翟巾幗,陳小荷,沈健,熊永芳,馬冬梅,王芳,黃群,田瑞華,余桂珍,陳改婷,羅碧如,張宏玉1,楊明暉1,姜梅1,徐鑫芬,1
(1.南方醫(yī)科大學 護理學院助產(chǎn)系,廣東 廣州510515;2.南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院 護理部,廣東 佛山528000;3.深圳市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 深圳518000;4.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科,廣東 廣州510000;5.湖北省婦幼保健院 護理部,湖北 武漢430000;6.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦產(chǎn)科,浙江 杭州310000;7.上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院 護理部,上海200000;8.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 婦產(chǎn)科,北京100000;9.東莞市婦幼保健院 婦產(chǎn)科,廣東 東莞523000;10.邯鄲市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河北 邯鄲056000;11.四川大學華西第二醫(yī)院 護理部,四川 成都610000;12.華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 護理部,四川 成都610000;13.海南醫(yī)學院 國際護理學院,海南 ???70100;14.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,云南 昆明650000;15.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 護理部,北京100000;16.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院海寧分院,浙江 杭州314400)
助產(chǎn)士門診作為國內(nèi)助產(chǎn)士為孕產(chǎn)婦提供服務(wù)的新型模式, 是為有自然分娩意愿和條件的孕婦提供高質(zhì)量、人性化的妊娠期、分娩期及產(chǎn)后保健和咨詢的工作單元。研究表明,助產(chǎn)士門診的開設(shè)能夠幫助孕產(chǎn)婦建立良好的分娩意向, 改善分娩方式及結(jié)局,提升醫(yī)療護理質(zhì)量;并促進孕婦角色轉(zhuǎn)化和母乳喂養(yǎng),改變孕婦不良的生活方式,改善分娩方式,降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[1-6]。 當前我國各地開展情況和效果不一,仍普遍缺乏基礎(chǔ)和經(jīng)驗[7],因此,為了進一步優(yōu)化分娩結(jié)局指標,如降低會陰側(cè)切率等[8],以滿足孕產(chǎn)婦、 家庭及社會對孕產(chǎn)期母兒保健服務(wù)的需求[9],中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)士分會選取助產(chǎn)專業(yè)的專家,依據(jù)最新的循證學依據(jù),充分復習國內(nèi)外文獻,參考境外、國外指南及專業(yè)技術(shù)規(guī)范,并結(jié)合國內(nèi)外助產(chǎn)士門診運營的經(jīng)驗及孕產(chǎn)婦孕期的生活習慣、 文化理念及醫(yī)療環(huán)境等因素而制定此專家共識。通過此專家共識的制定,以期為助產(chǎn)士門診工作提供科學的、基于循證的理論依據(jù),形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的助產(chǎn)士門診實踐指引。
1.1 成立《助產(chǎn)士門診臨床實踐專家共識》制訂小組和專家咨詢組 《共識》制訂小組由9 名成員組成,包括臨床助產(chǎn)專家2 名,助產(chǎn)管理專家2 名,助產(chǎn)教育專家1 名,??浦a(chǎn)士1 名,衛(wèi)生統(tǒng)計學人員1 名,助產(chǎn)研究生2 名。 該小組成員主要負責查閱國內(nèi)外文獻,專家咨詢函的編制,專家意見的匯總及修訂等。1.2 咨詢專家的納入與排除標準 納入標準:(1)專家在助產(chǎn)士門診的實施和推廣中擔任重要職責;(2)其所在醫(yī)院已開展助產(chǎn)士門診,在國內(nèi)具有一定的代表性。 (3)高級職稱/??浦a(chǎn)士,從事助產(chǎn)相關(guān)工作年限≥15 年。 共遴選浙江省、廣東省、湖北省、北京市、四川省、河北市、海南省、云南省等8 個省市的15 名專家參與問卷咨詢。 其中主任護師7 名,副主任護師4 名,教授1 名,主管護師1 名,博士5 名,碩士7 名。
