術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng),減少手術(shù)時間,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)及減少并發(fā)癥方面有一定的優(yōu)勢。

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