孟嬌，李心海，陳昊路，宋春軼，李華

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū) 腎內(nèi)科，浙江 杭州 310016；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū) 放射科，浙江 杭州 310016；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 頭頸外科，浙江杭州 310016

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎病相關(guān)性礦物質(zhì)及代謝紊亂疾病的重要組成部分，也是尿毒癥患者的常見并發(fā)癥[1]。長(zhǎng)期的SHPT嚴(yán)重影響尿毒癥患者的預(yù)后，增加患者心血管疾病的發(fā)生率及病死率[2]。全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平顯著升高、內(nèi)科治療無(wú)效且有相關(guān)臨床癥狀和體征的慢性腎臟病患者常需行甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）[3]。PTX治療可以快速有效降低患者的iPTH水平，提高腎臟替代治療患者生存率[4]；但術(shù)后仍有10%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)SHPT癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)[5-7]。PTX術(shù)前對(duì)甲狀旁腺數(shù)量和位置的準(zhǔn)確評(píng)估是手術(shù)成功的關(guān)鍵，但甲狀旁腺腺體體積較小，數(shù)目及位置不固定，術(shù)中能否找到所有甲狀旁腺是手術(shù)的難點(diǎn)之一。本研究通過(guò)回顧性分析首次行PTX的47例SHPT患者臨床資料，評(píng)價(jià)頸部增強(qiáng)CT進(jìn)行PTX術(shù)前評(píng)估的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集并分析2018年1月至2019年10月間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院首次行PTX的47例SHPT患者的臨床資料，所有患者均存在手術(shù)指征，手術(shù)指征參照改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南和中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南[3，8]。47例患者均為維持性血液透析狀態(tài)并且無(wú)尿的慢性腎臟病CKD5期患者；手術(shù)方式包括甲狀旁腺全切術(shù)和甲狀旁腺近全切術(shù)；術(shù)前47例患者均通過(guò)頸部增強(qiáng)CT、彩色多普勒超聲、99mTc-MIBI核素顯像3種影像學(xué)對(duì)病變甲狀旁腺進(jìn)行定位，且術(shù)后3 d iPTH均下降到200 pg/mL以下。本研究已通過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 增強(qiáng)CT檢查：使用Siemens Somatom 64層螺旋CT，患者呈仰臥位，掃描范圍從顱底至胸廓入口，先平掃后行增強(qiáng)掃描，注射藥物為碘海醇造影劑（100 mL含30 g碘），注射劑量為85～90 mL，注射速率為3～4 mL/s，開始注藥后30、60 s分別進(jìn)行動(dòng)靜脈期掃描。將采集的原始數(shù)據(jù)在ADW4.5工作站上進(jìn)行矢狀位、冠狀位及軸位重組，對(duì)甲狀旁腺的大小、形態(tài)、密度、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后的強(qiáng)化特點(diǎn)及與鄰近器官、血管結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系進(jìn)行分析。結(jié)果由2名具有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片，在先前不知情的情況下對(duì)圖像上的病灶進(jìn)行分析診斷，產(chǎn)生分歧時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。超聲檢查：使用Philips iU22、HD15及Acuson Sequoia 512彩色超聲診斷儀，超聲探頭頻率為4～12 MHz?；颊叱恃雠P位，充分暴露頸前區(qū)，觀察腺體形態(tài)、邊界、回聲，記錄腺體數(shù)目、部位、大小等情況。所有超聲檢查及報(bào)告均由資深超聲醫(yī)師完成。99mTc-MIBI核素顯像檢查：使用Siemens Symbia T2型SPECT/CT機(jī)，采用99mTc-MIBI/99mTcO4-減影法。靜脈注入顯像劑99mTcO4-185 MBq，30 min后行前位甲狀腺顯像，次日靜脈注入99mTc-MIBI 740 MBq，分別于30 min和120 min后顯像，由99mTc-MIBI圖像減去99mTcO4-甲狀腺影像獲得甲狀旁腺影像。99mTc-MIBI核素顯像檢查結(jié)果由兩位資深核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分析。

