孫秀敏

[摘 要]本文探究了成本控制視角下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核中以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）的具體使用。首先，梳理某三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)專業(yè)技術(shù)人才的績效管理工作;其次，通過成本控制與績效考核的雙重管理，采取相對(duì)公正、公平的評(píng)估分配方式;最后，制定一套完整的RBRVS績效考核機(jī)制。結(jié)果顯示，經(jīng)過幾年的應(yīng)用實(shí)踐，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營成本明顯下降，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長得到嚴(yán)格控制。希望通過本文的分析，能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)有效開展績效考核工作提供參考。

[關(guān)鍵詞]成本控制;RBRVS;績效考核;公立醫(yī)院

0? ? ?引 言

我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公益性事業(yè)單位，并不以營利為目的。國家實(shí)行藥品“零加成”等醫(yī)改政策后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯改變，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)均在積極探究新的績效考核方式，希望既能提高醫(yī)務(wù)工作者的主動(dòng)性，保障醫(yī)療安全和質(zhì)量，又可以突出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。某三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效控制中，探究了成本控制視角下的以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）模式，這種模式經(jīng)過成本控制與績效考核的雙重管理，設(shè)置可量化的、合適的、可調(diào)整的評(píng)價(jià)指標(biāo)，采取公平、公正的分配方式，把績效關(guān)注點(diǎn)向成本控制、職工作業(yè)量與醫(yī)療質(zhì)量傾斜，有效實(shí)行績效考評(píng)工作。

1? ? ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考評(píng)的現(xiàn)狀

絕大部分公立醫(yī)院根據(jù)“科室月（或季度）能分配績效薪資總額=[科室月（或季度）總收益-科室月（或季度）總開支]×可配置比例-質(zhì)控考評(píng)獎(jiǎng)懲額”的公式進(jìn)行績效考核。部門收益包含本部門所有收益、醫(yī)技部門分成收益、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）和手術(shù)室雙向收益;而部門開支包含科室內(nèi)購買儀器、培訓(xùn)人員花費(fèi)的資金等;在分配比率方面，不同部門比率不同，有政策傾斜、人為調(diào)控兩方面的原因;而考評(píng)獎(jiǎng)懲是質(zhì)控考核。這種以財(cái)務(wù)為主導(dǎo)的模式，績效考評(píng)指標(biāo)和方法缺少公平性，考核機(jī)制不完善，科室對(duì)成本的控制不嚴(yán)格，加上與其他科室合作內(nèi)容不詳細(xì)，不能體現(xiàn)科室間的勞動(dòng)差別，內(nèi)部服務(wù)業(yè)務(wù)定價(jià)和成本核算方式不合理，平均分配或者人為主觀調(diào)整分配方式，造成科室間發(fā)展不均衡，差別待遇持續(xù)擴(kuò)大，同工不同酬情況明顯，削弱了績效考評(píng)的正向激勵(lì)與導(dǎo)向功能。某三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)技部門、財(cái)務(wù)、醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、績效與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等重要部門的工作人員和第三方公司反復(fù)探討，持續(xù)優(yōu)化調(diào)查、設(shè)計(jì)、實(shí)行、補(bǔ)充流程，基于成本管理視角制訂RBRVS績效考評(píng)計(jì)劃。

2? ? ?醫(yī)院成本管理計(jì)劃

2.1? ?醫(yī)院成本劃分

醫(yī)院成本主要涉及可控成本、固定成本、混合成本3種。其中，固定成本是與部門醫(yī)療服務(wù)行為聯(lián)系不大的成本，是不受業(yè)務(wù)量變化影響的成本，如房租、固定資本折舊等;可控成本是醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，形成低值的無法向病人收取費(fèi)用的成本，在相應(yīng)范圍內(nèi)隨工作量的增減而改變的成本，主要涉及辦公設(shè)施、辦公差旅、衛(wèi)生物料、化驗(yàn)試劑、儀器耗損與高值耗材等。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本中，既是可控成本又是固定成本的部分，稱為混合成本，比如，水電費(fèi)、員工薪資福利等。

