徐培杰

69歲的鄭老伯患有糖尿病十多年了，血糖控制一直不理想，但他也不太在意，認(rèn)為好好壞壞很正常，沒必要太放在心上。但最近幾個(gè)月，鄭老伯覺得兩只腳像火燒一樣疼，尤其是到了晚上經(jīng)常痛得睡不著覺；有些時(shí)候又會(huì)感覺腳突然變“木”了。鄭老伯來到醫(yī)院做了詳細(xì)的檢查，被告知他的腳總是“發(fā)燙”“疼痛”“麻木”，是因?yàn)樘悄虿⌒灾車窠?jīng)病變在作祟。

足部異常感是主要表現(xiàn)

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DNP）是糖尿病常見慢性并發(fā)癥和主要致殘?jiān)?，是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀。其典型癥狀除了鄭老伯感覺到的雙腳發(fā)燙、疼痛、麻木，還有肢體有蟻?zhàn)?、蟲爬、觸電樣等異常感覺，且往往從遠(yuǎn)端腳趾開始，隨著病程進(jìn)展，這些感覺可上行達(dá)膝蓋。感覺障礙嚴(yán)重的病例還可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍，臨床常見的“糖尿病足”其實(shí)就是糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變的晚期表現(xiàn)。

疼痛分為2大類

由糖尿病周圍神經(jīng)病變引發(fā)的疼痛也被稱為“糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛”，最常見于雙側(cè)對(duì)稱性肢體遠(yuǎn)端，也就是手、足部疼痛。一般來說，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端，夜間疼痛更甚。疾病初期以雙足遠(yuǎn)端受累多見，后逐漸向近端發(fā)展至小腿和手部。臨床上，約50%的糖尿病患者和13%的糖耐量受損者會(huì)出現(xiàn)這種疼痛，生理和精神狀態(tài)會(huì)受到嚴(yán)重影響，甚者出現(xiàn)睡眠障礙、營養(yǎng)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)受限、情感障礙，從而降低生活質(zhì)量和工作能力。當(dāng)病變累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，會(huì)伴有不同程度的肌力減退，晚期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性肌萎縮，造成行走困難。

常見的糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛兩大類。自發(fā)性疼痛多表現(xiàn)為持續(xù)灼痛，間斷刺痛、撕裂痛、電擊痛、感覺遲鈍等。刺激誘發(fā)性疼痛包括：（1）痛覺過敏，指正常情況下可引起疼痛的刺激導(dǎo)致，比如腳趾踢到堅(jiān)硬的物體、腳趾被踩踏等，疼痛程度較正常情況下更重；（2）痛覺超敏，指正常情況下不會(huì)引起疼痛的刺激（如觸覺）導(dǎo)致的疼痛，有些患者輕輕撫摸、碰觸腳部都會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺痛感、灼痛感。

藥物治療遵循4原則

對(duì)于糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛，臨床多將藥物治療及有效的血糖管理作為主要方法。藥物多選用不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的，主要包括三環(huán)類抗抑郁藥物、5-HT和NE雙通道再攝取抑制藥物、抗驚厥藥物、局部用藥、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物等。在具體選擇藥物時(shí)，應(yīng)遵循以下4個(gè)原則——

1.個(gè)體化：首先要明確診斷為糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛后再行治療；其次是根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)痛的分層診斷（疾病的程度和共病）采取相應(yīng)的治療方案；再次是根據(jù)患者對(duì)不同藥物的耐受性進(jìn)行選擇。這些都需要專業(yè)的周圍神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

2.聯(lián)合用藥：許多患者對(duì)單一藥物不敏感，2種或以上不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用才會(huì)獲得滿意的治療效果。

3.足療程：使用上述藥物常常需要幾周的時(shí)間才能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，故4～8周的藥物治療是基本療程，有時(shí)需要更長期的服藥來控制疼痛。

4.有效控制血糖：這是糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛最為基礎(chǔ)的治療。沒有良好的血糖管理，疾病就難以有效控制。

多學(xué)科聯(lián)合治療模式效果更佳

當(dāng)疼痛以外的癥狀也很嚴(yán)重，甚至比疼痛表現(xiàn)更顯著時(shí)，那單單依靠止痛藥物來治療就會(huì)顯得“力不從心”。這時(shí)候，建議患者考慮采用多學(xué)科聯(lián)合治療模式。

