查 濤, 李 榮

池州市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 池州 247000

子癇前期多出現(xiàn)于妊娠20周以后，臨床主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，常伴隨多臟器受損。正常妊娠狀態(tài)下，囊胚著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)順著螺旋小動(dòng)脈逆行，浸潤子宮肌層，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)肌肉彈性層被纖維樣物質(zhì)取代，血管腔擴(kuò)大，阻力降低，血流量增加以保證胎盤灌注充足[1]。但在子癇病變前期，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤不完全，僅侵蝕蛻膜間，導(dǎo)致螺旋小動(dòng)脈管腔直徑僅為正常胎盤血管一半，胎盤缺血、缺氧，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管收縮因子，造成血管內(nèi)凝血的發(fā)生，異常高凝狀態(tài)將增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究報(bào)道，產(chǎn)后出血是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[3]。在凝血過程中，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)使可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性纖維蛋白，是反應(yīng)機(jī)體凝血狀態(tài)的重要指標(biāo)[4]。本研究通過探討不同病情嚴(yán)重程度子癇前期患者血漿Fib水平，分析其與子癇前期患者產(chǎn)后出血的相關(guān)性，為預(yù)測(cè)重度子癇前期患者產(chǎn)后出血提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年7月至2020年7月于池州市人民醫(yī)院住院分娩的子癇前期患者85例，根據(jù)病情程度分為輕度子癇前期組(n=46)與重度子癇前期組(n=39)；選取同期正常分娩的孕晚期健康者40例為健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)年齡≥22歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月合并創(chuàng)傷、感染、手術(shù)者；(2)近1個(gè)月內(nèi)使用抗凝藥物者；(3)胎兒嚴(yán)重畸形者；(4)合并凝血功能異?；驉盒阅[瘤者。診斷及分組標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015版)》[5]：(1)輕度子癇前期，舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)收縮壓≥140 mmHg，且隨機(jī)蛋白尿檢驗(yàn)陽性或尿蛋白≥0.3 g/24 h。(2)重度子癇前期為符合以下任意一條者。①舒張壓≥110 mmHg和(或)收縮壓≥160 mmHg；②隨機(jī)蛋白尿檢驗(yàn)強(qiáng)陽性或尿蛋白≥5.0 g/24 h；③上腹部持續(xù)疼痛，肝破裂、肝胞膜下水中；④肝、腎功能障礙；⑤合并腦神經(jīng)、視覺功能異常；⑥貧血、黃疸、血管內(nèi)溶血；⑦心力衰竭或肺水腫；⑧羊水過少；⑨血小板計(jì)數(shù)<100×109個(gè)/L，并持續(xù)降低。健康組年齡24～34歲，平均年齡(28.32±4.31)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為25～29 kg/m2，平均BMI為(26.33±2.17)kg/m2；孕周35～40周，平均孕周(37.19±1.22)周。輕度子癇前期組年齡26～35歲，平均年齡(28.60±4.45)歲；BMI為26～30 kg/m2，平均BMI為(26.47±2.35)kg/m2；孕周34～39周，平均孕周(37.02±1.10)周。重度子癇前期組年齡25～35歲，平均年齡(28.71±4.50)歲；BMI為26～29 kg/m2，平均BMI為(26.51±2.30)kg/m2；孕周34～39周，平均孕周(37.27±1.16)周。3組年齡、BMI、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 通過TOP-700檢測(cè)纖維蛋白原clauss法根據(jù)檢測(cè)標(biāo)本凝固前后吸光度判讀是否凝固。當(dāng)clauss法檢測(cè)失敗時(shí)，調(diào)整為衍生法計(jì)算纖維蛋白原含量。試劑盒購自上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司。操作步驟嚴(yán)格參照說明書進(jìn)行。產(chǎn)后失血量采用收集法、稱重法、面積法測(cè)量，計(jì)算產(chǎn)后24 h出血量。以產(chǎn)后出血量<500 ml為輕度失血，500～1 000 ml為中度失血，產(chǎn)后出血量>1 000 ml為重度失血。收集法，使用量杯測(cè)量接血容器收集的血液。

稱重法測(cè)量失血量=(接血敷料濕重-敷料干重)/1.05

面積法測(cè)量10 ml失血量=血液浸濕紗布10 cm×10 cm

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組產(chǎn)前血漿Fib水平、產(chǎn)后出血量。分析血漿Fib水平與產(chǎn)后出血量、病情嚴(yán)重程度相關(guān)性，并評(píng)估產(chǎn)前血漿Fib水平在預(yù)測(cè)重度子癇前期患者產(chǎn)后出血的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 各組產(chǎn)前血漿Fib水平、產(chǎn)后出血量比較 輕度子癇前期組、重度子癇前期組產(chǎn)前血漿Fib水平、產(chǎn)后出血量明顯高于健康組，且重度子癇前期組高于輕度子癇前期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組產(chǎn)前血漿Fib水平、產(chǎn)后出血量比較

