章其鑫，曾玲，龍宇

（萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院泌尿外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

鹿角形結(jié)石是已知破壞性最大、最易復(fù)發(fā)的腎結(jié)石。其體型大多為鹿角形狀，堵塞于腎臟內(nèi)[1]。鹿角形結(jié)石多為磷酸銨鎂結(jié)石，多存在于腎盂、腎盞內(nèi)，可以在腎內(nèi)停留多年而不移。臨床治療腎結(jié)石的方案主要為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），能取得一定的效果，但術(shù)后易出現(xiàn)腎盂感染，尤其是鹿角形結(jié)石[2-3]。有研究表明，腎結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生腎盂感染和體內(nèi)腎內(nèi)骨橋蛋白（OPN）表達水平密切相關(guān)[4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懧菇切文I結(jié)石腎盂感染與腎內(nèi)骨橋蛋白的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月本院收治的30例鹿角形結(jié)石患者納入觀察組，并選取同期30例普通腎結(jié)石患者納入對照組。觀察組男15例，女15例；年齡18～78歲，平均年齡（49.71±2.12）歲；病程1～4年，平均病程（2.43±1.05）年；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級7例，Ⅲ級3例。對照組男16例，女14例；年齡20～79歲，平均年齡（50.16±2.19）歲；病程1～3年，平均病程（2.45±1.03）年；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級7例，Ⅲ級2例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：鹿角形結(jié)石以及普通腎結(jié)石診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)臨床確診；符合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）指征；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他嚴(yán)重實質(zhì)性臟器功能障礙；凝血功能、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)異常；惡性腫瘤疾??；伴有泌尿系統(tǒng)狹窄或梗阻癥狀。

1.3 方法 ①PCNL 手術(shù)：全麻且完全進入麻醉狀態(tài)后，將一中空的導(dǎo)管插入膀胱中，通過膀胱導(dǎo)管將膀胱排空，利用充氣球囊將導(dǎo)管固定在適當(dāng)位置，將另一根導(dǎo)管插入輸尿管中，通過這一導(dǎo)管注入對比染色劑，觀察、確定結(jié)石的準(zhǔn)確位置，找到進入腎臟的位置。同時利用X光或超聲波顯示尿道的圖像，確定結(jié)石位置后，使用一根細針進入腎臟的集合系統(tǒng)，擴張通道，利用導(dǎo)絲將腎鏡安全插入腎臟，部分結(jié)石可直接用取石鉗取出，大直徑的結(jié)石需先用激光等設(shè)備打碎再將其取出。結(jié)石全部取出后，進行造影對比研究，若造影劑可順利通過膀胱，說明輸尿管中無結(jié)石，部分患者還需要植入“雙J 管”的臨時支架管，以確保水腫不會阻塞尿液的排出，支架管通過兩段的J字形彎曲，在腎臟和膀胱處保持固定位置。支架管手術(shù)結(jié)束后，可進行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，留置腎造瘺管幫助患者排尿。導(dǎo)管與支架管在手術(shù)后不久即可取出，關(guān)注患者術(shù)后腎盂感染情況。②標(biāo)本獲取：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石并清石后，腎結(jié)石或腎結(jié)石分支所在腎盂、腎盞黏膜區(qū)域及非結(jié)石所分布的集合系統(tǒng)黏膜區(qū)域的大體病理變化、腎乳頭及周圍組織情況。如結(jié)石分支所在區(qū)域黏膜異常改變，用5F 活檢鉗行選石，分支所在區(qū)域黏膜擇性取材，分別夾取活組織兩塊送檢。③細菌培養(yǎng)與鑒定：按照無菌操作原則送往檢驗科，將活檢組織塊行細菌培養(yǎng)與病原菌鑒定，采用VITEK-32 自動生化分析儀進行病原菌鑒定。④OPN 免疫組織化學(xué)檢測：各組各區(qū)活檢組織用中性甲醛固定后，石蠟包埋切片后作HE 染色后觀察5 個高倍鏡視野局部病理組織情況。陽性細胞染色高于背景，用免疫組化評分作細胞表達水平判斷。免疫組化評分=染色強度×染色區(qū)域。染色強度分?jǐn)?shù)：陰性（無色）0分，弱陽性（淡黃色）1分，中等陽性（棕黃色）2分，強陽性（棕褐色）3分；染色區(qū)域分?jǐn)?shù)：＜5%為0分，5%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，＞75%為4分。評分結(jié)果中0～7分為低表達，8～12分為高表達。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后評價觀察兩組結(jié)石清除率和結(jié)石殘留率，記錄兩組手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、造瘺時間及住院時間。②統(tǒng)計并比較兩組OPN 高表達和低表達情況以及術(shù)后腎盂感染情況。③通過查閱病案的方式明確患者細菌譜（大腸埃希桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌）、腎盂感染發(fā)生情況、結(jié)石類型（磷酸銨鎂結(jié)石、碳酸鈣性結(jié)石）、手術(shù)效果（結(jié)石清除情況），采用二元Logistic 多因素回歸分析細菌譜、感染、結(jié)石類型、手術(shù)療效對OPN高表達的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，應(yīng)用二元Logistic回歸分析引發(fā)OPN 高表達的危險因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較 一次PCNL手術(shù)后，觀察組患者完全清除15例，部分清除11例，未清除4例，結(jié)石清除率為86.67%（26/30）；對照組中完全清除20例，部分清除9例，未清除1例，結(jié)石清除率為96.67%（29/30）。兩組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.873，P=0.351）。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量多于對照組，手術(shù)時間、造瘺時間及住院時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術(shù)中出血量（mL）80.41±10.49105.55±20.616.8750.000手術(shù)時間（min）86.15±15.43110.32±15.457.0010.000造瘺時間（d）4.55±1.2210.05±4.347.7160.000住院時間（d）5.68±1.6712.04±2.3413.9920.000

