嚴佳麗，裘慧穎，賈蕓，劉倩靜，富晶晶，金云秋

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 內分泌科，上海200127）

研究顯示， 糖尿病并發(fā)癥模擬體驗教育可以提高患者依從性和自我管理能力，有效控制血糖，從而達到減少并發(fā)癥發(fā)生[1]。 但由于該教育方法仍處于起步階段，故部分研究中仍存在一些問題，如有部分研究仍使用自制器具；多人同時體驗現(xiàn)場混亂；只體驗已出現(xiàn)的并發(fā)癥等。 本研究針對中青年初發(fā)2 型糖尿病患者這一特殊人群， 使用規(guī)范化的并發(fā)癥模擬體驗工具逐項進行體驗， 盡可能多讓患者了解疾病和并發(fā)癥相關知識， 以提高該人群的自我管理能力，改善血糖控制水平。

1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2019 年1 月—2020 年1月住院治療的52 例中青年初發(fā)2 型糖尿病患者為研究對象，基本資料情況詳見表1。 納入標準：（1）符合1999 年WHO 2 型糖尿病診斷標準， 均為初發(fā)糖尿病，年齡18～59 歲；（2）自愿參加研究，填寫知情同意書；（3） 具有基本的閱讀和書寫能力；（4） 明確診斷≤1 種并發(fā)癥。 排除標準：（1）伴有嚴重的糖尿病急慢性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合征等；（2）患有各類原發(fā)性精神障礙或言語溝通障礙；（3）1 型糖尿病、其他特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病患者。

表1 52 例中青年初發(fā)2 型糖尿病患者基本資料

2 方法

2.1 研究團隊 團隊成員包括：（1）內分泌?？漆t(yī)生（副主任醫(yī)師以上）1 名， 負責患者的治療和后續(xù)轉歸情況；（2）糖尿病?？谱o士2 名，有“中國糖尿病教育者資格”證書；接受過并發(fā)癥模擬體驗器具及相關量表使用的培訓；負責研究方法的框架設計、組織和實施以及負責出院后的隨訪與管理；（3）研究型護士1 名，研究生及以上學歷，負責數(shù)據(jù)收集后的整理、分析和質量控制。

2.2 教育工具 教育工具為強生公司2015 年以糖尿病指南為理論依據(jù)研發(fā)的一套糖尿病并發(fā)癥模擬體驗器具， 經大量前期試用驗證， 并獲得國家實用新型專利。 患者使用該器具可體驗7 種常見糖尿病并發(fā)癥。

2.3 干預方法及流程

2.3.1 入院后評估 全面評估患者的身心情況，了解患者對疾病知識掌握情況和自我管理現(xiàn)狀， 初步評估患者對疾病的感知水平， 明確患者在疾病認知和管理方面的問題。

2.3.2 體驗課程教育 （1）實施時間：在治療方案確定的第3 天， 患者血糖穩(wěn)定， 無治療和檢查期間進行。 （2）實施形式：在病房心理室由糖尿病?？谱o士一對一指導患者進行規(guī)范的體驗活動 （見表2），約30～45 min。（3）實施內容：體驗結束后患者分享體驗感受， 教育者講解模擬物對應的并發(fā)癥及其病因機制；結合發(fā)放給患者的健康宣教資料，逐步講解糖尿病自我管理知識和技能； 最后針對患者的病情和治療情況，結合其生活實際情況確立3 個月、6 個月和12 個月的短、中、長期目標，共同制定個性化自我管理計劃。 （4）效果評價：能自行正確寫出自我管理計劃和目標；于患者出院后3 個月末，使用自護行為量表評價體驗教育的效果。

表2 糖尿病并發(fā)癥模擬體驗方法

2.3.3 理論課程教育 （1）實施時間：于并發(fā)癥模擬體驗結束后1 d 進行。 （2）實施形式：在病房心理室由?？谱o士使用PPT 結合宣教資料給予患者糖尿病系列專題理論授課，強化體驗印象，鞏固知識。（3）實施內容：包括①陪你一起認識糖尿??；②糖尿病患者常見慢性并發(fā)癥的篩查、預防和處置；③高血糖和低血糖的觀察與應急處置； ④糖尿病患者自我管理的技巧與方法——五駕馬車。 每個主題約30～45 min，再次強調自我管理的重要性和意義以及定期并發(fā)癥篩查的必要性。 （4）效果評價：在課程最后采用提問的方式了解患者對疾病和并發(fā)癥知識掌握程度；于患者出院后3 個月，使用糖尿?。ǔ扇耍┲R量表評價理論課程教育的效果。

2.3.4 延續(xù)護理 出院后隨訪。 （1）實施時間：患者出院至出院后3 個月，每月至少1 次，根據(jù)患者的實際情況和病情進行相應調整。 首次隨訪必須在患者出院后2 周內完成。（2）實施形式：通過電話、短信或微信方式進行跟蹤隨訪。 （3）實施內容：詢問患者血糖控制水平、 藥物使用情況和自我管理行為改變狀況，對血糖管理良好、行為有明顯改變的患者進行鼓勵，反之則了解原因并給以針對性指導和建議；定期推送疾病相關健康知識；對有疑問的患者進行解答；督促定期門診隨訪。 （4）效果評價：3 個月后患者的各項指標和量表評分。

