石琦

(商丘市第一人民醫(yī)院 腸胃肝膽外二科，河南 商丘 476100)

肝內(nèi)膽管結(jié)石為外科常見病，多由于膽道感染、膽道寄生蟲、膽道結(jié)構(gòu)異常或膽汁淤積等因素導(dǎo)致；此外，多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者由于長期反復(fù)發(fā)作易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致不同程度的黃疸以及肝實質(zhì)彌漫而不可逆性損害，需及時采取有效的治療措施[1]。目前，外科手術(shù)為臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方案，但部分患者術(shù)前對手術(shù)心理壓力較大，術(shù)中往往出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，最終導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢。經(jīng)相關(guān)研究證實，加快康復(fù)外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)護(hù)理有助于減少手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后心理和生理的恢復(fù)速度[2]。本研究選取商丘市第一人民醫(yī)院收治的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，比較ERAS護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理對其術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年6月商丘市第一人民醫(yī)院肝膽外科收治的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，按照護(hù)理方法分為A、B兩組，各40例。A組接受常規(guī)護(hù)理，B組接受ERAS護(hù)理。A組男23例，女17例；年齡43～75歲，平均(62.25±4.12)歲；手術(shù)時間142～173 min，平均(157.63±11.52)min；結(jié)石性質(zhì)：原發(fā)性膽管結(jié)石32例，繼發(fā)性膽管結(jié)石8例；結(jié)石類型：區(qū)域型18例，彌漫型13例，附加型9例。B組男26例，女14例；年齡41～76歲 ，平均(61.46±4.09)歲；手術(shù)時間140～175 min，平均(157.87±12.14)min；結(jié)石性質(zhì)：原發(fā)性膽管結(jié)石33例，繼發(fā)性膽管結(jié)石7例；結(jié)石類型：區(qū)域型16例，彌漫型14例，附加型10例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(2019版)》[3]中肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者對本研究知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能障礙；②凝血功能障礙；③入組前參與免疫抑制治療。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1A組 接受常規(guī)護(hù)理：術(shù)前給予患者常規(guī)禁飲禁食，安置胃管，進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備或口服洗腸液；術(shù)中安置引流管，液體輸入量每日3 000 mL，術(shù)后輸液4～5 d；術(shù)后疼痛時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥；常規(guī)靜脈營養(yǎng)3～5 d至肛門排氣，后經(jīng)口進(jìn)食；指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2B組 接受ERAS管理模式進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理：(1)禁食6 h，術(shù)前2 h給予患者100 g·L-1葡萄糖溶液400 mL口服，以提高患者術(shù)中耐受力；(2)術(shù)前不進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)后不常規(guī)放置胃管，待肛門排氣后正常進(jìn)食，術(shù)后多巡視，觀察患者病情變化，防止發(fā)生意外事件；(3)術(shù)中給予保暖措施，運用調(diào)節(jié)室溫、保溫毯、溫水沖洗等方法維持體溫，術(shù)中不常規(guī)放置引流管；(4)術(shù)后采用超前鎮(zhèn)痛、多模式止痛、持續(xù)硬膜外阻滯等，根據(jù)患者實際情況合理選擇鎮(zhèn)痛模式，盡可能地使患者處于舒適狀態(tài)；(5)患者術(shù)后麻醉清醒后即可開始床上運動，8～12 h后鼓勵其下床活動，為患者制定詳細(xì)的運動計劃，督促患者按照計劃進(jìn)行，隨著身體的恢復(fù)，酌情增加運動量。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后恢復(fù)情況：觀察記錄兩組術(shù)后排氣時間、首次下床時間、住院時間，并進(jìn)行比較。(2)疼痛程度：于護(hù)理前、護(hù)理后1 d采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[4]對兩組疼痛程度進(jìn)行評分，總分10分，評分越高表明疼痛越重。(3)并發(fā)癥：比較兩組切口感染、頭痛、膽汁漏和肺部感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況B組首次下床時間、排氣時間、住院時間均短于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 疼痛評分護(hù)理前，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組VAS評分均較前減低，且B組低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.3 并發(fā)癥B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機制較為復(fù)雜，若膽道發(fā)生感染時，細(xì)菌會分泌多種酶促使膽紅素鈣過飽和，并與膽汁中其他物質(zhì)結(jié)合形成結(jié)石；同時，結(jié)石與淤積的膽汁刺激膽管壁可發(fā)生慢性增生性膽管炎，因此在確診后需及時采取外科手術(shù)治療。近年來，ERAS理念已成功在腸胃外科、結(jié)直腸外科、胸外科、泌尿外科、婦科等科室逐漸普及，減輕了患者治療前后的不適感及手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者術(shù)后各器官功能快速恢復(fù)，縮短了康復(fù)時間，使患者早日康復(fù)，對各外科科室圍手術(shù)期治療具有重要的指導(dǎo)意義[5]。

本研究顯示，B組術(shù)后首次下床時間、排氣時間、住院時間均短于A組，VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于A組。表明肝內(nèi)膽管結(jié)石患者通過ERAS護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有利于患者早日康復(fù)。傳統(tǒng)的術(shù)前禁食易引起術(shù)后胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖代謝紊亂，而基于ERAS理念的護(hù)理允許患者術(shù)前適量進(jìn)食，能夠提高胰島素敏感性，從而避免或緩解術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)后高血糖引發(fā)的并發(fā)癥[6]。傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)前常規(guī)放置胃管，待術(shù)后腸胃功能恢復(fù)、排氣后再拔除，而ERAS理念認(rèn)為胃管的作用是使胃在麻醉過程中處于排空狀態(tài)，一旦手術(shù)結(jié)束，應(yīng)立即拔除[7]。術(shù)前腸道準(zhǔn)備會影響患者術(shù)前飲食及營養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致全身或胃腸道組織水腫，進(jìn)一步延緩胃腸功能恢復(fù)，故ERAS理念主張術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。常規(guī)護(hù)理術(shù)中患者常出現(xiàn)低體溫，而在復(fù)溫過程中兒茶酚胺釋放增加，會進(jìn)一步加劇機體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。ERAS理念重視術(shù)中保持正常體溫，這是減輕手術(shù)應(yīng)激、降低器官功能障礙發(fā)生率的重要措施。引流管的放置易增加不適感，限制術(shù)后下床活動，延緩患者的康復(fù)進(jìn)程，故ERAS理念主張術(shù)中不留置引流管，即使放置，術(shù)后觀察1～2 d內(nèi)無明顯引流液也盡早拔除，減少患者不適感[8]。ERAS區(qū)別于傳統(tǒng)運用止痛藥止痛的方法，采用持續(xù)硬膜外阻滯，可有效阻斷手術(shù)區(qū)域疼痛的傳導(dǎo)，緩解疼痛，從而有效避免術(shù)后疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)停止硬膜外阻滯后仍有疼痛感，則應(yīng)用非甾體抗炎藥，減輕疼痛等不適感[9]。ERAS理念鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)機體代謝，避免肌肉萎縮，改善肺功能及組織供氧，同時鼓勵患者早期進(jìn)食，促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，減少術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生，從而有效促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間，減輕患者壓力[10]。

綜上所述，ERAS護(hù)理有利于加快肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)，可有效緩解疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。