張琴，陳彩，孫宇曦，盧伊珣，王文娟

（廣西柳州市婦幼保健院婦科門診超聲室，廣西 柳州 545001）

我國(guó)不孕癥發(fā)病率為7%～10%，是世界范圍中的社會(huì)和醫(yī)學(xué)問(wèn)題，輸卵管病變?cè)斐刹辉姓?5%～35%，是女性出現(xiàn)不孕的關(guān)鍵影響因素[1-2]。輸卵管的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是女性生殖系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分，是配子受精、早期胚胎發(fā)育、轉(zhuǎn)運(yùn)、成熟等不可或缺的微環(huán)境，任何影響輸卵管的功能和結(jié)構(gòu)，均可能對(duì)不孕產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。及時(shí)、準(zhǔn)確對(duì)輸卵管暢通性進(jìn)行超聲診斷，熟悉其形態(tài)和功能，能夠?yàn)榕R床治療女性不孕癥提供關(guān)鍵依據(jù)。X 線下子宮輸卵管碘油造影（HSG）、腹腔鏡通染液試驗(yàn)（CLP）、子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）等均是臨床診斷輸卵管通暢性的方式[4]。目前，臨床上經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影（3D-HyCoSy）新技術(shù)獲得廣泛應(yīng)用，較傳統(tǒng)方式優(yōu)勢(shì)更顯著[5]。本研究旨在探究輸卵管造影中實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)與經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月至2019年11月本院收治的不孕癥女性72例，其中年齡20～45歲，平均（32.2±1.1）歲；不育時(shí)間1～5年，平均（3.1±0.1）年。根據(jù)患者診斷檢查方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各36例（144 條輸卵管），兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呔栽竻⑴c本研究，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往無(wú)精神病史；不伴隨嚴(yán)重器質(zhì)性障礙疾病者；白帶清潔度Ⅰ～Ⅱ度；無(wú)生殖器官急性炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病者；不愿參與本研究者；伴隨嚴(yán)重器質(zhì)性障礙疾病者；男性精液異常、內(nèi)分泌異常等因素。

1.2 方法

1.2.1 儀器和藥品 選擇RIC5-9-D 型陰道容積探頭，GEVolusonE8 超聲診斷儀，扇角179°，容積角度120°。探頭頻率5.0～9.0 MHz，MI 0.6，TI 0.4。選擇SonoVue（聲諾維）（Bracco 公司，產(chǎn)品批號(hào)：16A047A，規(guī)格：59 mg），微泡直徑：2.5 μm。

1.2.2 操作方式 用5 mL 0.9%氯化鈉溶液溶解SonoVue，震蕩為混懸液，選擇17.5 mL 0.9%氯化鈉溶液和2.5 mL混懸液進(jìn)行混合，恒溫加熱至37 ℃進(jìn)行造影，術(shù)前30 min把苯三酚80 mg進(jìn)行肌肉注射，取4 mL 0.9%氯化鈉溶液溶解。把12號(hào)Foley’s管置入到門診手術(shù)室宮腔內(nèi)，排空膀胱，并把1.0～3.0mL 0.9%氯化鈉溶液注入到氣囊中。造影前觀察患者盆腔有無(wú)積液，以及雙側(cè)卵巢、子宮的位置及活動(dòng)度。

對(duì)照組采用單純性TVS4D-HyCoSy。兩側(cè)卵巢均處于預(yù)掃描的范圍內(nèi)，選取雙側(cè)宮角切面，調(diào)整增益到最大背景抑制，固定好探頭，且啟動(dòng)思維模式，緩慢注入造影劑，采集時(shí)間為35～60 s，調(diào)整圖像采集框到最大，儲(chǔ)存好動(dòng)態(tài)圖像。之后對(duì)輸卵管傘端有無(wú)造影劑噴出，粗細(xì)、走行、盆腔造影劑彌散情況進(jìn)行后期圖像處理觀察，記錄結(jié)果。

