陳 聰,范永前,梁承偉

·短篇論著·

不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定治療患者圍術(shù)期隱性失血情況分析

陳 聰,范永前,梁承偉

目的觀察不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療患者圍術(shù)期隱性失血情況。方法回顧性分析2014年8月—2015年8月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院接診的90例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者。按照微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法評(píng)分分為對(duì)照組(營(yíng)養(yǎng)良好)、研究1組(潛在營(yíng)養(yǎng)不良)、研究2組(營(yíng)養(yǎng)不良)，每組30例。其中對(duì)照組男性19例，女性11例；年齡70～90歲，平均77.1歲；研究1組男性18例，女性12例；年齡71～90歲，平均79.0歲；研究2組男性17例，女性13例；年齡70～91歲，平均78.9歲。所有患者均采用PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療，記錄3組患者術(shù)前術(shù)后的血清學(xué)指標(biāo)[總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRA)、淋巴細(xì)胞百分比(TLP)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、血紅蛋白(Hb)]，采用面積法檢測(cè)血液浸潤(rùn)面積進(jìn)而檢測(cè)患者失血量，并計(jì)算高、低隱性失血量患者的術(shù)前術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)前，研究2組患者的血清學(xué)指標(biāo)明顯低于研究1組和對(duì)照組；術(shù)后，3組患者的血清指標(biāo)均有所下降，而研究2組患者的血清學(xué)指標(biāo)明顯低于研究1組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究2組患者的總失血量、隱性失血量以及高隱性失血量病例數(shù)明顯多于對(duì)照組和研究1組，術(shù)后血細(xì)胞比容(HCT)明顯低于對(duì)照組和研究1組，3組高隱性失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后，3組患者的TP、ALB、PA、TRA、TLP、TLC、Hb等血清指標(biāo)與術(shù)前比較，均有下降，而高隱性失血組患者下降較為明顯，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后，高隱性失血組患者的各指標(biāo)明顯低于低隱性失血組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論隨著營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的失血量以及高隱性失血率逐漸增多，其中TP、ALB等血清學(xué)指標(biāo)可以作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隱性失血的檢測(cè)指標(biāo)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 營(yíng)養(yǎng)； 內(nèi)固定； 隱性失血； 老年

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為一種嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病，多發(fā)于老年人，臨床上給予的牽引或者非手術(shù)治療效果較差，且并發(fā)癥較多。有研究表明，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療方案創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、固定效果好，目前已在臨床上得到廣泛運(yùn)用[1]。雖然患者在PFNA內(nèi)固定術(shù)中出血量較少，但是術(shù)后一些血清學(xué)指標(biāo)如血紅蛋白(haemoglobin，Hb)等出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，其原因?yàn)殡[性失血[2]。為探究PFNA內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與圍術(shù)期隱性失血的關(guān)系，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院進(jìn)行了如下實(shí)驗(yàn)。

資料與方法

1一般資料

選取2014年8月—2015年8月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院接診的90例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)初次股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；(2)24h內(nèi)補(bǔ)液總量<2 000mL；(3)均采用PFNA內(nèi)固定治療；(4)配合研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎功能障礙患者；(2)患有凝血功能障礙；(3)陳舊性骨折；(4)患有心血管疾??；(5)患有精神疾病。按照微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini-nutritional assessment，MNA)評(píng)分分為對(duì)照組(營(yíng)養(yǎng)良好)、研究1組(潛在營(yíng)養(yǎng)不良)、研究2組(營(yíng)養(yǎng)不良)，每組30例。其中對(duì)照組男性19例，女性11例；年齡70～90歲，平均77.1歲。研究1組男性18例，女性12例；年齡71～90歲，平均79.0歲。研究2組男性17例，女性13例；年齡70～91歲，平均78.9歲。本研究與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)，已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3組患者的一般資料見(jiàn)表1。3組患者的MNA評(píng)分以及切口延遲愈合發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而3組患者的年齡、致傷機(jī)制、術(shù)前合并疾病、術(shù)前住院時(shí)間等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

與對(duì)照組相比：aP<0.05；與研究1組相比：bP<0.01

2方法

所有患者均采用PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療，給予連續(xù)硬膜外麻醉，患者行仰臥位，墊高臀部，然后將C型臂X線機(jī)調(diào)整到合適的角度后，對(duì)患者患肢進(jìn)行牽引復(fù)位。在患者股骨大轉(zhuǎn)子尖上方開(kāi)6cm的切口，將導(dǎo)針穿入患者大轉(zhuǎn)子尖頂端，確認(rèn)導(dǎo)針未發(fā)生彎曲后，將PFNA主釘沿導(dǎo)針輕輕敲入，調(diào)整PFNA主釘深度，然后通過(guò)側(cè)方瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒，經(jīng)套筒向患者股骨頭內(nèi)置入導(dǎo)針，通過(guò)導(dǎo)針測(cè)量主釘?shù)拈L(zhǎng)度。采用空心鉆頭將患者的股骨外側(cè)皮質(zhì)打開(kāi)，將螺旋刀沿套筒敲入患者的股骨頭，將遠(yuǎn)端鎖定螺釘在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下打入，然后拆除瞄準(zhǔn)器，插入手柄，將主釘尾帽安裝在髓內(nèi)釘近端，觀察無(wú)誤后即可進(jìn)行逐層縫合。