2.4 評價工具及方法 在患者干預前及干預后3個月末， 由相應的教育人員收集各項問卷資料及臨床實驗室生化資料。 （1）基本資料：包括患者一般資料，如性別、年齡、婚姻狀況等；糖尿病并發(fā)癥相關危險因素，空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、BMI；以及并發(fā)癥診斷情況。 （2）糖尿?。ǔ扇耍┲R量表（Audit of Diabetes Knowledge,ADKnowl）[2]：由英國倫敦大學的J Speight 和C Bradley 于2001 年在Diabetic Medicine 雜志發(fā)表的用于評估糖尿病患者的健康專業(yè)知識的量表。 2003 年修訂增加了內容，由26 個因子，110 個條目組成，包括糖尿病治療、飲食、運動、低血糖、足部護理、吸煙飲酒的影響、患病時以及并發(fā)癥相關內容。 每個條目均設立對、錯、不知道3 個選項，與正確答案一致者得1 分，答錯或不知道不給分，得分越高，說明知識的掌握度越好。 該量表適用于18 歲以上1 型和2 型糖尿病患者，內容中包括了常見和嚴重的知識誤區(qū)。 朱偉燕等[3]將翻譯過來的中文版糖尿病知識量表進行信效度分析及預試驗后證實，總體Cronbach α 系數(shù)為0.909，該量表具有較高的信度與效度、穩(wěn)定性好、有良好的內部一致性。 （3）糖尿病自護行為量表[4]：由Toobert等編制，由飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、用藥行為、吸煙6 大因子18 個條目組成。 該量表評估患者近1 周內執(zhí)行各行為的天數(shù)和程度，臨床常用該量表來評估患者的自我管理情況。 萬巧琴等[5]對其進行翻譯，測得總體Cronbach α 系數(shù)為0.62，重測信度為0.83，說明該量表在我國糖尿病患者中具有良好的應用效果。 每個條目按0～7 分計，分別代表完全沒有做到至完全做到，其中條目4 和13 為反向計分。 吸煙以0～1 分計，吸煙為0 分，不吸煙1 分。 分值越高代表糖尿病自我管理越好。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)的計量資料以±S 表示。 本研究一般資料、血糖監(jiān)測值、 知識量表及自護行為量表評分比較均采用配對t 檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 干預前后患者糖尿病知識量表得分比較 干預后3 個月末患者ADKnowl 平均得分增高8.9 分，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；其中除足部護理和運動2個維度外，其余6 個維度前后評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者糖尿病知識量表評分比較（±S，分）

表3 干預前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者糖尿病知識量表評分比較（±S，分）

維度飲食治療患病時足部護理運動吸煙/飲酒并發(fā)癥相關低血糖總體干預前（n=52）11.05±3.19 7.07±2.84 3.61±1.80 17.94±2.96 4.25±2.00 5.50±2.25 12.36±3.04 7.73±2.40 65.00±14.28干預后3 個月末（n=52）12.59±2.17 10.46±3.08 4.00±1.63 18.34±2.75 4.53±1.97 6.40±1.98 13.71±2.14 9.25±1.81 73.90±1.66 t 5.236 11.638 2.153 1.531 1.793 3.018 4.422 6.166 8.794 P＜0.001＜0.001 0.037 0.132 0.079 0.007＜0.001＜0.001＜0.001

3.2 干預前后患者糖尿病自護行為比較 干預后3個月末患者的飲食、藥物因子較干預前升高（P＜0.05），而血糖監(jiān)測顯著降低（P＜0.05）；運動、足部護理和吸煙3 個因子差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 干預前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者自護行為量表各因子評分比較（±S，分）

表4 干預前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者自護行為量表各因子評分比較（±S，分）

因子 t P飲食運動血糖監(jiān)測足部護理藥物吸煙干預前（n=52）4.27±1.44 3.38±1.83 4.12±2.85 3.56±1.21 5.99±1.73 0.19±0.40干預后3 個月末（n=52）4.92±1.33 3.43±1.79 2.11±2.24 3.89±1.06 6.59±1.15 0.19±0.40 2.405 0.162 3.997 1.497 2.063 0 0.018 0.871＜0.001 0.137 0.043 1

3.3 干預前后患者血糖指標變化比較 干預后3個月末后患者空腹血糖， 餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白均顯著降低（P＜0.01）。 見表5。

表5 干預前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者血糖指標比較（±S）

表5 干預前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者血糖指標比較（±S）

指標 t P空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）干預前（n=52）7.13±2.81 12.09±3.48 9.61±3.11干預后3 個月末（n=52）5.84±1.06 8.05±1.87 6.13±0.94 3.115 7.371 7.727＜0.001 0.001＜0.001

