郭霞 邰珍珍 田紅穎 左浩 詹劍

【摘要】肌電圖是研究神經和肌肉細胞電活動的科學，可發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽視的病變，是體格檢查的延續(xù)。需要醫(yī)生有扎實的神經系統(tǒng)解剖理論基礎及熟練臨床操作技能，才能為診斷和鑒別診斷提供有力的客觀證據(jù)。肌電圖內容涉及廣泛，疾病種類繁多，許多醫(yī)學生、臨床醫(yī)生剛接觸時感覺難以理解，甚至可能誤讀檢查結果，造成結果與臨床分離。然而傳統(tǒng)“填鴨式教學”方式結構單一，乏味枯燥，學生接受度低，教學效果欠佳，為提高教學效果，本研究通過多模式教學方式（多媒體教學、PBL、CBL）將理論和實踐相結合，彌補傳統(tǒng)教學的不足，可以更好地讓神經病學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)學生在短時間內直觀地學習肌電圖的理論知識和操作技能并高效地應用于臨床。

【關鍵詞】多模式教學? 肌電圖? 多媒體? PBL? CBL? 神經內科? 規(guī)范化培訓醫(yī)師

【基金項目】遵義醫(yī)學院第一臨床學院教育教學改革計劃項目（2018003）。

【中圖分類號】G64 ? 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2021）23-0191-03

1.肌電圖檢查的重要性

臨床肌電圖檢查在肌肉疾病、神經肌肉接頭疾病以及周圍神經病、神經根病等疾病診斷中至關重要[1]，可鑒別神經源性與肌源性疾病，神經肌肉接頭病變，發(fā)現(xiàn)亞臨床或易被忽略的病灶，為臨床定位診斷提供依據(jù);是一項操作嚴謹、具有很強的技術性和實踐性的客觀檢查手段，其檢查結果的準確性需要結合臨床病史、神經系統(tǒng)體格檢查及操作醫(yī)師設計方案的能力、嚴謹?shù)牟僮鞣椒ǖ冗M行綜合判定[2]。因此，從事肌電圖檢查的醫(yī)生就顯得格外重要，而我國目前專門的肌電圖檢查醫(yī)生數(shù)量少，且很多以實驗室的技師為主，主要由于肌電圖教學在本科學習階段常常被忽視，學生未接受過系統(tǒng)的神經病學和肌電圖的培訓，并不了解肌電圖檢查的作用及意義，更不能理解該項檢查的臨床價值，以至于學生去基層工作時不能深入與臨床相結合，不能對其檢查結果進行合理的解釋，造成檢查結果與臨床診斷不能相互結合的局面[3]。歐美的肌電圖檢查者均為神經科醫(yī)生，需經過培訓方能獲得臨床神經電生理的資格認證，且不脫離臨床工作。隨著我國醫(yī)學教育與國際醫(yī)學接軌，注重改革及發(fā)展，因此國家衛(wèi)生計生委在“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理方法”中將肌電圖納入神經病學規(guī)培醫(yī)師輪轉學習科室之一。因此，如何進一步提高臨床肌電圖的教學效果，讓學生從既往覺得枯燥乏味的學科變得主動積極地去學習，在以后的工作中與臨床緊密結合，做出正確的綜合判斷，顯得格外重要。本研究首次將多模式教學（多媒體教學、PBL、CBL）引入肌電圖臨床教學中， 讓學生更加直觀地學習肌電圖的理論知識和操作技能，在神經病學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)學生的教學中取得了良好的教學效果[4]。

2.多媒體教學法

多媒體教學目前已成為教育技術中的重要組成部分，擁有獨特的優(yōu)勢和風格，是現(xiàn)代信息化教學的典型應用。它不僅是課堂教學的延伸，也給現(xiàn)代教育注入了新的生機和活力[5]。肌電圖是一門操作性及理論性極強的學科，主要采用針極和神經傳導等方法對疾病做出定位的判斷，并且能將肌電圖技術和臨床應用密切結合[6]。傳統(tǒng)教學方式很難讓學生直觀感受和理解，多媒體教學使理論和課堂板書轉變?yōu)橐詧D片、聲音、視頻及仿真技術，教師將繁瑣的知識梳理并以幻燈片方式呈現(xiàn)，并結合肌電圖操作教程及真實案例特征性聲響，使得教學更加形象生動，從而提高教學效果，例如周圍神經的解剖，通過生動的視頻教材和幻燈片動畫使學生在視覺上對周圍神經的解剖結構形成感官認識，初步掌握周圍神經來自哪里，如何分支，支配哪些肌肉以及肌肉或神經產生的自發(fā)性電活動，纖顫電位、正銳波的聲響，重復復雜放電類似于突然熄火的摩托車及肌強直放電類似于轟炸機俯沖的聲響。既往傳統(tǒng)模式教學學生只能靠日常生活經驗想象，并不能直觀感受。因此將多媒體引入教學中，能夠化繁為簡，化難為易，將抽象的知識具體化，使學生形成臨床、電生理、病理相結合的思維模式[7]。因此，合理使用多媒體教學手段將傳統(tǒng)和現(xiàn)代有機結合，才能有效提高肌電圖的教學質量。