3觀察指標(biāo)

記錄3組患者術(shù)前術(shù)后的血清學(xué)指標(biāo)[總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRA)、淋巴細(xì)胞百分比(TLP)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、血紅蛋白(Hb)]、失血量情況以及高、低隱性失血量患者的術(shù)前術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：在患者入院時(shí)和術(shù)后3d行常規(guī)血清實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

(1)MNA[4]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：MNA評(píng)分≥24.0為營(yíng)養(yǎng)正常；23.5～17.0為潛在營(yíng)養(yǎng)不良；<17.0為營(yíng)養(yǎng)不良?？偸а碚撝?BV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)/Hct平均，BV=K1×H3+K2×W+K3。公式中的BV是指術(shù)前血容量，H是指身高，W是指體重。男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。

(2)隱性失血量[5]=總失血量-顯性失血量；總血容量(PBV)=K1×身高(m)+K2×體質(zhì)量(kg)+K3；總失血量=PBV×(Hct術(shù)前- Hct術(shù)后)/ Hct術(shù)前；顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后出血量。

(3)營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：TP<65g/L；ALB<35g/L；PA<200mg/L；TRA<2000mg/L；TLP<20%；TLC<0.8×108/L；男性Hb<120g/L、女性Hb<110g/L。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

13組患者術(shù)前術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，研究2組患者的血清學(xué)指標(biāo)明顯低于研究1組和對(duì)照組；術(shù)后，3組患者的血清指標(biāo)均有所下降，而研究2組患者的血清學(xué)指標(biāo)明顯低于研究1組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

23組患者的失血量情況比較

低隱性失血標(biāo)準(zhǔn)：出血量≤852.3mL；高隱性失血標(biāo)準(zhǔn)：出血量>852.3mL。研究2組患者的總失血量、隱性失血量以及高隱性失血量病例數(shù)明顯多于對(duì)照組和研究1組，術(shù)后Hct明顯低于對(duì)照組和研究1組，3組高隱性失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3兩組隱性失血患者的相關(guān)血清指標(biāo)比較

術(shù)后，兩組患者的TP、ALB、PA、TRA、TLP、TLC、Hb等血清指標(biāo)與術(shù)前比較均有下降，而高隱性失血組患者下降較為明顯，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后，高隱性失血組患者的ALB、PA、TRA、TLP、Hb明顯低于低隱性失血組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 3組患者術(shù)前術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)比較

注：TP：總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；TRA：轉(zhuǎn)鐵蛋白；TLP：淋巴細(xì)胞百分比；TLC：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；Hb：血紅蛋白。與對(duì)照組相比:aP<0.05；與研究1組相比:cP<0.05；與術(shù)前比較:eP<0.05

表3 3組患者的失血量情況比較

表4 兩組隱性失血患者的相關(guān)血清指標(biāo)比較

與低隱性失血組術(shù)后比較：*P<0.05

討 論

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者也越來(lái)越多，但由于老年患者體質(zhì)和身體機(jī)能出現(xiàn)下降，代謝水平降低，大多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松等疾病，患者骨折后的疼痛刺激及應(yīng)激反應(yīng)容易使患者病情加重。PFNA內(nèi)固定治療方案具有較強(qiáng)的固定性和穩(wěn)定性，并且其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，能夠減少患者骨折端周圍軟組織損傷，減少出血量，創(chuàng)傷小，有利于骨折快速愈合[7]。但術(shù)后老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的隱性失血現(xiàn)象，后果較嚴(yán)重。究其原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)止血帶的長(zhǎng)時(shí)間使用，導(dǎo)致患者下肢血管出現(xiàn)再灌注損傷，使患者毛細(xì)血管通透性增高[8]，圍手術(shù)期患者大量血液進(jìn)入組織間隙，從而積留在患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)；(2)術(shù)后給予患者常規(guī)的抗凝治療，容易增加患者術(shù)后出血[9]；(3)老年患者由于及肌肉松弛，導(dǎo)致血液在組織間隙聚焦、擴(kuò)散，由于身體機(jī)能下降，血液無(wú)法及時(shí)凝固[10]；(4)不同手術(shù)治療方法能夠引起患者出現(xiàn)不同的失血情況[11]。

