側(cè)前方入路椎體次全切除固定融合術(shù)治療陳舊性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折繼發(fā)胸腰椎后凸畸形

姜 宇 郭昭慶 李危石 陳仲強(qiáng) 齊 強(qiáng) 曾 巖 孫垂國 鐘沃權(quán) 孫卓然

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 脊柱疾病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191)

隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松癥使人體骨組織結(jié)構(gòu)退化、骨量降低、骨脆性增加。骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)好發(fā)于胸腰椎，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一[1]。OVCF在保守治療過程中可以發(fā)生椎體骨折不愈合(Kummell病)或畸形愈合，進(jìn)而導(dǎo)致骨折椎體高度降低，繼發(fā)形成胸腰椎局部后凸畸形，引起明顯的腰背部疼痛[2]。反復(fù)出現(xiàn)的腰背部疼痛使軀干前傾以降低疼痛，造成胸腰椎后凸畸形進(jìn)展加重，甚至局部后凸畸形直接牽拉或壓迫脊髓導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)損害，使生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)、椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)在治療新鮮OVCF和預(yù)防脊柱局部后凸畸形方面獲得較好的臨床療效，具有操作時(shí)間短，術(shù)中出血少等特點(diǎn)，但是陳舊性O(shè)VCF，尤其是骨折椎體后壁破裂塌陷或椎體已壓縮愈合成扁薄楔狀，前者可以導(dǎo)致骨水泥滲漏至椎管內(nèi)造成脊髓受壓損傷，后者可繼發(fā)形成僵硬的局部后凸畸形，PVP與PKP難以有效撐開椎體矯正后凸[3,4]。后路截骨矯形手術(shù)可以獲得較高的畸形矯正率，但是陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形患者大多高齡且合并骨質(zhì)疏松癥，后路手術(shù)需多節(jié)段固定分擔(dān)椎弓根螺釘應(yīng)力或者采用骨水泥強(qiáng)化螺釘，手術(shù)時(shí)間延長，出血量較多，并發(fā)癥增多[5, 6]。對于部分骨折椎體直接壓迫脊髓造成神經(jīng)損害的病例，術(shù)中需要從側(cè)后方進(jìn)行非直視下神經(jīng)減壓操作，增加術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]?；趯σ陨喜煌g(shù)式特點(diǎn)的考慮，我院2004年5月～2016年6月采用側(cè)前方入路手術(shù)治療22例單節(jié)段陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形，現(xiàn)將手術(shù)特點(diǎn)與隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男9例，女13例。年齡54～76歲，(62.0±8.5)歲。5例無明確外傷史，17例有明確的外傷史，均為低能量損傷(滑倒、彎腰、搬重物、打噴嚏)。20例主訴腰背部疼痛，疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)為(5.7±2.3)分；2例表現(xiàn)為尿潴留。術(shù)前日本骨科學(xué)會 (Japanese Orthopedic Association，JOA)29分法(JOA-29)[8]為(14.1±5.2)分，Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry Disability Index，ODI)[9]為(47.0±18.7)%。發(fā)現(xiàn)骨折距離手術(shù)治療的病程中位數(shù)9個(gè)月(6～36個(gè)月)。均為單節(jié)段椎體骨折，術(shù)前X線片與CT顯示局部后凸頂點(diǎn)位于骨折椎體水平，其中T12椎體骨折10例，L1椎體骨折5例，L2椎體骨折5例，L3椎體骨折2例。術(shù)前后凸角(Cobb角)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)分別為29.4°±3.2°和31.0°±4.1°。11例合并神經(jīng)功能損害，按照改良Frankel分級系統(tǒng)[9]，5例D1級，5例D2級，1例D3級。骨密度(0.73±0.10)g/cm2，T=-3.1±1.0，符合骨質(zhì)疏松癥診斷。5例合并原發(fā)性高血壓。既往史無特殊。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①雙能X線吸收測定法測量，T≤-2.5，診斷骨質(zhì)疏松癥；②輕微外傷或無外傷史致胸腰椎骨折；③CT顯示為單節(jié)段椎體陳舊骨折或骨折不愈合；④MRI T2抑脂相除外新鮮椎體壓縮性骨折；⑤規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物超過半年，參加門診末次隨訪；⑥胸腰椎局部后凸角度≥20°或椎體后壁破裂壓迫脊髓或者神經(jīng)根出現(xiàn)神經(jīng)損害；⑦經(jīng)過3個(gè)月保守治療無效的頑固性腰痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱感染或脊柱腫瘤；②2個(gè)或以上節(jié)段出現(xiàn)骨折；③MRI T2加權(quán)相和抑脂像證實(shí)為新鮮骨折；④有脊柱手術(shù)史；⑤隨訪資料缺失。