2.2 產(chǎn)前血漿Fib水平與產(chǎn)后出血量、子癇前期病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析 產(chǎn)前血漿Fib水平與產(chǎn)后出血量、子癇前期病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.649，r=0.782，P<0.05)。

2.3 產(chǎn)前血漿Fib水平預(yù)測(cè)重度子癇前期患者產(chǎn)后出血價(jià)值 受試者工作特征曲線分析結(jié)果顯示，產(chǎn)前血漿Fib水平截?cái)嘀禐?.76 g/L時(shí)，預(yù)測(cè)重度子癇前期患者產(chǎn)后出血的受試者工作特征曲線下面積為0.832，特異度為74.4%，靈敏度為87.0%，準(zhǔn)確度為80.7%。見圖1。

圖1 產(chǎn)前血漿Fib水平預(yù)測(cè)重度子癇前期患者產(chǎn)后出血的受試者工作特征曲線

3 討論

近年來，產(chǎn)后出血已成為產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，盡管臨床對(duì)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素提出了一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防等方案，但效果并不理想。有研究報(bào)道，妊娠期高血壓明顯增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，且產(chǎn)后出血發(fā)生率與妊娠期高血壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。妊娠期高血壓是孕婦懷孕期間最常見的疾病之一[7]。子癇前期作為一種妊娠期特發(fā)的高血壓性疾病，與產(chǎn)后出血的關(guān)聯(lián)是臨床研究的熱點(diǎn)。目前，關(guān)于妊娠期高血壓增加產(chǎn)后出血發(fā)生率的相關(guān)機(jī)制研究主要包括以下幾點(diǎn)[8]：(1)妊娠期高血壓患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，凝血功能紊亂，易引起彌漫性血管內(nèi)凝血，發(fā)生產(chǎn)后出血；(2)高血壓狀態(tài)下，血管彈性逐漸減弱，易發(fā)生血管痙攣，導(dǎo)致局部缺血、缺氧，子宮收縮不良，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)；(3)鎮(zhèn)靜、解痙、降壓類藥物均具有松弛子宮肌肉的作用，妊娠期高血壓患者用藥后增加產(chǎn)后出血概率。

正常生理狀態(tài)下，為適應(yīng)產(chǎn)后快速、有效止血，健康孕婦血液處于高凝狀態(tài)，且纖溶、凝血系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡，有助于清除血管內(nèi)微血栓，利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)、再生[9]。但子癇前期患者纖溶、凝血系統(tǒng)平衡狀態(tài)被打破，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，易形成彌漫性血管內(nèi)凝血，影響產(chǎn)后有效止血[10]。Fib是纖維蛋白前體，在血小板聚集過程中具有重要意義。血小板被激活時(shí)，通過纖維蛋白原發(fā)揮牽拉作用聚集血小板，形成血栓[11]。有研究報(bào)道，F(xiàn)ib的含量和凝血酶活性具有顯著相關(guān)性，F(xiàn)ib表達(dá)水平異常升高，提示機(jī)體具有血栓形成傾向[12]。高纖維蛋白原可能引起螺旋動(dòng)脈蛻膜區(qū)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性損害、纖維素沉積，造成胎盤缺血、缺氧，釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)，損傷母體血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致子癇前期或子癇的發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果顯示，輕度子癇前期組、重度子癇前期組產(chǎn)前血漿Fib水平明顯高于健康組，且重度子癇前期組高于輕度子癇前期組，說明子癇前期病情程度越嚴(yán)重，體內(nèi)高凝狀態(tài)越亢進(jìn)。分析其原因，可能是子癇前期患者病情越嚴(yán)重，胎盤缺血越嚴(yán)重，大量滋養(yǎng)細(xì)胞碎片進(jìn)入血液循環(huán)，在肺循環(huán)過程中被溶解時(shí)升高組織凝血活酶水平，血管內(nèi)發(fā)生凝血，F(xiàn)ib水平升高[14]。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，產(chǎn)前

血漿Fib水平與子癇前期病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，說明血漿Fib水平可用于評(píng)估子癇前期病情嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，輕度子癇前期組、重度子癇前期組產(chǎn)后出血量明顯高于健康組，且重度子癇前期組高于輕度子癇前期組，與既往研究結(jié)果一致[15]。Pearson相關(guān)性分析顯示，產(chǎn)前血漿Fib水平與產(chǎn)后出血量呈正相關(guān)，提示血漿Fib水平與產(chǎn)后出血量密切相關(guān)。受試者工作特征曲線結(jié)果顯示，產(chǎn)前血漿Fib水平截?cái)嘀禐?.76 g/L時(shí)，預(yù)測(cè)重度子癇前期患者產(chǎn)后出血的受試者工作特征曲線下面積為0.832，說明產(chǎn)前評(píng)估重度子癇前期患者血漿Fib水平能評(píng)估患者血栓和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)重度子癇前期患者產(chǎn)后出血具有參考價(jià)值。

綜上所述，產(chǎn)前血漿Fib水平與子癇前期患者產(chǎn)后出血密切相關(guān)，在重度子癇前期患者產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)中具有一定價(jià)值。