1.3 觀察指標(biāo) 以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較頸部增強(qiáng)CT、超聲及核素顯像3種影像學(xué)方法對(duì)甲狀旁腺診斷的敏感度、特異度的差異；獲取增強(qiáng)CT相對(duì)應(yīng)的增生甲狀旁腺的三維徑線和該甲狀旁腺標(biāo)本完整切除后的三維徑線，分析兩者所測(cè)甲狀旁腺最大長(zhǎng)徑的相關(guān)性和一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用±s 表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法進(jìn)行組間比較。采用二元線性回歸分析評(píng)價(jià)增強(qiáng)CT測(cè)量的甲狀旁腺最大徑和術(shù)后大體病理標(biāo)本測(cè)量的最大徑間的相關(guān)性，用Bland-Altman分析兩組數(shù)據(jù)的一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 47例患者均為已行規(guī)律血液透析伴SHPT擬行首次PTX手術(shù)治療患者，男24例，女23例，年齡36～72（49.4±10.4）歲；中位透析齡96（72，120）個(gè)月。所有患者均為無(wú)尿并接受規(guī)律透析，血液透析為每周3次，每次4 h。

2.2 血生化指標(biāo)變化 患者術(shù)后3 d的血鈣、血磷、血iPTH水平均較前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后3 d的血堿性磷酸酶（serum alkaline phosphatase，ALP）水平較術(shù)前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 術(shù)前影像學(xué)檢查診斷效能 47例患者中有21例行甲狀旁腺全切除術(shù)，26例行甲狀旁腺近全切除術(shù)，47例患者經(jīng)手術(shù)檢出甲狀旁腺共180枚，均為常位甲狀旁腺，其中39例患者發(fā)現(xiàn)4顆甲狀旁腺，5例患者發(fā)現(xiàn)3顆甲狀旁腺，2例患者發(fā)現(xiàn)2顆甲狀旁腺，1例患者發(fā)現(xiàn)5顆甲狀旁腺；頸部增強(qiáng)CT、彩色多普勒超聲、99mTc-MIBI核素顯像檢出的甲狀旁腺數(shù)分別為181枚、115枚、100枚，其中明確為甲狀旁腺數(shù)分別為178枚、114枚、98枚，誤診數(shù)分別為3枚、1枚、2枚，漏診數(shù)分別為2枚、66枚、82枚。增強(qiáng)CT誤診的3枚甲狀旁腺，1枚術(shù)后病理明確為淋巴結(jié)組織，2枚術(shù)后實(shí)際病理明確為甲狀腺組織，見圖1；漏診的2枚甲狀旁腺均提示為可疑融合，見圖2。47例患者每例均按共有4個(gè)甲狀旁腺計(jì)算，共188顆甲狀旁腺，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算出3種影像學(xué)診斷甲狀旁腺的敏感度和特異度。增強(qiáng)CT的敏感度優(yōu)于彩色多普勒超聲（χ2=10.629，P=0.001）和99mTc-MIBI核素顯像（χ2=7.511，P=0.006），3 種影像學(xué)診斷特異度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表1 患者PTX手術(shù)前后血生化指標(biāo)比較（n=47）

圖1 39歲SHPT患者右上位甲狀腺組織（箭頭示）誤診為甲狀旁腺，CT影像表現(xiàn)為甲狀腺右上極后方稍低密度結(jié)節(jié)影，術(shù)后病理為甲狀腺組織伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

圖2 68歲SHPT患者右下位甲狀旁腺（箭頭），CT影像表現(xiàn)為甲狀腺右下極后方低密度結(jié)節(jié)影伴局部囊性變，似為兩枚融合，術(shù)后病理為兩顆增生的甲狀旁腺