1.2 方法

全麻后右側(cè)臥位。透視確認(rèn)骨折椎體節(jié)段和鄰近的椎體，皮膚上標(biāo)記受累椎體的前后邊界和上下終板的位置。沿肋骨走行方向切口約8 cm。切開皮膚、皮下組織、背闊肌深層與前鋸肌，顯露并切除部分肋骨，注意保護(hù)肋間神經(jīng)和肋間動(dòng)脈。插入肋骨撐開器后沿胸膜后、腹膜外暴露至胸膜反折處，鈍性分離軟組織，顯露責(zé)任椎體，插入克氏針并通過透視證實(shí)。L1以下節(jié)段通常需要分離膈肌，一般做半圓形切開而非沿直徑切開，以避免膈疝或膈肌麻痹。鉗夾或電凝椎體骨折側(cè)方節(jié)段血管，顯露并保護(hù)好椎體前方大血管，切除骨折椎體與相鄰椎間盤，注意切除骨折椎體時(shí)松質(zhì)骨出血情況。植入裝有自體骨的鈦網(wǎng)或人工椎體，選用側(cè)方鈦棒固定至相鄰椎體，透視證實(shí)內(nèi)固定位置滿意后，逐層縫合切口。術(shù)中需注意陳舊椎體骨折部位與周圍軟組織是否有粘連，在分離椎體側(cè)方節(jié)段血管時(shí)需使用紗布剝離子鈍性分離鉗夾或電凝止血，以防止進(jìn)行椎體次全切除時(shí)突然大量出血。骨折椎體后壁因后凸壓迫脊髓腹側(cè)，直視分離椎體后壁時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)，向遠(yuǎn)離脊髓方向進(jìn)行操作，避免神經(jīng)損傷。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)壁層胸膜撕裂，用2-0抗菌薇喬縫線連續(xù)縫合修補(bǔ)胸膜，如果胸膜裂口較大，無法通過縫合修補(bǔ)，需在關(guān)閉手術(shù)切口時(shí)在同側(cè)胸腔放置胸腔閉式引流管，降低術(shù)后出現(xiàn)血?dú)庑氐臋C(jī)率。

術(shù)中常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測，包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials,SEPs)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials, MEPs)，保護(hù)脊髓安全。麻醉中保持血壓不低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。本組大多高齡患者，術(shù)中及術(shù)后需監(jiān)測血紅蛋白，及時(shí)輸血及補(bǔ)液維持血壓平穩(wěn)，提供良好的脊髓血液灌注，防止脊髓缺血性損傷出現(xiàn)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素24～48 h。術(shù)后第1天開始佩戴腰圍進(jìn)行床旁活動(dòng)。切口引流量<50 ml/24 h可拔除切口引流管。術(shù)后均佩戴胸腰部支具至少3個(gè)月，口服抗骨質(zhì)疏松癥藥物(碳酸鈣片+骨化三醇+阿侖膦酸鈉)至少6個(gè)月。按照術(shù)后3、12個(gè)月及末次隨訪門診復(fù)查，復(fù)查手術(shù)部位及全脊柱正側(cè)位X線片、CT和MRI。

1.3 觀察指標(biāo)

影像學(xué)觀察指標(biāo)：術(shù)前胸腰椎與全脊柱正側(cè)位X線平片、CT(平掃+重建)、MRI(平掃+重建)和骨密度檢查。應(yīng)用影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)測量Cobb角(傷椎頭端未受累椎體上終板延長線與尾端未受累椎體下終板延長線的夾角)、LL(第1腰椎上終板與第1骶骨上終板的夾角)，CT觀察手術(shù)節(jié)段植骨融合和內(nèi)固定是否松動(dòng)，MRI觀察椎管內(nèi)脊髓受壓迫情況。

