陳麗花，張 娜,2，周 明,5，鄭 源,4，程鵬飛，駱 丁，張 華,2,3

據(jù)報(bào)道[1]，高達(dá)20%的住院患者發(fā)生意外死亡、心臟驟停和非計(jì)劃重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Uunit，ICU）入院以及其他臨床不良事件。這些不良事件想要及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，RRS可作為醫(yī)院有效識(shí)別不良事件和管理存在潛在風(fēng)險(xiǎn)患者的安全網(wǎng)[1]。另外，建立有效的預(yù)警、干預(yù)體系，盡早識(shí)別并干預(yù)ICU之外的危重癥患者，已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)的全球共識(shí)，因此RRS應(yīng)運(yùn)而生?？焖俜磻?yīng)團(tuán)隊(duì)（Rapid Response Taem，RRT）/急 救 醫(yī) 療 小 組（Emergebcy Medical Team，MET）等多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)組建來(lái)應(yīng)對(duì)患者在院內(nèi)的不良事件，RRS隨后在歐美很多國(guó)家[2-3]中被建立、應(yīng)用，而在我國(guó)其相關(guān)研究相對(duì)較少。本綜述旨在對(duì)RRS實(shí)施的現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，為建立符合我國(guó)實(shí)際的RRS提供經(jīng)驗(yàn)和參考。

1 RRS的模式

1.1 RRS的概念 RRS[4]是包括傳入支、傳出支、患者安全和質(zhì)量改進(jìn)、行政管理4個(gè)部分的連續(xù)綜合救治系統(tǒng)。傳入支用于早期識(shí)別臨床惡化患者并及時(shí)啟動(dòng)系統(tǒng)，包括啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)、方法及運(yùn)行機(jī)制等；傳出支主要是指對(duì)傳入支的應(yīng)用，包括設(shè)備、技術(shù)、人員等；患者安全和質(zhì)量改進(jìn)是對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析、反饋及整改；而行政管理主要負(fù)責(zé)人、物、力等資源的合理分配。

1.2 RRS人員組成及運(yùn)行 RRS中專業(yè)救治團(tuán)隊(duì)稱呼并未一致，如RRT、MET、快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（Medical Emergency Response Team，MERT）、危重護(hù)理擴(kuò)展團(tuán)隊(duì)（Critical Care Outreach Team，CCOT）等，各團(tuán)隊(duì)的人員組成也稍有不同[5]。各稱呼中RRT較常見(jiàn)，在國(guó)外RRT[6]通常由麻醉主治醫(yī)師、內(nèi)科住院醫(yī)師、ICU主治醫(yī)師及護(hù)士等構(gòu)成，美國(guó)醫(yī)院建議RRT由ICU護(hù)士主導(dǎo)[7]。在國(guó)內(nèi)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院[8]的RRT由分別負(fù)責(zé)院內(nèi)不同區(qū)域的5個(gè)團(tuán)隊(duì)組成，包括ICU各病區(qū)二級(jí)及以上醫(yī)師及護(hù)士。支琳琳等[9]介紹其醫(yī)院RRT的人員組成時(shí)，有ICU醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、循環(huán)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、急診科護(hù)士及主要責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)。通常RRT至少包括1名重癥護(hù)士或醫(yī)師[10]。截至目前，團(tuán)隊(duì)的最佳組成仍有待探究。關(guān)于RRT的運(yùn)行，其覆蓋全院所有區(qū)域且24 h全天待命。

1.3 啟動(dòng)RRS的標(biāo)準(zhǔn) 啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)是RRS中重要的部分。理想的RRS啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)患者結(jié)局有最高的辨別力（高敏感性），最低的觸發(fā)率（高特異性），早期、及時(shí)激活RRS可降低重癥患者心臟驟停的發(fā)生率及死亡率。對(duì)于啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)[11]，可基于生命體征的異常，如低血氧飽和度、低收縮壓、意識(shí)或心率的改變等。在英國(guó)，早期預(yù)警系統(tǒng)（Early Waming System，EWS）[12]是最常見(jiàn)和最有效的跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)，通過(guò)將生命體征加權(quán)得分以估計(jì)臨床惡化的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)外很多醫(yī)院的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)在其基礎(chǔ)進(jìn)行修正[13-14]，還有一種“工作人員擔(dān)心”標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)理人員覺(jué)得有必要升級(jí)的情況下可啟動(dòng)RRS。目前，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)RRS的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一[6]，特異性仍缺乏[32],探索一種特異性高、靈敏度高的呼叫標(biāo)準(zhǔn)仍是目前所要迫切解決的問(wèn)題。