4 討論

4.1 基于并發(fā)癥模擬體驗的健康教育顯著提高了中青年初發(fā)2 型糖尿病患者的疾病知識 中青年患者由于工作和生活的雙重壓力使其常無暇顧及自身健康，多通過網絡、報紙或書本，獨立地搜索和獲取糖尿病相關知識。 本研究通過前期的并發(fā)癥模擬體驗讓中青年初發(fā)2 型糖尿病患者切身體會了發(fā)生糖尿病并發(fā)癥后的感受、 對身體帶來的危害和給生活帶來的不便，使其意識到發(fā)生并發(fā)癥后果的嚴重性，從而激發(fā)學習的興趣，使其積極主動地參與到教育中來。 在此基礎上及時予以糖尿病系列專題理論授課，滿足其體驗后迫切想要學習和改變的需求，促使患者最大程度地吸收相關知識。 在聽理論課程的同時又能回憶起并發(fā)癥體驗時的情景和感受，從而加深了對疾病知識尤其是并發(fā)癥的理解和記憶，使教育效果達到更佳。 從表3 可以看到在患者出院后3個月，對糖尿病的相關健康知識得分仍較干預前顯著增加，尤其是在飲食、治療、低血糖、并發(fā)癥相關和吸煙/飲酒5 個維度的掌握顯著提高。 足部護理和運動2 個維度在干預前患者的掌握就較好，故干預后評分雖有提高但并不顯著。

4.2 基于并發(fā)癥模擬體驗的健康教育增強了中青年初發(fā)2 型糖尿病患者的自我管理意識 從本次研究可發(fā)現(xiàn)， 中青年初發(fā)2 型糖尿病患者在回歸社會生活3 個月后， 自我管理總體水平較干預前有所提高，尤其是在飲食管理和用藥依從性上有顯著效果，但運動和足部護理上雖略有提高仍未達到預期效果，這主要基于該年齡層患者的特殊社會角色。大部分患者表示工作繁重，忙于家庭瑣事，缺乏時間和精力， 故而經常無法堅持規(guī)律運動和細致地足部護理（如每天檢查鞋子里面、洗腳后擦干腳趾間隙）?？梢娫谟邢薜臅r間精力中， 中青年初發(fā)2 型糖尿病患者對血糖有直接影響的飲食管理和藥物依從性最高。有吸煙史患者表示在壓力大或應酬時仍會不可避免的發(fā)生吸煙行為，短期內難以完全戒煙，但吸煙頻率和平均支數(shù)已降低。 而血糖監(jiān)測方面大多患者由于初診斷糖尿病時血糖較高且不穩(wěn)定， 故血糖監(jiān)測頻繁。經過一段時間的規(guī)范治療和嚴格自我管理后，血糖趨于正常范圍且較為穩(wěn)定， 自覺只需遵醫(yī)囑用藥和飲食控制， 即可維持， 故逐漸減少了血糖監(jiān)測頻率。美國糖尿病協(xié)會指出，糖尿病患者優(yōu)良的自我管理行為是預防糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生和降低慢性并發(fā)癥風險的關鍵[6]。 與趙麗華等[7]、李艷麗等[8]和古艷等[9]研究不同，本研究不單只選取患者已存在的并發(fā)癥或有相應并發(fā)癥風險的對應體驗工具進行模擬體驗，而是將整套體驗工具全部逐項進行體驗。寓教于樂的同時又能帶給患者強烈的震撼， 讓中青年初發(fā)2 型糖尿病患者從內心深處自發(fā)產生要控制疾病的自我管理意識， 并在自我管理的過程中不斷主動學習，掌握更多的知識和自護技能。

本研究提示在糖尿病隨訪過程中， 應對中青年患者尤其是體質量超重的患者再次強調運動對減重和血糖控制的益處，鼓勵長期堅持；對有吸煙史患者應加強戒煙宣教； 再次向患者加強血糖監(jiān)測相關知識和行為教育， 強調規(guī)律的血糖監(jiān)測是控制疾病和血糖達標的的重要措施， 不可因一時病情好轉而放松警惕，一旦有血糖異常情況，應加強監(jiān)測頻率。

4.3 基于并發(fā)癥模擬體驗的健康教育顯著改善了中青年初發(fā)2 型糖尿病患者血糖控制效果 本研究患者出院后3 個月，空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白較干預前均明顯降低,這與李海艷[10]、周西等[11]的研究結果一致。 可見采用該教育方法干預后能使中青年初發(fā)2 型糖尿病患者提前對血糖控制不佳致并發(fā)癥發(fā)生而產生的危害有真切的感知與感悟，理解并發(fā)癥后果的嚴重性，重視疾病，從而積極主動地加強自我管理控制血糖。 隨著患者疾病知識的顯著增加，自我管理意識增強，患者養(yǎng)成了良好的生活習慣和遵醫(yī)行為，最終血糖控制效果顯著。

4.4 不足及展望 本研究的樣本來源單一，因此研究結果具有一定的局限性。 該方法對中青年初發(fā)2型糖尿病患者的疾病知識、 自我管理和血糖控制方面的中長期效果， 仍需進行持續(xù)的監(jiān)測和進一步論證。此外，隨著虛擬現(xiàn)實技術的不斷發(fā)展和在醫(yī)學教育領域上的廣泛應用， 若將二者結合是否可達到更真實的體驗教育效果值得進一步探索和考證。