手術(shù)觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(切皮開始至切口縫合結(jié)束)、術(shù)中出血量(手術(shù)記錄單出血量)、圍術(shù)期并發(fā)癥(包括術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、胸膜撕裂、血?dú)庑?、術(shù)后血腫、切口感染、腦脊液漏、神經(jīng)癥狀加重、本次住院出現(xiàn)內(nèi)科疾病如肺炎、低白蛋白血癥等)。

功能評價(jià)指標(biāo)：JOA-29、疼痛VAS評分、ODI、改良Frankel分級系統(tǒng)評估神經(jīng)功能改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

22例術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測滿意，均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能受損加重。術(shù)中進(jìn)行椎體次全切除，前柱使用鈦網(wǎng)裝入自體骨或人工椎體進(jìn)行支撐。手術(shù)時(shí)間(199.1±50.4)min，術(shù)中出血量(793.2±479.4)ml。2例出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥：1例在術(shù)中顯露責(zé)任椎體時(shí)出現(xiàn)壁層胸膜撕裂，裂口長約2 cm，立即用2-0抗菌微喬縫線進(jìn)行連續(xù)縫合修補(bǔ)壁層胸膜并覆蓋肌肉軟組織，術(shù)后未出現(xiàn)血?dú)庑兀?例術(shù)后第2天出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀，X線片示右側(cè)胸腔出現(xiàn)少量胸腔積液，因積液量少，B超無法定位且未達(dá)到放置胸腔閉式引流標(biāo)準(zhǔn)，遂保守治療，同時(shí)鼓勵(lì)患者積極鍛進(jìn)行胸式呼吸鍛煉呼吸肌，早期進(jìn)行床旁活動(dòng)，復(fù)查胸片患者胸腔積液已吸收，患者保守治療滿意后出院。術(shù)后住院時(shí)間(5.4±1.0) d。

術(shù)后即刻Cobb角與LL分別為19.5°±2.3°和30.4°±3.0°，Cobb角術(shù)后即刻較術(shù)前明顯改善(P=0.000)，見表1，手術(shù)平均矯正9.9°，后凸矯形率33.7%[后凸矯形率=術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角)/術(shù)前Cobb角]；末次隨訪Cobb角和LL分別為25.8°±2.5°和30.5°±3.7°，Cobb角有丟失，較術(shù)前局部后凸改善不明顯(P=0.056)，LL較術(shù)前改善不明顯(P>0.05)。末次隨訪CT未見內(nèi)固定松動(dòng)，通過CT矢狀位重建可見植骨區(qū)骨性融合滿意，見圖1。3例末次隨訪CT上可見鈦網(wǎng)或人工椎體較術(shù)后CT下沉，未訴腰背部疼痛。

22例術(shù)后平均隨訪96.3月(39～133個(gè)月)，截至末次隨訪，均未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥而進(jìn)行二次手術(shù)治療。末次隨訪腰背部疼痛VAS評分、JOA-29評分和ODI較術(shù)前明顯改善(P=0.000)，見表1。術(shù)前11例神經(jīng)損害，改良Frankel分級為5例D1級、5例D2級、1例D3級，末次隨訪僅存在1例D2級、6例D3級，其中9例神經(jīng)功能改良Frankel分級在術(shù)后至少提高1級(表2)。2例末次隨訪訴癥狀較術(shù)前有改善，但仍有腰背部疼痛。

圖1 男，64歲，摔傷伴腰背部疼痛7個(gè)月，逐漸加重，無法久坐久站，腰背痛VAS 評分7分，平臥可緩解 A.術(shù)前腰椎側(cè)位X線示T12椎體壓縮骨折；B.術(shù)前MRI T2加權(quán)相示T12骨折椎體為低信號；C.術(shù)前MRI T1加權(quán)相示T12骨折椎體為等信號和低信號；D.術(shù)前MRI T2抑脂像示略高信號；E.術(shù)前CT矢狀位重建示陳舊T12椎體骨折未愈合；F，G.術(shù)后即刻腰椎正側(cè)位X線示內(nèi)固定位置滿意，已矯正局部后凸畸形；H～J.末次隨訪CT矢狀位重建(H)與全脊柱正側(cè)位X線(I、J)示內(nèi)固定位置良好，植骨融合滿意，鈦網(wǎng)無下沉