2 RRS的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 傳入支障礙 傳入支障礙仍然是RRT啟動(dòng)的一個(gè)主要限制問(wèn)題。一項(xiàng)來(lái)自醫(yī)學(xué)早期反應(yīng)干預(yù)和治療試驗(yàn)研究[15]（一項(xiàng)23家醫(yī)院的隨機(jī)分組試驗(yàn)）的數(shù)據(jù)回顧顯示，啟動(dòng)激活延遲15 min或更長(zhǎng)時(shí)間與較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)和計(jì)劃外ICU入院之間存在關(guān)聯(lián)。另外，有研究[16-17]報(bào)道，即便有成熟的RRS也發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)失敗的情況，發(fā)生率可高達(dá)42%。

啟動(dòng)延遲的原因[18]，一是可能無(wú)法預(yù)測(cè)、準(zhǔn)確或完全地進(jìn)行生命體征的測(cè)量，從而錯(cuò)過(guò)臨床惡化。二是護(hù)士個(gè)人判斷的準(zhǔn)確性由于培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)態(tài)度、工作環(huán)境、等級(jí)職位等不同而存在差異。有研究[19-20]指出，RRS的啟動(dòng)、延遲率與臨床護(hù)士的資歷及工作經(jīng)驗(yàn)存在一定程度的相關(guān)性。另外還有研究[21]得出，夜間醫(yī)院人員配置的不合理可能導(dǎo)致監(jiān)測(cè)強(qiáng)度降低或?qū)夯恼J(rèn)識(shí)不足從而導(dǎo)致呼叫延遲。

2.2 成本效益 在美國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)家，RRS應(yīng)用廣泛。RRS需要配備經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的設(shè)備，并在數(shù)據(jù)采集、審查、監(jiān)測(cè)技術(shù)等方面進(jìn)行投資。因此，預(yù)計(jì)這些要求會(huì)使RRS成本高昂。有一些兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)[22]顯示，RRS減少了臨床惡化，從而成本有效。另外，RRS的實(shí)施是確?；颊甙踩\治的良好措施 ，由于RRS改變了病房資源的分配[23]，還在一定程度上避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生 ，最終為醫(yī)院節(jié)省了開(kāi)支[22]。

2.3 臨床效果 目前RRS的臨床應(yīng)用多在探討RRS 與院內(nèi)心臟驟停的發(fā)生率、外ICU入院率、病死率等相關(guān)性。許多薈萃分析和研究[24-27]表明，RRS 的實(shí)施可顯著降低院內(nèi)心臟驟停的發(fā)生率、外ICU入院率、病死率。但有研究[28]表明，RRS只是增加了激活的次數(shù)，并沒(méi)有對(duì)院內(nèi)心臟驟停的發(fā)生率、外ICU入院率、病死率造成影響。Chan P S等[29]在納入17項(xiàng)隨即對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析中得出 ，雖然RRS有著的吸引力，但是缺乏足夠的證據(jù)來(lái)證明其降低患者死亡率的有效性，這與Yousaf M等[30]的研究結(jié)果相一致。在研究中大多為非盲法、非隨機(jī)化的短期單中心研究，因此RRS其有效性仍需大型隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證明。

2.4 臨終護(hù)理和決策 有研究[31]顯示，RRS可能是改善臨終病人護(hù)理的有用工具，使用RRS可對(duì)臨終護(hù)理（End-of-Life Care，EOLC）進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，有助于客觀評(píng)估患者的醫(yī)療狀況，使患者及家屬選擇更高質(zhì)量的護(hù)理。或者患者和家屬能夠及時(shí)表達(dá)他們的想法，便于醫(yī)生基于醫(yī)學(xué)證據(jù)和患者知情同意做出透明的EOLC決定。在EOLC逐漸被重視的時(shí)代，RRS能為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提供一定的幫助。

3 展 望

3.1 加強(qiáng)大型試驗(yàn)的開(kāi)展，明確RRS臨床效果 許多研究是非盲、非隨機(jī)、單中心的短期研究[33],其尚不能證實(shí)RRS的有效性，但難以實(shí)施一個(gè)大的、多中心、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[34]來(lái)研究RRS。醫(yī)學(xué)早期反應(yīng)干預(yù)和治療試驗(yàn)[35]是一項(xiàng)多中心、多組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，未能證明在死亡、意外心臟驟停和計(jì)劃外ICU入院方面的益處。所以，對(duì)于RRS的有效性，我們目前還是抱著適度懷疑的態(tài)度，RRS確切的臨床效果仍需多個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 利用多種手段結(jié)合，減少傳入支障礙

