顏昕

“你問我家庭情況，是不是好準(zhǔn)備‘看人下菜？”繁忙的門診中，突然傳來一聲“不和諧”的呵斥。周圍的空氣瞬間被凝固了，大家的視線都聚焦在一位門診醫(yī)生和他的乳腺癌患者身上。

這位醫(yī)生是我一位有著多年臨床經(jīng)驗(yàn)的同事，他在給患者處方時(shí)總會習(xí)慣性地詢問一下他們的家庭經(jīng)濟(jì)情況。今天他遇到的這位患者在聽到這個(gè)詢問后突然就憤怒起來，原來她是怕醫(yī)生知道家庭經(jīng)濟(jì)情況后會故意“開貴的藥，讓她多花錢”，或者“瞧不起她，不用心治療”。

但事實(shí)卻不是這位患者和圍觀人群想象的這樣。

先來說患者的情況。這是一位局部晚期乳腺癌患者，一側(cè)乳房潰瘍、乳頭滲液已經(jīng)5年余。她最開始因?yàn)樯倭繚B液，在縣醫(yī)院被診斷為乳頭濕疹，給予外用藥物處理，但病情持續(xù)惡化，乳頭脫落且形成一大片皮膚損害，潰瘍、滲液、結(jié)痂、多處輕微紅腫。她先后多次在縣醫(yī)院就診，都是按照皮膚病治療的，直到最近原有乳頭位置后方觸及一雞蛋大小的扁平腫物，腫物硬度略超過正常乳腺，和胸壁粘連固定無法推動，才被建議到上級醫(yī)院做乳腺鉬靶排除乳腺腫瘤。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，這應(yīng)該是一種比較少見的乳腺癌——乳房paget病。該病早期為乳腺原位癌，隨著病情發(fā)展可以變成浸潤癌。在病情早期，只需要取乳頭排泄物進(jìn)行細(xì)胞涂片即可診斷；但若發(fā)展到浸潤性癌，只有做腫物穿刺病理才能明確病變的嚴(yán)重程度，當(dāng)然也需要做乳腺檢查明確腫瘤病灶的情況。另外，由于病情持續(xù)時(shí)間長，腫瘤組織大，腫瘤細(xì)胞很容易脫落入血，通過血液循環(huán)到達(dá)其他臟器，最終發(fā)展出轉(zhuǎn)移灶，因此還需要對重點(diǎn)部位和全身情況進(jìn)行檢查以便評估。做以上這些檢查要花幾千塊，如果做更敏感、準(zhǔn)確的檢查，費(fèi)用則更高，有些甚至是醫(yī)保不能報(bào)銷的。而這可能只是個(gè)開始，進(jìn)一步的檢查，包括原位雜交、基因檢測，后續(xù)的治療，包括放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療，將是一大筆費(fèi)用。

常規(guī)放療費(fèi)用相對較低，但近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，且有些并發(fā)癥處理起來相當(dāng)麻煩；應(yīng)用放療新技術(shù)可以帶來較好的治療體驗(yàn)和減少并發(fā)癥，但費(fèi)用要多一些。化療和內(nèi)分泌治療可供選擇的藥物很多，價(jià)格從幾十一個(gè)月到幾萬、十幾萬一個(gè)月不等，當(dāng)然效果上也有區(qū)別。另外，大約近三分之一的乳腺癌患者有HER2基因的過度表達(dá)，這種情況預(yù)后較差，病情進(jìn)展較快，所幸近幾年有多種針對該基因的靶向藥物問世，但基因檢測完全是自費(fèi)項(xiàng)目，價(jià)格也是幾千上萬。

所以，我的同事會有詢問患者家庭經(jīng)濟(jì)條件的習(xí)慣，善意提醒患者結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，選擇合適的治療方案，以保證治療的持續(xù)、穩(wěn)定。如果是一兩筆花費(fèi)，患者可能會做出簡單的計(jì)算后決定是否治療，甚至通過借款暫時(shí)度過難關(guān)，但乳腺癌是需要被作為一種慢性病進(jìn)行管理的，如果不能堅(jiān)持用藥，或頻繁換藥，治療效果就無法保證。

盡管給出了充分的解釋，但這位患者還是不買賬，大聲斥責(zé)我的同事：“你問我家庭情況什么意思？你們醫(yī)生就喜歡‘看人下菜！什么檢查，什么治療方案，我看你們就是想讓我多花錢！”她不僅在門診大吼，還去醫(yī)務(wù)科投訴了我的同事。

醫(yī)院相關(guān)部門很快了解到了事情的真相，雖然沒有處分我的同事，但提醒他下次要注意溝通方式。同事非常委屈，找我吐槽道：“我站在患者角度替他們考慮問題，他們不懂得理解和感激，也用不著這么生氣去投訴我吧？”

其實(shí)，結(jié)合我個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，我是站在同事這邊的，我認(rèn)為詢問患者家庭經(jīng)濟(jì)情況利大于弊。

其一，有利于確定有效的治療方案。雖然病名是一樣的，但每個(gè)患者的具體病情存在差異，治療方案自然有所差異。每一種方案的花費(fèi)也是不同的，選擇方案1或是方案2雖然大方向相同，但是治療有效性、并發(fā)癥發(fā)生的程度和種類可能是不同的。雖然個(gè)體差異以及基因在其中都有相應(yīng)的因素，但一般而言，藥品價(jià)格越高，其療效越好，并發(fā)癥越少，耐受性較高。既然個(gè)體差異和基因是不能決定的，那么從患者的實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況去選擇藥物就成為決定治療方案的關(guān)鍵，能最大程度上避免在最初階段用最貴的藥物，而在長期治療中無法繼續(xù)承擔(dān)費(fèi)用，治療不能持續(xù)的情況。

其二，可以避免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，多數(shù)醫(yī)患矛盾都是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題引發(fā)的。比如對住院費(fèi)用的異議、對醫(yī)療報(bào)銷比例不符合預(yù)期的不滿、對藥物價(jià)格的質(zhì)疑，甚至在床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)上也有不少糾紛。而如果提前了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，在住院之前為患者提供一個(gè)符合他們預(yù)期花費(fèi)的治療方案，我認(rèn)為這種有效溝通才是患者最需要的。

在我國的傳統(tǒng)文化中，直接問他人家庭經(jīng)濟(jì)情況一直是“根深蒂固”的不禮貌行為。這種行為無異于窺探他人“老底”，特別是醫(yī)生詢問患者經(jīng)濟(jì)問題，容易授人以柄，讓患者覺得醫(yī)生看不起窮人或者醫(yī)生要“坑一把”富人?；颊呷舨焕斫忉t(yī)生的善意，也非常容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。但是患者在醫(yī)生眼里跟學(xué)生在老師眼中一樣，都需要“因材施教”，按其不同的身體疾病情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況，提供更適合患者的醫(yī)療方案。所以，其實(shí)醫(yī)生是在用最大的勇氣和善意去詢問患者：“你的家庭經(jīng)濟(jì)情況怎么樣呢？”

看到這里希望各位患者及家屬能理解，醫(yī)生詢問患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況并非是“看人下菜”。如果非要說是“看人下菜”，那也是從醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度，在結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況之后，給患者提供一個(gè)個(gè)性化的、理想的治療方案。這樣的“看人下菜”，其實(shí)體現(xiàn)的是醫(yī)生的專業(yè)性與人性化。