表1 22例術(shù)前后影像學(xué)及癥狀評分比較

表2 22例術(shù)前后改良Frankel分級比較(n=22)

3 討論

OVCF好發(fā)于胸腰椎，患者多高齡、椎體骨質(zhì)疏松或合并內(nèi)科疾病，保守治療無效或不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)是形成陳舊性O(shè)VCF不愈合或繼發(fā)局部后凸畸形的主要原因[3,5,7]。骨折椎體繼發(fā)形成局部后凸畸形可直接壓迫脊髓造成神經(jīng)損害，部分患者出現(xiàn)腰椎代償前凸或無法代償進(jìn)一步出現(xiàn)脊柱矢狀位失平衡，以上特點(diǎn)為治療陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形帶來諸多挑戰(zhàn)[4,5]。陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形通常需要手術(shù)治療，手術(shù)指征包括：①腰背部疼痛保守治療無效；②脊髓或神經(jīng)根損傷；③胸腰椎后凸畸形進(jìn)展；④骨折椎體不愈合形成假關(guān)節(jié)或骨不連[4～6,10]。

文獻(xiàn)已報(bào)道多種治療陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形的術(shù)式，包括PVP、PKP、PVP與PKP聯(lián)合后路內(nèi)固定手術(shù)、后路截骨矯形手術(shù)、側(cè)前方入路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)等[11～14]。PVP和PKP作為微創(chuàng)術(shù)式治療新鮮OVCF引起的腰背部疼痛、強(qiáng)化骨折椎體、預(yù)防和矯正局部后凸畸形等方面獲得很好的臨床療效[11]。王大林等[2]選擇PVP和PKP治療陳舊性O(shè)VCF骨折不愈合情況如Kummell病，將骨水泥填充至存在裂隙的骨折不愈合椎體內(nèi)，達(dá)到穩(wěn)定椎體的目的，一定程度緩解骨折椎體內(nèi)不穩(wěn)定所致腰背痛并矯正局部后凸畸形。但是PVP能夠矯正局部后凸畸形效果有限，郝晨等[3]比較PVP與骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合PVP治療60例無神經(jīng)癥狀的Ⅲ期Kummell病，平均隨訪超過1年，短期臨床療效較好，2組術(shù)前平均后凸角度均未超過14°，末次隨訪顯示2種術(shù)式矯正局部后凸Cobb角度有限。PVP聯(lián)合后路固定術(shù)可以減少后凸矯形丟失，吳兆藝等[15]采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合PVP治療63例OVCF，63例均分為3組進(jìn)行比較，末次隨訪短節(jié)段固定聯(lián)合PVP組VAS評分優(yōu)于單純PKP組和單純短節(jié)段固定組，且椎體高度和后凸角度丟失明顯少于后2組，但手術(shù)時(shí)間與出血量明顯增加。本組術(shù)前后凸Cobb角29.4°±3.2°，術(shù)后即刻后凸Cobb角為19.5°±2.3°，單節(jié)段前路手術(shù)實(shí)現(xiàn)平均約9.9°的矯正，末次隨訪VAS、JOA-29評分和ODI較術(shù)前均有明顯改善，手術(shù)治療效果明顯。