所謂多學(xué)科聯(lián)合治療，簡單來說，就是內(nèi)科治療、外科治療和其他治療，三管齊下的治療模式——

1.內(nèi)科治療

主要為藥物治療，包括控制血糖、擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。

（1）代謝管理：應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制，必要時(shí)進(jìn)行24小時(shí)血糖監(jiān)測，使用胰島素泵控制血糖。對(duì)于合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在140/85毫米汞柱以下，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1毫摩爾/升以下。若合并下肢動(dòng)脈病變，則應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.7毫摩爾/升以下；若無臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林（75～150 毫克/天）。

（2）擴(kuò)張血管藥物：如前列地爾脂微球注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地爾和己酮可可堿等。

（3）鎮(zhèn)痛藥物：如抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥物和局部鎮(zhèn)痛藥物等。

（4）神經(jīng)營養(yǎng)藥物：如維生素B1、維生素B12、甲鈷胺、神經(jīng)生長因子等。

2.外科治療

外科治療主要指周圍神經(jīng)減壓術(shù)、整形外科創(chuàng)面手術(shù)治療等。

（1）周圍神經(jīng)減壓術(shù)：研究表明，在腕、肘、膝外側(cè)、內(nèi)踝、足背等人體生理狹窄處，由于糖尿病代謝及血管異常因素而發(fā)生病損腫脹的周圍神經(jīng)，受到周圍彈性下降的結(jié)締組織卡壓，導(dǎo)致神經(jīng)病變加重，從而形成惡性循環(huán)，是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要致病因素。因此，通過切開肌纖維或韌帶組織，松解神經(jīng)受壓部位以改善神經(jīng)細(xì)胞局部血液供應(yīng)，并可使神經(jīng)組織隨著鄰近關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生滑動(dòng)，就可改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀，這就是周圍神經(jīng)減壓術(shù)。對(duì)于中晚期患者行周圍神經(jīng)減壓術(shù)，除了可部分改善麻木疼痛的癥狀，還可以降低肢體潰瘍和截肢的發(fā)生率。至今全世界13個(gè)國家共有大約4萬名患者接受周圍神經(jīng)減壓手術(shù)，整體效果非常滿意。

周圍神經(jīng)減壓手術(shù)屬顯微外科微創(chuàng)手術(shù)，麻醉加上手術(shù)在2個(gè)小時(shí)以內(nèi)就能完成，手術(shù)并發(fā)癥少，痛苦小，恢復(fù)也較快。但需要強(qiáng)調(diào)的是，周圍神經(jīng)減壓術(shù)治療需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行，首先在生理狹窄易于卡壓處充分暴露神經(jīng)，然后在顯微鏡下打開神經(jīng)外膜行神經(jīng)松解術(shù)選擇性松解神經(jīng)束膜間的瘢痕等組織。

（2）整形外科創(chuàng)面手術(shù)：這是主要針對(duì)糖尿病足的治療方式。當(dāng)糖尿病周圍神經(jīng)病變引起足部潰瘍遷延不愈時(shí)，我們建議，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導(dǎo)致下肢廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。盡可能優(yōu)先選擇簡單、繼發(fā)損傷小的手術(shù)方案，爭取以簡單方法解決復(fù)雜問題，包括清創(chuàng)術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、植皮術(shù)、皮瓣移植術(shù)和截肢/趾術(shù)等。

3.其他治療

除了“內(nèi)外科治療聯(lián)用”的治療方式，還可以聯(lián)合其他輔助療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，以提高治療效果。包括血管內(nèi)介入治療、高壓氧治療、神經(jīng)電刺激治療、針灸、近紅外線治療、低強(qiáng)度激光治療和減壓支具應(yīng)用等。

現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院的神經(jīng)外科針對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變都已經(jīng)開設(shè)了多學(xué)科合作治療（MDT）門診。MDT治療方法，可以取得更好的療效，有效預(yù)防潰瘍和截肢的發(fā)生，為糖尿病周圍神經(jīng)病變患者解除痛苦，帶來希望。