1.3 專家咨詢問卷的編制 在系統(tǒng)地檢索國內(nèi)外研究證據(jù)的基礎(chǔ)上, 盡可能地借鑒已有的助產(chǎn)士門診服務(wù)共識和相關(guān)國際組織推薦[10-14],撰寫《助產(chǎn)士門診臨床實踐專家共識》咨詢函初稿。內(nèi)容包括專家咨詢說明書和問卷正文部分。 咨詢說明書包研究的目的、意義及咨詢步驟;問卷正文包括助產(chǎn)士門診的評估、孕產(chǎn)婦照顧2 個部分;采用的判定標準如下:1=很不重要,2=不重要,3=一般,4=重要,5=很重要,并在其他欄注明修改意見。 對專家對各條目的重要性及權(quán)重占比進行評價,并提出可添加項建議。
1.4 實施專家咨詢及咨詢會議召開 本研究采用電子郵件結(jié)合紙質(zhì)問卷發(fā)放、 回收的方式進行2 輪專家咨詢。 共識小組成員對咨詢專家所提出的修改意見進行分析,并查證相關(guān)循證醫(yī)學支撐依據(jù);召開專家咨詢會議,對各條目進行逐條提議、探討、修訂、校對,最終確定《助產(chǎn)士門診臨床實踐專家共識》。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行描述性統(tǒng)計分析。 其中計數(shù)資料用例、百分比表示,計量資料用均數(shù)±標準差表示。專家積極系數(shù)采用咨詢問卷的有效回收率來表示, 專家意見集中程度采用指標重要性賦值的均數(shù)和滿分比表示, 專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)表示, 專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)表示。
1.6 函詢結(jié)果 第1 輪函詢發(fā)放問卷17 份, 回收有效問卷15 份,專家積極系數(shù)94%,其中7 名專家提出了建設(shè)性意見,專家的權(quán)威系數(shù)為0.85。 對第1 輪專家咨詢的結(jié)果整理分析后, 刪除重要程度(4分及以上)的選擇率<80%且滿分率(5 分)的選擇率<50%的條目,進一步修訂,形成第2 輪咨詢問卷。第2 輪函詢發(fā)放問卷15 份,回收有效問卷15 份,專家積極系數(shù)為100%。 專家的權(quán)威系數(shù)為0.88。
2.1.1 環(huán)境評估 (1)診室:有獨立診室,使用面積不少于12 m2,空氣流通;溫馨舒適,空氣流通清新,能滿足隱私保護。 (2)衛(wèi)生學標準:熟悉診室衛(wèi)生要求,符合醫(yī)院感染管理制度建設(shè),定期監(jiān)測。
2.1.2 人員評估 (1)人員資質(zhì):由熱愛助產(chǎn)專業(yè)且具有正確生育理念、具有主管護師及以上技術(shù)職稱、有助產(chǎn)士門診工作內(nèi)容密切相關(guān)的專業(yè)培訓經(jīng)歷,在產(chǎn)前、產(chǎn)房、母嬰?yún)^(qū)工作≥10 年、具備中高級核心勝任能力的資深助產(chǎn)士[15]。 (2)人員職責:為孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后連續(xù)性服務(wù);提供孕產(chǎn)婦健康咨詢及正常分娩教育; 協(xié)助制定分娩計劃并進行服務(wù)預約;提供情感支持和心理疏導;完善各項資料建檔,有針對的跟進隨訪等。(3)理念與態(tài)度:具有正確的生育理念,能幫助孕產(chǎn)婦識別問題、自我監(jiān)測、自我管理并適時尋求幫助[7]。
2.1.3 基礎(chǔ)條件評估 (1)有開設(shè)助產(chǎn)士門診的相關(guān)準入規(guī)定并嚴格遵守; 有規(guī)范的管理制度和績效考核規(guī)定。 (2)基本配置。 如產(chǎn)科檢查床、體質(zhì)量秤、血壓計、多普勒胎心儀、骨盆外測量尺、皮尺、墊巾、快速手消毒液等;配置各種示教模型:骨盆模型、乳房模型、新生兒模型、會陰模型、子宮模型等;配備各種助產(chǎn)評估表,如妊娠圖表、BMI 孕期體質(zhì)量管理曲線自測圖表、新生兒過敏風險篩查表、母乳喂養(yǎng)評估表、陰道分娩評估表、心理評估表等;配備各類健康教育及服務(wù)宣傳冊, 如產(chǎn)房圖片、 自然分娩相關(guān)知識、母乳喂養(yǎng)知識、分娩服務(wù)模式等。(3)有完整高效的醫(yī)療機構(gòu)運行系統(tǒng)。