對于陳舊性O(shè)VCF椎體后壁破裂繼發(fā)椎管狹窄、骨折椎體呈楔形愈合形成局部后凸壓迫或者牽張脊髓造成神經(jīng)損害、胸腰椎局部后凸繼發(fā)脊柱矢狀位失平衡或?qū)е卵荡鷥斝赃^度前凸、椎體后滑移使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生應(yīng)力損傷而出現(xiàn)下腰痛等情況，PVP與PKP很難同時(shí)實(shí)現(xiàn)解除神經(jīng)壓迫、穩(wěn)定椎體、矯正后凸畸形和重建脊柱序列等目的，開放手術(shù)可以同時(shí)滿足以上幾點(diǎn)考慮[4,10,13,16]。對于單節(jié)段繼發(fā)胸腰椎后凸畸形，可以考慮側(cè)前方入路減壓固定融合手術(shù)治療。Kanayama等[12]報(bào)道31例前路手術(shù)治療合并神經(jīng)損害的OVCF，80%單純前路手術(shù)即可實(shí)現(xiàn)神經(jīng)減壓和前柱重建，術(shù)后即刻矯正后凸Cobb角18°，末次隨訪時(shí)丟失8°，建議多節(jié)段前路椎體次全切除和重度骨質(zhì)疏松癥患者需同時(shí)行后路固定增加穩(wěn)定性。本組術(shù)前11例合并神經(jīng)損害，末次隨訪9例改良Frankel分級至少1級的提高，神經(jīng)功能明顯改善。2例術(shù)前腰背痛，末次隨訪訴腰背痛較術(shù)前明顯緩解，但仍存在腰背痛，考慮可能與術(shù)前胸腰段后凸導(dǎo)致腰椎過度代償前凸、上腰椎后滑移、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪切應(yīng)力集中導(dǎo)致的疼痛有關(guān)。部分高齡患者胸腰椎后凸畸形多合并腰背肌長時(shí)間牽拉無力所致的炎癥性疼痛，也可能是術(shù)后遠(yuǎn)期腰痛的原因之一。

趙同生等[7]認(rèn)為>20°的后凸畸形應(yīng)當(dāng)進(jìn)行校正，陳伯華[14]和陳仲強(qiáng)等[16]認(rèn)為局部或整體矢狀面后凸角≥30°，且全身麻醉下體位復(fù)位不佳時(shí)，建議行后路截骨矯形手術(shù)。對于陳舊性O(shè)VCF，由于椎弓根骨皮質(zhì)變薄、椎體骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)對螺釘?shù)陌殉至档?為減少術(shù)后螺釘松動(dòng)及切割的發(fā)生率，后凸畸形應(yīng)盡量矯正[4,7,16]。后路截骨矯形手術(shù)如經(jīng)椎弓根截骨或經(jīng)椎弓根椎間隙截骨可以有效矯正脊柱后凸畸形，但陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形患者大多高齡，合并骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)科合并癥較多，耐受開放手術(shù)能力較差[7]。我們曾報(bào)道單純后路截骨矯形手術(shù)治療陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形，術(shù)前平均后凸Cobb角45.9°，術(shù)后凸矯形率76.7%，患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高，但是手術(shù)時(shí)間平均4.6 h，術(shù)中出血量平均1942 ml，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且圍術(shù)期及遠(yuǎn)期均出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[4]。本組均為單節(jié)段陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形，采用側(cè)前方入路減壓固定融合手術(shù)，手術(shù)平均矯正9.9°，后凸矯形率33.7%，相比后路截骨矯形手術(shù)，矯形效率較低，且末次隨訪后凸矯形部分丟失。但是單純側(cè)前方入路手術(shù)可以保留后方肌肉韌帶復(fù)合體的完整性，對于高齡患者減少對后方軟組組的破壞。前路手術(shù)可以在充分視野下顯露病灶，有效切除責(zé)任骨折椎體，解除脊髓前方致壓物，還可以進(jìn)行前柱植骨融合并置入內(nèi)固定器械完成有效的前柱支撐[6]。本組手術(shù)時(shí)間(199.1±50.4)min，術(shù)中出血量(793.2±479.4)ml，在進(jìn)行椎體次全切除操作時(shí)，椎體松質(zhì)骨面出血較多，可使用骨蠟封堵骨面出血。對于單節(jié)段陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形，側(cè)前方入路手術(shù)是實(shí)現(xiàn)脊髓減壓和有限矯正后凸的一個(gè)方法。