觀察組采用實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS4D-HyCoSy。即在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)。啟動(dòng)二維諧波掃描模式，從宮角開始追蹤輸卵管到傘端，并緩慢注藥，對(duì)輸卵管傘端有無(wú)造影劑噴出，粗細(xì)、走行、傘端與卵巢的位置關(guān)系、盆腔造影劑彌散情況進(jìn)行觀察，記錄結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)，評(píng)估輸卵管通暢性的價(jià)值，比較實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS4D-HyCoSy和TVS4D-HyCoSy的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷結(jié)果比較 對(duì)照組144 條輸卵管，結(jié)果顯示阻塞52 條，非阻塞92 條。觀察組144 條輸卵管，阻塞60 條，非阻塞84條。對(duì)照組中輸卵管非阻塞符合率，TVS4D-HyCo-Sy和腹腔鏡結(jié)果77.17%（71/92），阻塞符合率為65.38%（34/52）；觀察組中TVS4D-HyCoSy聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲諧波造影術(shù)結(jié)果得出的輸卵管阻塞符合率為90.00%（54/60），非阻塞符合率為95.23%（80/84）。按照腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果，非阻塞和阻塞結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

2.2 兩組診斷效能比較 TVS4D-HyCoSy 聯(lián)合實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)診斷，發(fā)現(xiàn)輸卵管通暢性準(zhǔn)確度為93.06(134/144)，特異度86.96%（80/92)，靈敏度93.10%（54/58），陰性預(yù) 測(cè) 值95.24%（80/84)，陽(yáng) 性 預(yù) 測(cè)值90.00%（54/60）。TVS4D-HyCoSy 診斷中，準(zhǔn)確度為72.22%（104/144），特異度77.17%（71/92)，靈敏度46.15%（18/39)，陰性預(yù)測(cè)值77.17%（71/92)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值46.15%（18/39)，見表1～2。

表1 腹腔鏡直視下美藍(lán)通液和TVS4D-HyCoSy檢查結(jié)果（條）

表2 腹腔鏡直視下美藍(lán)通液術(shù)和諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS4DHyCoSy結(jié)果比較

3 討論

婦科疾病中，不孕癥較為常見，且輸卵管阻塞是女性宮外孕或不孕的關(guān)鍵因素之一。目前臨床上多選擇X 線子宮輸卵管碘油造影（HSG）、腹腔鏡直視下輸卵管通染液術(shù)等治療[6-7]。腹腔鏡檢查是輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，能觀察患者盆腔粘連程度，以及輸卵管通暢情況，但由于操作復(fù)雜，有創(chuàng)性，不作為常規(guī)的檢查方式。HCG 是最常用的方式，但是碘油造影劑有時(shí)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，具有輻射性。HyCoSy 在臨床上獲得廣泛應(yīng)用，具有安全性高、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[8-10]。在臟器的聲學(xué)造影中，超聲諧波成像獲得廣泛應(yīng)用，得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。在輸卵管遠(yuǎn)端，超聲造影劑SonoVue可保持穩(wěn)定性，具有較高的安全性。通過(guò)選擇微泡直徑2.5μm SonoVue 造影劑，HyCoSy 因其聲學(xué)特征的差異，以及非線性參數(shù)是人體組織的多倍。實(shí)時(shí)諧波超聲造影技術(shù)，能明顯提升輸卵管空間分辨力較基波，充分應(yīng)用微氣泡產(chǎn)生諧波的特性。本研究中，按照腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)比較分析非阻塞和阻塞結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；VS4D-HyCoSy聯(lián)合實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)診斷，發(fā)現(xiàn)輸卵管通暢性準(zhǔn)確度為93.06(134/144)，特異度86.96%（80/92)，靈敏度93.10%（54/58)，陰性預(yù)測(cè)值95.24%（80/84)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90.00%（54/60）。TVS4D-HyCoSy診斷中，準(zhǔn)確度為72.22%（104/144），特異度77.17%（71/92)，靈敏度46.15%（18/39)，陰性預(yù)測(cè)值77.17%（71/92)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值46.15%（18/39)。表明，在判斷輸卵管通暢性時(shí)，選擇輸卵管造影中實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)與經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影術(shù)診斷檢查，顯示阻塞與非阻塞檢出率較高，診斷效能明顯提高，提供給臨床以更全面、可靠的輸卵管信息，反應(yīng)真實(shí)的輸卵管全貌。

綜上所述，針對(duì)不孕癥女性，采用輸卵管造影中實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)與經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影術(shù)診斷檢查，可準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管的通暢性，全面掌握熟練管的走行，最大限度減少誤診情況，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。