2.2? ?以部門為核算單元

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身經(jīng)營狀況，以部門為資金核算單元展開成本歸集和分?jǐn)?，如檢驗(yàn)檢測項(xiàng)目成本需要臨床部門和醫(yī)技部門分?jǐn)?，手術(shù)儀器耗材成本需要臨床部門和手術(shù)室分?jǐn)?。同時(shí)，編制成本核算報(bào)表，以部門為單元定時(shí)對(duì)病種成本、業(yè)務(wù)成本等展開統(tǒng)計(jì)、總結(jié)分析，并和各部門展開專項(xiàng)交流討論。不僅需要職工增強(qiáng)節(jié)約成本的意識(shí)，降低浪費(fèi)，還要把成本控制融入績效考評(píng)中，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)核算、可控費(fèi)用結(jié)余與勞動(dòng)質(zhì)量展開量化考評(píng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從單個(gè)總體成本控制到以部門為核算單元的責(zé)任控制的轉(zhuǎn)變，以減少部門醫(yī)療成本。

2.3? ?醫(yī)療項(xiàng)目資金核算

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目展開成本量化分析，區(qū)別醫(yī)院投資成本和職工勞動(dòng)成本，不僅要考慮衛(wèi)生耗材、藥物、儀器損耗等成本，也要考慮表現(xiàn)職工勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)用與以服務(wù)量計(jì)量的成本。幫助員工樹立開源節(jié)流觀念，管理輔助用藥和耗材行為，減少部門成本，為部門職工勞動(dòng)增收創(chuàng)造條件。醫(yī)務(wù)人員在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，科學(xué)檢查、用藥和診療。

2.4? ?可控成本結(jié)余核算

可控成本結(jié)余是按照部門成本控制狀況，根據(jù)“（材料收入-不可收費(fèi)材料費(fèi)用）×可收費(fèi)材料成本/部門執(zhí)行收入×

計(jì)提比率”公式核算。醫(yī)院根據(jù)可收費(fèi)材料費(fèi)用和部門執(zhí)行收入的比例，確定各部門成本管理的目標(biāo)值，即可控成本率[1]。由于部門員工配比、規(guī)模情況、技術(shù)操作狀況不同，以該部門前兩年每床日成本的均值為依據(jù);部門執(zhí)行收入不涉及藥品和耗材的收入;計(jì)提比率是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)經(jīng)營狀況設(shè)置的計(jì)提比率?？煽爻杀窘Y(jié)余能負(fù)能正，如果部門成本管理合理，部門可控成本結(jié)余資金可作為績效配置的一部分，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)金額。如果部門當(dāng)月成本超過規(guī)定成本的最高值，該部門除承擔(dān)多余成本外，考核時(shí)還要扣除一定比例的金額。

3? ? ?成本控制下RBRVS在公立醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用效果

某三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2016年在成本控制視角下實(shí)行RBRVS績效考核機(jī)制以來，根據(jù)國家衛(wèi)健委政策規(guī)定，持續(xù)調(diào)整、規(guī)范、改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種經(jīng)營管理方式，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，逐步規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)院整體管理水平。

3.1? ?增加醫(yī)院經(jīng)營效益

某三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)把科室成本控制融入績效考核機(jī)制中，耗材、藥物控制、成本結(jié)余直接和部門績效二次分配相結(jié)合，各臨床醫(yī)技部門以減少臨床服務(wù)環(huán)節(jié)的成本為主，轉(zhuǎn)變了各部門以收付結(jié)余核算的被動(dòng)績效考評(píng)方法[2]。截至2019年，該機(jī)構(gòu)萬元收入能耗開支從159.18元降到120.04元，降低了25.03%;百元醫(yī)療收益成本由98.6元降到86.02元，降低了12.76%，醫(yī)院經(jīng)營成本明顯減少，拓寬了勞務(wù)類收益的收費(fèi)空間。

3.2? ?科學(xué)管理醫(yī)療費(fèi)