側(cè)前方入路手術(shù)廣泛應(yīng)用于胸腰段脊柱腫瘤或結(jié)核的前路手術(shù)中，在顯露病灶過程時(shí)，可能干擾胸腹部臟器和大血管，術(shù)前需嚴(yán)格評估患者內(nèi)科狀況[4,17,18]。大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生更熟悉后路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)與路徑，側(cè)前方手術(shù)入路與解剖需要一定的學(xué)習(xí)曲線。本組2例發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥，1例在顯露過程發(fā)生，造成壁層胸膜撕裂，術(shù)中立即嚴(yán)密縫合胸膜裂口，避免更嚴(yán)重并發(fā)癥如血?dú)庑氐陌l(fā)生；1例術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)少量胸腔積液，不排除此并發(fā)癥為手術(shù)操作時(shí)壁層胸膜受損傷所致，術(shù)后嚴(yán)格給予內(nèi)科治療，復(fù)查胸部X線片胸腔積液完全吸收后出院。

側(cè)前方入路術(shù)中需掌握操作細(xì)節(jié)，在充分顯露骨折椎體后，預(yù)先結(jié)扎或電凝椎體側(cè)方的節(jié)段血管。骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)骨小梁變少，松質(zhì)骨內(nèi)靜脈竇增多，對椎體進(jìn)行次全切除時(shí)面臨較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)增加靜脈補(bǔ)液，確保手術(shù)操作過程中血壓平穩(wěn)。前柱使用鈦網(wǎng)或人工椎體支撐，可植入肋骨、髂骨取出的自體骨或咬碎的骨折椎體骨質(zhì)。在放置鈦網(wǎng)前，盡可能用骨膜剝離器刮除相鄰椎體的軟骨終板，增加自體骨與植骨面接觸面積，提高植骨融合率，本組末次隨訪CT矢狀位重建全部可見植骨融合。由于骨質(zhì)疏松癥造成椎體骨皮質(zhì)變薄，術(shù)中應(yīng)避免使用骨膜剝離器過度刮除骨性終板，導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)或脫出。末次隨訪CT見3例出現(xiàn)術(shù)區(qū)鈦網(wǎng)下沉，考慮可能原因有兩點(diǎn)：一是骨質(zhì)疏松癥患者椎體骨皮質(zhì)變薄、骨小梁稀疏，術(shù)中過度打磨骨性終板使其承載能力降低；一是術(shù)中過度撐開椎體間高度，植入較高鈦網(wǎng)或人工椎體，使前柱應(yīng)力集中在內(nèi)固定物與骨界面，內(nèi)固定物破壞脆弱的骨性終板，造成鈦網(wǎng)下沉?？紤]患者高齡合并骨質(zhì)疏松癥，植入鈦網(wǎng)或人工椎體需選擇較大直徑內(nèi)固定器械，增加內(nèi)固定器械、植入的自體骨與椎體終板骨面的接觸面積。側(cè)方應(yīng)用鈦板螺釘固定系統(tǒng)或者釘棒固定系統(tǒng)時(shí)，采用雙皮質(zhì)螺釘固定，增加內(nèi)固定器械把持力，減少內(nèi)固定松動(dòng)的機(jī)率。

本組患者骨密度(0.7±0.1)g/cm2，T=-3.1±1.0，術(shù)后囑咐患者嚴(yán)格佩戴胸腰部支具至少3個(gè)月，規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松癥。 22例末次隨訪腰背痛VAS、JOA-29評分和ODI較術(shù)前明顯改善(P=0.000)，日常生活功能較手術(shù)前明顯提高?？梢姡捎脗?cè)前方入路手術(shù)治療陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形可以獲得較好的臨床療效。本研究為回顧性研究，存在一定局限性，病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步積累病例與后路手術(shù)比較療效差異，如何實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)或小切口側(cè)前方入路減壓固定術(shù)也是我們努力的方向。

綜上所述，對于單節(jié)段陳舊性O(shè)VCF繼發(fā)胸腰椎后凸畸形，側(cè)前方入路手術(shù)可以有效解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱前柱穩(wěn)定性并保留脊柱后方肌肉韌帶復(fù)合體，同時(shí)一定程度矯正局部后凸畸形。術(shù)中需關(guān)注內(nèi)固定與植骨面的處理，預(yù)防內(nèi)固定松動(dòng)與失敗。治療成功的關(guān)鍵還需要關(guān)注患者高齡合并骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)，圍術(shù)期規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物，以期取得滿意的臨床療效。