3.PBL教學法——以問題為導向

PBL（Problem based leaning）是以學生為中心，問題式學習及項目式學習的方法，以此激發(fā)學生自我學習的目的，教師提出問題，學生自主討論，學會發(fā)現(xiàn)、分析、歸納總結，與傳統(tǒng)知識的單向傳導不同[8]。將以教師為中心模式轉換為以學生為中心，教師起輔助作用，幫助學生解決難題，掌握解決問題的技能，其目的在于培養(yǎng)學生自主學習能力、團隊合作能力、創(chuàng)新思維能力，同時還鍛煉文獻檢索能力、歸納總結能力、邏輯思維能力、人際交流溝通能力[9-10]，而解決了傳統(tǒng)“填鴨式教學”，學生反饋時間長，等到上交的作業(yè)批改下來才能得到反饋，而PBL教學法要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。PBL教學過程有以下優(yōu)點：①教師制定教學計劃，提出核心問題。例如運動神經元病有哪些臨床表現(xiàn)，肌電圖檢查該如何設計。②學生自行分任務查閱資料及文獻，制定方案，小組分組及交叉學習，對問題嘗試性解決。③集中匯報所查閱相關資料，取其精華，交流分享，共同探討學習。④學生反饋結果，教師進行評價指導，運動神經元病最新診斷標準，肌電圖檢查制定計劃的標準等問題進行講解和補充。學生撰寫肌電圖報告、結合肌電圖結果給予臨床診斷及治療方案。⑤回歸教學目標，教師總結后再提出新的問題，神經源性損害和肌源性損害鑒別，學生繼續(xù)討論新問題進行總結和反思，不斷在學習—實踐—學習中成長，發(fā)揮主觀能動性。PBL教學模式明顯提高了學生的學習積極性和主動性，也活躍了課堂氣氛，受到了學生的普遍歡迎[11]。

4.CBL教學法—病例導入式

CBL（Case Based Learning）病例導入式教學，主要注重“病例”的應用，以典型病例為核心，讓學生進入病例討論環(huán)節(jié)，引導學生針對病例進行思考、分析、探索，圍繞問題展開討論和思考，培養(yǎng)學生智力的一種教學方式[12]。CBL能夠提高住培醫(yī)師的臨床思維和實踐能力，亦能滿足住培醫(yī)師對規(guī)范化培訓教學的需求[13]。例如，當肌肉萎縮為主要表現(xiàn)考慮肌病的患者，老師帶領學生詢問患者的病史及臨床表現(xiàn)，包括詢問患者的發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮開始的時間、部位（遠端起病還是近端起?。?，是否出現(xiàn)肢體無力等，然后讓學生根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，提出可能的初步診斷，設計需要做哪些檢查，推測它可能出現(xiàn)的神經電生理學表現(xiàn)，在老師的指導下完成檢查并分析結果，是否和最初設想的檢查結果一致。在這項研究中，學生不僅掌握了肌病的臨床表現(xiàn)，并且掌握了其神經電生理特征。通過這種教學方式，鍛煉了臨床思維，模擬了臨床工作中的診療過程，從問診、查體到設計檢查計劃、分析預后中培養(yǎng)了學生解決問題的能力[14]，將“真實病例作為教學對象，以學生為主體，以教師為主導，引導、分析、發(fā)現(xiàn)及解決問題”的CBL教學模式更易激發(fā)學生的學習熱情及興趣，亦有利于培養(yǎng)學生自主分析和判斷的能力，激發(fā)其將理論知識與實踐相結合的主動性及能力[15]。

綜上所述，通過多模式教學方法，讓枯燥乏味的神經解剖知識形象化、具體化，并能夠將所學理論知識靈活運用到實踐，并臨床實踐中提出問題，在實踐中解決問題，逐步掌握肌電圖的定位診斷方法。多模式教學方法較傳統(tǒng)模式教學在促進知識整合，運用理論知識解決實際問題及培養(yǎng)肌電圖操作思維有著非常突出的優(yōu)勢，充分調動學生積極性及主動性，不僅能改善臨床肌電圖教學質量，提高教學效果，還能更好地開展臨床工作，減少誤診和漏診[16]。近年來，我們培養(yǎng)的神經病學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)學生分布在各個醫(yī)院，他們均能獨自開展工作，一致認為多模式教學相互結合、互為補充，能更加直觀地學習肌電圖的理論知識和操作技能。在神經病學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)生的教學中取得了良好的教學效果，對推動神經電生理學的發(fā)展具有重要意義，多模式教學法在肌電圖的教學中也會隨著互聯(lián)網技術和時代的發(fā)展將不斷創(chuàng)新和發(fā)展[17]。

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作者簡介：

郭霞（1987年12月-），女，漢族，重慶市銅梁區(qū)人，主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：神經電生理及疾病、周圍神經病及神經肌肉接頭疾病。

詹劍（1976年2月-），男，漢族，主任醫(yī)師，博士，研究方向：腦血管病。