2.2.1 基本原則 (1)遵守出診基本規(guī)范:具有豐富臨床經(jīng)驗的助產(chǎn)士出診,經(jīng)過上崗培訓,考核合格;行為規(guī)范應(yīng)遵守醫(yī)務(wù)人員道德標準和醫(yī)院門診管理規(guī)定。 (2)遵守連續(xù)性照護原則:實施連續(xù)性團隊護理,為孕產(chǎn)婦提供生理、心理和社會支持;關(guān)注雙方的需要[16]。 (3)重視母嬰服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進:持續(xù)完善助產(chǎn)士門診工作制度,并持續(xù)改進;對母嬰結(jié)局進行評價。
2.2.2 工作內(nèi)容
2.2.2.1 評估 (1)快速評估:評估孕產(chǎn)婦生命體征及有無危急癥狀; (2)一般情況評估:包括年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、藥物過敏史、既往史等;(3)??魄闆r評估:包括孕產(chǎn)次、流產(chǎn)、引產(chǎn)史、既往分娩史、末次月經(jīng)、核實預產(chǎn)期、早期安胎史、胎動情況及胎位、胎兒大小等。評估對妊娠分娩知識的知曉程度、生育觀念與服務(wù)需求。 (4)轉(zhuǎn)診??魄闆r評估:包括既往是否有不良產(chǎn)科病史、妊娠劇吐、嚴重妊娠合并癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、精神疾病等情況評估。
2.2.2.2 照護 (1)備孕及妊娠早期照護:①產(chǎn)前檢查與孕期保健,包括查看產(chǎn)科檢查記錄及報告,進行早孕知識教育;流產(chǎn)的認識和預防知識教育;營養(yǎng)和生活方式的指導; 孕期疫苗的接種; 避免高強度工作、 高噪音環(huán)境和家庭暴力; 改變不良的生活習慣(如吸煙、酗酒、吸毒等);不適癥狀管理及保持心理健康等[12,13,17-18]。②建議妊娠6-13+6周,14-19+6周,20-24 周,25-28 周,29-32 周,33-36 周,37-41 周(每周1 次),共11 次產(chǎn)前檢查。 有高危因素者, 應(yīng)酌情增加次數(shù)。 ③推算預產(chǎn)期 (expected date of cenfinement,EDC)。 ④提供妊娠早期產(chǎn)檢常規(guī)保健內(nèi)容、必查項目及備查項目。(2)妊娠中期照護:①包括描述胎動現(xiàn)象及出現(xiàn)時間, 說明胎動的意義并教會孕婦數(shù)胎動;告知妊娠中期產(chǎn)檢常規(guī)保健內(nèi)容、必查項目及備查項目;按“孕期保健(產(chǎn)檢)計劃”指導完成規(guī)范產(chǎn)檢;根據(jù)產(chǎn)檢結(jié)果,正確預測胎兒宮內(nèi)儲備能力;根據(jù)母兒情況和需要,實施咨詢、指導和轉(zhuǎn)介等[13-17]。 ②妊娠中期健康教育內(nèi)容:包括早產(chǎn)的認識和預防;需要時妊娠期糖尿病飲食指導;評估有無不良的生活習慣、運動鍛煉、旅行、工作、體質(zhì)量增加及性生活等是否合理,并有計劃的制定目標;補充鈣劑;協(xié)助孕婦及家屬選擇分娩方式及制定分娩計劃;指導注意胎動及計數(shù)胎動。 ③子宮增大與胎兒發(fā)育評估。 (3)妊娠晚期照護:①告知妊娠晚期產(chǎn)檢常規(guī)保健內(nèi)容、必查項目及備查項目。查看產(chǎn)科檢查記錄及報告, 評估孕期高危因素; 解讀各項產(chǎn)科檢查結(jié)果;正確判讀胎心監(jiān)護圖形,包括非應(yīng)激試驗、縮宮素激惹試驗和產(chǎn)時胎心監(jiān)護圖形。 ②分娩準備教育[18-19],包括分娩前生活方式的指導;評估孕婦體質(zhì)量增加是否合理; 生殖道感染性疾病的篩查和護理指導;臨產(chǎn)的癥狀及處理;理解產(chǎn)程經(jīng)過及生理需求的滿足;學習分娩疼痛與緩痛技巧;家庭支持;指導完成《分娩計劃》制訂;做好分娩準備;協(xié)助進行三早一晚;等。 必要時,轉(zhuǎn)介到產(chǎn)房,了解分娩場所情況,熟悉環(huán)境,與孕婦結(jié)成伙伴關(guān)系等[20-25]。 ③新生兒免疫接種指導。 (4)產(chǎn)褥期照護:包括產(chǎn)褥期保健的咨詢與指導和延續(xù)性護理, 如產(chǎn)婦營養(yǎng)需求與飲食指導、個人衛(wèi)生指導、子宮復舊的原理及過程、惡露性質(zhì)及傷口觀察、產(chǎn)后疼痛的分辨及應(yīng)對措施、產(chǎn)后排尿的指導及尿潴留和泌尿系感染的預防、 調(diào)整胃腸功能及便秘的預防和處理、產(chǎn)后避孕、心理疏導及早期發(fā)現(xiàn)抑郁癥等[20-24,26-27];提供母乳喂養(yǎng)的支持及乳房保健知識;產(chǎn)后康復運動指導;新生兒常規(guī)護理及疫苗接種知識;其他異常情況的及時轉(zhuǎn)介,如產(chǎn)后出血[28-29]。