2.3 兩組OPN 表達以及術(shù)后感染情況比較 觀察組OPN 高表達率及術(shù)后腎盂感染率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組OPN表達以及術(shù)后感染情況比較[n（%）]

2.4 單因素分析 OPN高表達患者細菌譜（大腸埃希桿菌）、結(jié)石類型（磷酸銨鎂結(jié)石）、腎盂感染、結(jié)石未清除占比均高于OPN低表達患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 腎結(jié)石患者OPN高表達的單因素分析[n（%）]

2.5 Logistic 多因素分析 Logistic多因素分析，細菌譜（大腸埃希桿菌）、結(jié)石類型（磷酸銨鎂結(jié)石）、腎盂感染、結(jié)石未清除是引起OPN高表達的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表4。

表4 腎結(jié)石患者OPN高表達的Logistic回歸分析

3 討論

以往對于腎臟結(jié)石多采用開放性手術(shù)治療，但開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)需要切斷患者的腰部肌肉，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，PCNL 是一種腔鏡泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，越來越被廣大患者青睞。PCNL 通過在患者腰部皮膚做約5 mm的小切口，建立由皮膚至腎激活系統(tǒng)的手術(shù)通道，對腎輸尿管內(nèi)結(jié)石進行碎石及取石[6]。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量多于對照組，手術(shù)時間、造瘺時間以及住院時間均長于對照組，且OPN高表達率及術(shù)后腎盂感染率均高于對照組。因為鹿角形結(jié)石是一種比較復(fù)雜的腎結(jié)石情況，是指腎盂內(nèi)充滿結(jié)石，且至少一個腎盞內(nèi)也有結(jié)石，可以分為部分鹿角形結(jié)石和完全鹿角形結(jié)石。治療方法往往比較復(fù)雜，故較難通過一次PCNL 手術(shù)完全取出結(jié)石，需要做好分期手術(shù)的準(zhǔn)備。PCNL 治療時需根據(jù)結(jié)石的情況采取單通道或者雙通道甚至多通道，才可以將結(jié)石盡可能地取出，增加手術(shù)風(fēng)險，延長手術(shù)時間、造瘺時間，增加患者出血量，術(shù)后恢復(fù)時間也隨之延長。另外，鹿角形腎結(jié)石類型主要為磷酸銨鎂結(jié)石，是由尿路中能產(chǎn)生脲酶的細菌造成，屬于一種感染性結(jié)石，導(dǎo)致PCNL 術(shù)后感染率隨之增加。OPN是非膠原性骨基質(zhì)的機體反應(yīng)蛋白，在機體多種組織及細胞中分布范圍較廣，但其在腎小管的上皮細胞表達會被機體的水合狀態(tài)影響[7]。鹿角形結(jié)石的水合狀態(tài)不佳造成腎小管上皮細胞損傷較普通結(jié)石更為明顯，導(dǎo)致合成并分泌出某些基質(zhì)蛋白，或通過分泌特異的炎性因子使局部結(jié)晶物質(zhì)附著力增強，而這些特殊蛋白成分中以O(shè)PN 為代表，因而鹿角形結(jié)石中高表達率高[8]。Logistic多因素分析顯示，細菌譜（大腸埃希桿菌）、結(jié)石類型（磷酸銨鎂結(jié)石）、腎盂感染、結(jié)石未清除是引起腎結(jié)石患者OPN 高表達的危險因素。OPN 是多功能的介導(dǎo)因子，往往在應(yīng)激反應(yīng)途徑中產(chǎn)生，在感染環(huán)境中呈高水平表達。大腸埃希菌不僅會引發(fā)腎盂感染，也會加劇腎小管上皮黏膜損傷程度，繼而造成OPN高表達；感染細菌在磷酸銨鎂結(jié)石類型中的活躍性更強，能刺激基質(zhì)蛋白合成進程，OPN生成量隨之增加；而未清除的結(jié)石不僅會影響患者的腎功能，引發(fā)腎功能不全；而且易造成黏膜摩擦出血，停留過久增加腎盂惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險，而以上應(yīng)激反應(yīng)均會提升OPN表達量[9-10]。

綜上所述，鹿角形腎結(jié)石患者采用PCNL 治療存在手術(shù)出血量較多，手術(shù)時間、造瘺時間、住院時間均較長及術(shù)后腎盂感染發(fā)生率、OPN表達率較高的問題；且腎結(jié)石患者OPN高表達與細菌譜、感染、結(jié)石類型、手術(shù)療效均有密切關(guān)系。