在成本控制視角下實(shí)行RBRVS績效考核的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)把醫(yī)療控費(fèi)融入績效考核中，近年來各種醫(yī)療控費(fèi)指標(biāo)持續(xù)完善，效果逐步凸顯。其中，藥品收益在醫(yī)療收入的占比由41.84%降到27.52%，特別是輔助藥品由15.32%降到4.52%;衛(wèi)生材料收益在醫(yī)療收入的占比由27.6%降至15.16%;門診病人次均費(fèi)、出院病人次均費(fèi)、出院病人次均藥費(fèi)增加幅度較前分別降低11.31%、16.3%、19.97%。在減少藥品與衛(wèi)生材料收益的基礎(chǔ)上，減輕病人的醫(yī)藥費(fèi)用壓力，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

4? ? ?成本控制下公立醫(yī)院績效考核應(yīng)用RBRVS的建議

4.1? ?醫(yī)保支付體系改革時(shí)期制定成本控制和薪酬機(jī)制聯(lián)動(dòng)體系

在當(dāng)前總額預(yù)付和按病種付費(fèi)的環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)成本控制，確保醫(yī)?；鸬玫娇茖W(xué)配置。RBRVS績效考核方式的成本管理以醫(yī)療業(yè)務(wù)核算為前提，為成本分析、考評(píng)奠定基礎(chǔ);以病種為核算中心，以大數(shù)據(jù)為支持，按照醫(yī)療業(yè)務(wù)成本分析結(jié)論，嚴(yán)格監(jiān)督與調(diào)整醫(yī)療運(yùn)營期間的成本耗費(fèi)，把成本控制和醫(yī)務(wù)工作者的薪酬相結(jié)合，把成本管理責(zé)任分配到部門或治療小組，不僅有利于降低資源消耗，又科學(xué)、有效地應(yīng)用了醫(yī)保資金[3]。今后，在創(chuàng)新醫(yī)務(wù)工作人員薪酬制度時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)把疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）融入績效考核中，根據(jù)中國計(jì)量認(rèn)證（China Metrology Accreditation，CMA）計(jì)算作業(yè)量，不斷優(yōu)化RBRVS績效考核體系的評(píng)估指標(biāo)，提高治療效率，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.2? ?績效分配規(guī)劃階段要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值

醫(yī)務(wù)工作者的績效分配要突出其勞動(dòng)價(jià)值，勞動(dòng)費(fèi)用也要融入薪酬機(jī)制中。實(shí)行RBRVS績效考核機(jī)制，增強(qiáng)了成本管理、提高了醫(yī)療質(zhì)量，考量了績效考核中關(guān)鍵績效指標(biāo)（Key Performance Indicator，KPI）的優(yōu)勢，把醫(yī)療價(jià)值徹底表現(xiàn)在勞動(dòng)強(qiáng)度與技能水平方面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評(píng)定醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值時(shí)，應(yīng)對(duì)各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目展開分析，深入了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入成本和工作者的勞動(dòng)貢獻(xiàn)量，制定臨床工作者的績效獎(jiǎng)金量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)務(wù)工作者的績效獎(jiǎng)金和勞動(dòng)量相匹配[4]。同時(shí)，還要遵守醫(yī)療服務(wù)水平和國家對(duì)控費(fèi)制度的要求，防止醫(yī)務(wù)工作者重量而輕質(zhì)的行為。堅(jiān)持以病人為中心的原則，以病人滿意度與疾病的轉(zhuǎn)歸為指導(dǎo)，關(guān)注病人的就醫(yī)體驗(yàn)，幫助醫(yī)務(wù)工作者提高勞動(dòng)能力，調(diào)動(dòng)其自主性。

4.3? ?績效考核階段要?jiǎng)?chuàng)建數(shù)據(jù)化醫(yī)療管理和成本數(shù)據(jù)庫

醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建完整的信息數(shù)據(jù)庫，能及時(shí)準(zhǔn)確地獲取成本信息與臨床醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的信息，這是成本控制視角下RBRVS績效考評(píng)成功的關(guān)鍵因素。RBRVS績效考核計(jì)劃需要有完整的信息平臺(tái)的支持，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建完善的醫(yī)療業(yè)務(wù)平臺(tái)與電子管理信息平臺(tái)，劃分并量化考核指標(biāo)，完成信息的有效傳遞。此外，成本控制視角下的RBRVS績效考評(píng)體系構(gòu)建需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開多次信息數(shù)據(jù)對(duì)比，只有這樣，才能保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)醫(yī)療信息的數(shù)據(jù)化管理。

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