為了探討患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與隱性出血的內(nèi)在聯(lián)系，首先采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，分為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好、潛在營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良3個(gè)級(jí)別[12]。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，圍手術(shù)期不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下患者的血清學(xué)指標(biāo)(TP、ALB、PA、TRA、TLP、TLC、Hb)差異較大，即術(shù)前MNA評(píng)分與血清學(xué)指標(biāo)所反映的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果均有良好的相關(guān)性，隨著營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的加重，血清學(xué)指標(biāo)含量越低。而有研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)一步惡化[13]。若患者在骨折前已出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況，骨折后未得到及時(shí)的加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，容易導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能出現(xiàn)下降，蛋白質(zhì)消耗增加，失血過(guò)多[14]。本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下患者的總失血量、隱性失血量、高隱性失血量發(fā)生率差異較大，隨著患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況的加重，患者的失血量增多，其中營(yíng)養(yǎng)不良患者的高隱性失血量發(fā)生率高達(dá)86.66%，預(yù)后效果較差。之后對(duì)高、低隱性失血患者圍手術(shù)期的血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隱性失血患者的血清學(xué)指標(biāo)均有所下降，出血量均較多，而高隱性失血量患者的血清學(xué)指標(biāo)明顯低于低隱性失血量患者，并且ALB、PA、TRA、TLP、Hb的效果更加明顯優(yōu)于TP和TLC，對(duì)隱性失血具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[15]。由于老年患者體質(zhì)和身體機(jī)能出現(xiàn)下降，容易形成營(yíng)養(yǎng)不良，若患者在骨折前已出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，骨折后未及時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，容易導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能下降，蛋白質(zhì)消耗增加，隱性失血發(fā)生率較高。所以對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有利于減少圍術(shù)期隱形失血的情況發(fā)生。

綜上所述，隨著營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的失血量以及高隱性失血率逐漸增多，其中TP、ALB等血清學(xué)指標(biāo)可以作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隱性失血的檢測(cè)指標(biāo)，值得推廣。

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AnalysisofperioperativehiddenbloodlossinintertrochantericfracturepatientswithdifferentnutritionalstatustreatedbyPFNAinternalfixation

CHENCong,FANYong-qian,LIANGCheng-wei

(Department of Orthopedics,East China Hospital,Fudan University，Shanghai 200040,China)

ObjectiveTo observe the perioperative hidden blood loss in patients with intertrochanteric fracture treated by PFNA internal fixation with different nutritional status.MethodsNinety elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to Huadong Hospital Affiliated to Fudan University from Aug. 2014 Aug. 2015 were retrospectively analyzed. According to the mini-nutritional evaluation method，the patients were divided into control group (well nourished)，study group 1 (potential malnutrition)，and study group 2 (malnutrition)，with 30 cases in each group. All patients were treated with PFNA fixation. Serum indexes before and after surgery (total protein (TP)，albumin (ALB)，prealbumin (PA)，transferrin (TRA)，lymphocyte percentage (TLP)，lymphocyte count (TLC)，hemoglobin (Hb))，blood loss，and preoperative and postoperative serological indicators of hidden blood loss were recorded，and the results were compared.ResultsBefore operation，the serological indexes of the study group 2 were significantly lower than those of the study group 1 and the control group. After operation，the serum indexes of the three groups were decreased，and the serological indexes of the study group 2 were significantly lower than those of the study group 1 and the control group(P<0.05). The total blood loss，the amount of hidden blood loss and the number of cases with high hidden blood loss were significantly larger in the study group 2 than those in the control group and the study group 1(P<0.05). After operation，such indexes as TP，ALB，PA，TRA，TLP，TLC，Hb of the study groups were decreased compared with those before operation，and the indexes of the study group 2 were significantly lower than those in the control group and the study group 1，and the difference was statistically significant(P<0.05). Compared with the preoperative group，the difference was statistically significant(P<0.05). After operation，the serological indexes of the patients with high hidden blood loss were lower than those of the patients with low hidden blood loss，and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionWith the deterioration of nutritional status，the blood loss and the high hidden blood loss rate of the elderly patients with intertrochanteric fractures increase gradually. The serological indexes such as TP and ALB can be used as indicators of recurrent blood loss in elderly patients with intertrochanteric fractures.

femoral intertrochanteric fractures; nutrition; internal fixation; hidden blood loss; elderly

1009-4237(2017)12-0936-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.014

上海市衛(wèi)生局面上基金(2009037)

200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科

梁承偉，E-mail:333cn@aliyun.com

2016-11-23；

2017-03-30)

郭 衛(wèi))