氦氖激光照射在細(xì)菌性肝膿腫治療中的價(jià)值*

王婷婷 朱紹鳳 陳德興 周美玲 邢光遠(yuǎn) 陶永澤

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

肝膿腫是外科常見(jiàn)的嚴(yán)重感染性疾病，是細(xì)菌、真菌或寄生蟲(chóng)引起的肝臟化膿性病變。隨著診治手段的進(jìn)步，肝膿腫的致死率已由70%降為近年來(lái)的0%～15%[1]。細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess,PLA)是肝膿腫中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占所有肝膿腫的80%。中國(guó)PLA 發(fā)病率為每年1/10萬(wàn)～3.6/10萬(wàn)[2]，臨床表現(xiàn)多為腹痛、發(fā)熱及全身感染癥狀。目前的治療主要以抗炎、穿刺引流以及手術(shù)切除為主，但治療周期過(guò)長(zhǎng)仍然困擾著臨床醫(yī)生。氦氖激光作為一種低功率激光具有明顯的抗炎和促進(jìn)組織生長(zhǎng)的作用，有可能在肝膿腫的治療過(guò)程中起到一定輔助作用。本研究回顧性分析48例PLA的臨床資料，探討氦氖激光照射在PLA治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月～2019年1月共收治72例PLA，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)患者自愿原則，決定是否氦氖激光照射治療。根據(jù)選擇、排除標(biāo)準(zhǔn)，共48例入組。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱19例，肝區(qū)叩擊痛15例，惡心14例。單發(fā)膿腫32例，多發(fā)膿腫11例，囊內(nèi)分隔5例。依據(jù)是否行氦氖激光照射治療分為研究組(n=24)和對(duì)照組(n=24)。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦、惡心、黃疸等臨床癥狀，且腹部超聲波或肝臟CT檢查顯示肝臟病灶，膿汁和(或)血液細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽(yáng)性[3]；②出院后經(jīng)門(mén)診隨訪證實(shí)膿腔完全消失的PLA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80歲；②有心、肺、肝、腎功能?chē)?yán)重不全；③惡性腫瘤、哺乳、妊娠期女性；④寄生蟲(chóng)、結(jié)核或真菌引起的肝膿腫。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組：診斷明確后立即靜點(diǎn)三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑治療，直至超聲復(fù)查膿腔縮小由液性暗區(qū)轉(zhuǎn)為低回聲實(shí)性區(qū)。每日復(fù)查肝臟超聲，當(dāng)發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)時(shí)，<5 cm病灶行超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，>5 cm病灶行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后留置F8豬尾引流管持續(xù)引流，將引流膿汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整抗生素方案。如果膿腔存在分隔或多處膿腔應(yīng)分別穿刺引流，當(dāng)膿腔直徑>10 cm，可同時(shí)留置2根引流管，1根引流管連接負(fù)壓吸引，另1根引流管連接沖洗液，做持續(xù)沖洗。另外，每日用5%甲硝唑50～100 ml(視膿腔大小定)注入膿腔，2次/d，沖洗膿腔，直至沖洗液清亮為止。每周定期復(fù)查肝臟超聲和(或)CT，評(píng)估療效。

研究組：在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上，確診后即采用氦氖激光治療(吉林省科英雷射技術(shù)有限公司，ZYS型,批文號(hào)：吉食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150027號(hào)),對(duì)肝膿腫體表投射部位進(jìn)行照射治療, 輸出功率30 mW, 距皮膚表面1～2 cm,垂直照射30 min/次,照射波長(zhǎng)0.6 328 nm，照射時(shí)禁止患者劇烈活動(dòng)，移動(dòng)體位，2次/d。

術(shù)后每日監(jiān)測(cè)體溫，每日行腹部超聲檢查，每1～2 d復(fù)查血象。

1.3 觀察指標(biāo)

體溫、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原恢復(fù)正常時(shí)間，膿腔消除時(shí)間，住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀完全消失、體溫正常；②血象正常；③復(fù)查超聲或CT膿腔消失或膿腫已經(jīng)<2 cm)?；颊叱鲈汉竺恐芏ㄆ趤?lái)我科門(mén)診復(fù)查肝臟超聲和(或)CT直至膿腔全部消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