3.2.1 加強(qiáng)患者病情監(jiān)測(cè) 對(duì)于患者危重情況早期識(shí)別，可以選擇多種智能病情監(jiān)測(cè)手段。如可以引入電子醫(yī)療記錄篩查方法（包括生命體征、實(shí)驗(yàn)室和主動(dòng)查房）[36]，利用基于深度學(xué)習(xí)的人工智能早期預(yù)警系統(tǒng)[37]、大數(shù)據(jù)技術(shù)和電子健康記錄中的許多變量[38]來(lái)提高整個(gè)病房設(shè)置的準(zhǔn)確性。另外也可改進(jìn)與病人監(jiān)測(cè)有關(guān)的獨(dú)特流程[39]，開(kāi)展適合的工作人員合作模式。

3.2.2 加強(qiáng)RRT成員培訓(xùn)與考核 RRT成員需要接受專門的培訓(xùn)，包括培訓(xùn)他們的通話標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵課程（選擇角色、責(zé)任和加強(qiáng)溝通）。培訓(xùn)還應(yīng)排練包括小組成員在團(tuán)隊(duì)環(huán)境中的表現(xiàn)技能。這一系列培訓(xùn)與考核的目的是促進(jìn)整個(gè)系統(tǒng)的成熟，因?yàn)镽RS成熟將減少激活延遲的發(fā)生[1]。另外，可通過(guò)提前模擬訓(xùn)練[50]提高團(tuán)隊(duì)的工作績(jī)效，來(lái)管理患者的臨床惡化，從而降低延遲發(fā)生率。

3.2.3 質(zhì)量改進(jìn) 為了提高病例早期識(shí)別及搶救的質(zhì)量，有學(xué)者[36]建議可每月召開(kāi)一次審查會(huì)議，對(duì)可能避免的病例等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析和總結(jié)。持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)包括自我評(píng)估和數(shù)據(jù)反饋分析，這是RRS的另一個(gè)重要組成部分。相關(guān)指標(biāo)包括可確定病例率、資源需求和結(jié)果、呼叫次數(shù)、呼叫原因、呼叫開(kāi)始的單位、每次呼叫的時(shí)間、轉(zhuǎn)移到ICU的次數(shù)以及轉(zhuǎn)換為心肺復(fù)蘇的呼叫數(shù)等指標(biāo)。

3.2.4 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作 引入RRT會(huì)議、指定徽章和結(jié)構(gòu)化的交接流程[6]，可以改善RRT成員在RRT呼叫期間的溝通交流和合作。另外，RRT應(yīng)由沒(méi)有其他臨床職責(zé)的成員組成，這樣沒(méi)有相互競(jìng)爭(zhēng)的責(zé)任，床邊護(hù)士監(jiān)視高危患者的同時(shí)授權(quán)護(hù)士激活的權(quán)力，這樣護(hù)士就不必?fù)?dān)心遭到報(bào)復(fù)[42],合理及時(shí)的啟動(dòng)RRS，因而提高RRS的激活率，減少呼叫延遲的發(fā)生。

4 小 結(jié)

國(guó)外許多國(guó)家已經(jīng)引入了RRS，防止嚴(yán)重不良事件，提高患者安全性。但團(tuán)隊(duì)組成、患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的呼叫標(biāo)準(zhǔn)等仍尚未統(tǒng)一，我國(guó)正逐漸深入對(duì)RRS的研究，但建立與運(yùn)行方面仍與國(guó)外存在一定差距。在RRS進(jìn)行醫(yī)療緊急情況的干預(yù)中幾乎是有益的，這也為國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入RRS提供了強(qiáng)大的支持。但由于大的、多中心、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)難以實(shí)施，面臨很大的挑戰(zhàn)。未來(lái)將進(jìn)一步開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證其有效性，國(guó)內(nèi)可在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的改進(jìn)，探索建立符合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的新RRS模式。另外，要有力地促進(jìn)RRS的建設(shè)及推廣應(yīng)用，我國(guó)需要不斷發(fā)展和完善政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的支持和系統(tǒng)。