研究組體溫、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，2組膿腔消除時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較 d

3 討論

肝膿腫是由于化膿性病原微生物侵入肝臟所致，可分為PLA、阿米巴肝膿腫和真菌肝膿腫。PLA最常見(jiàn)，在歐美國(guó)家，大腸埃希菌感染最多見(jiàn)[4，5]，亞洲國(guó)家是肺炎克雷伯桿菌，其他少見(jiàn)的有咽峽炎鏈球菌、豬霍亂沙門(mén)氏菌[6]。PLA的感染途徑主要是細(xì)菌通過(guò)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、膽管或鄰近感染侵入肝組織。膽道感染、腹部感染、腹部手術(shù)史、免疫功能低下(包括肝硬化和惡性腫瘤)是PLA的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，多中心的研究顯示糖尿病患者患PLA的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3.6～11倍[7]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)的進(jìn)步，肝膿腫的診斷率逐年提高，B超和CT對(duì)PLA的診斷率高達(dá)95%～96%和97.5%～100%[8]。治療的手段也逐漸豐富。<3 cm單個(gè)膿腫，及早應(yīng)用廣譜抗生素即可達(dá)到治愈目的。厚壁膿腫、保守治療效果不佳的慢性膿腫、需要同時(shí)處理原發(fā)病的膿腫或者是已發(fā)生膿腫穿破胸、腹腔或膽道者，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，更嚴(yán)重者可行肝葉切除術(shù)。近年來(lái)，愈來(lái)愈多的臨床研究證實(shí)B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿或聯(lián)合置管引流術(shù)治療PLA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)[9～12]。我院在PLA的治療過(guò)程中，結(jié)合抗炎理療的理念，探索氦氖激光照射治療肝膿腫，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

氦氖激光在 1961 年研制成功，是一種低功率激光，波長(zhǎng)為632.8 nm的紅光，對(duì)組織具有較深的穿透性[13]，已廣泛應(yīng)用于術(shù)后康復(fù)期、切口脂肪液化、帶狀皰疹燒傷等治療[14，15]。低功率氦氖激光的作用主要包括[16，17]：①可加強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，抑制粒細(xì)胞移動(dòng)，增加溶菌酶和淋巴因子，促進(jìn)炎癥吸收，減少炎癥形成的活性物質(zhì)如 5-羥色胺等生成。②氦氖激光穿透淺(10～15 mm)，通過(guò)選擇性光熱作用即通過(guò)選擇特定波長(zhǎng)的激光，被特定的靶組織基團(tuán)吸收，避免造成周?chē)M織的損傷。③氦氖激光具有生物刺激作用，可使血管舒張，可以促進(jìn)肝組織再生。當(dāng)它照射患者膿腫位置時(shí)，通過(guò)光、熱、電磁等理化效應(yīng)[18]，改善局部血液循環(huán)和缺氧狀態(tài)。

研究組體溫、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05) ,表明常規(guī)的治療手段聯(lián)合低功率氦氖激光照射可有效減輕患者的臨床癥狀及體征,通過(guò)抑制機(jī)體產(chǎn)生炎癥介質(zhì), 降低機(jī)體炎癥因子含量,促進(jìn)肝臟組織生長(zhǎng)，有效減少對(duì)肝臟周?chē)鞴俳M織的損傷,從而促使患者身體快速康復(fù),達(dá)到縮短療程的目的。研究組與對(duì)照組比較，膿腔消除時(shí)間沒(méi)有明顯改善，考慮可能與患者出院后無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行低功率氦氖激光治療有關(guān)。低功率氦氖激光照射在我院定價(jià)為每次40元，并納入醫(yī)保，但因醫(yī)保種類(lèi)不同，患者自費(fèi)承擔(dān)比例不相同，本研究未對(duì)患者住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但研究組患者住院時(shí)間明顯縮短，綜合考慮低功率氦氖激光照射治療應(yīng)對(duì)住院費(fèi)用無(wú)較大影響。

綜上所述, 常規(guī)治療手段聯(lián)合氦氖激光治療PLA可有效改善患者的臨床癥狀及體征, 是臨床治療肝膿腫可選擇的輔助方法。