表2 3種影像學(xué)檢查方法診斷效能比較

2.4 術(shù)前增強(qiáng)CT測(cè)量甲狀旁腺最大徑和術(shù)后病理測(cè)量結(jié)果分析 收集增強(qiáng)CT相對(duì)應(yīng)的增生甲狀旁腺的三維徑線和該甲狀旁腺標(biāo)本完整切除后的三維徑線，CT三維測(cè)量的最大長(zhǎng)徑為12.20（9.80，15.10）mm，大體病理測(cè)量的最大長(zhǎng)徑為16.00（12.00，20.00）mm。以大體病理測(cè)量結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其中完整切除的143顆甲狀旁腺的CT測(cè)量結(jié)果和病理標(biāo)本測(cè)量結(jié)果進(jìn)行線性回歸分析，顯示增強(qiáng)CT和術(shù)后病理測(cè)量結(jié)果具有良好的相關(guān)性（r=0.777，P＜0.001），見圖3。對(duì)兩者的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行Bland-Altman一致性分析，有4.19%（6/143）的點(diǎn)在一致性界限范圍以外，見圖4。從臨床上考慮，這種差異是可接受的，因此這兩種方法具有較好的一致性。

圖3 CT測(cè)量與大體病理測(cè)量結(jié)果的線性回歸分析

圖4 CT測(cè)量與大體病理測(cè)量結(jié)果的一致性分析（中間一條虛線表示平均偏差，上、下兩條虛線表示偏差均值的95%CI）

3 討論

SHPT是終末期腎臟病患者最常見并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致心腦血管事件的主要原因，可以引起患者骨痛、骨折、貧血、瘙癢等，與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。PTX可以快速降低SHPT患者PTH水平，糾正鈣磷代謝紊亂，有效緩解患者骨痛、肌無(wú)力、瘙癢等癥狀，并可以降低患者的全因死亡率和心血管死亡率[9-10]，是治療難治性SHPT有效的治療方案。但SHPT術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率[11-12]，沒有完全切除甲狀旁腺是其主要原因，因此術(shù)前及術(shù)中找到所有甲狀旁腺并切除是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

目前甲狀旁腺術(shù)前定位方法均為影像學(xué)手段，主要包括超聲、CT、核素顯像（SPECT/CT等）以及MRI?，F(xiàn)有報(bào)道的關(guān)于各種影像學(xué)檢查尤其是超聲和99mTc-MIBI核素顯像診斷甲狀旁腺的敏感度結(jié)果相差較大[13-14]。超聲檢查價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)，是目前臨床診斷甲狀旁腺病變最常用的檢查手段，但超聲診斷比較依賴超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。99mTc-MIBI核素顯像對(duì)于異位甲狀旁腺定位較好，同時(shí)又可以功能顯像，能夠顯示病灶功能狀況，是近些年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越廣泛的定位方法。但由于99mTc-MIBI核素顯像是功能顯像，對(duì)體積小、亢進(jìn)程度不高、放射性攝取接近本底的病灶容易漏診；對(duì)于多發(fā)聚集病灶，不易明確分辨甲狀旁腺的數(shù)目；同時(shí)也由于檢查儀器要求較高，檢查價(jià)格偏貴，檢查耗時(shí)，限制了此技術(shù)在臨床的廣泛開展和應(yīng)用。

本研究顯示增強(qiáng)CT、彩色多普勒超聲、99mTc-MIBI核素顯像的敏感度分別為99.40%，63.10%和54.70%，增強(qiáng)CT的敏感度明顯優(yōu)于彩色多普勒超聲和99mTc-MIBI核素顯像。本研究中CT對(duì)SHPT患者甲狀旁腺診斷的敏感度與已報(bào)道的相關(guān)研究[15-16]具有較高的一致性。此外本研究顯示頸部增強(qiáng)CT測(cè)量甲狀旁腺最大長(zhǎng)徑結(jié)果與病理結(jié)果具有良好的相關(guān)性和一致性，提示CT術(shù)前評(píng)估甲狀旁腺大小準(zhǔn)確可靠。頸部增強(qiáng)CT掃描檢查的分辨率較高，定位解剖位置更加準(zhǔn)確，同時(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可以更好與血管、淋巴結(jié)等周圍組織區(qū)分，可以用于評(píng)估病變甲狀旁腺的大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)以及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)明確增生甲狀旁腺的數(shù)目及大小、制定合理的手術(shù)方案、評(píng)估手術(shù)切除的可行性具有重要的臨床意義。但是增強(qiáng)CT檢查也有一定的局限性：對(duì)于異位病灶比如對(duì)位于縱隔、甲狀腺等內(nèi)的病灶容易漏診；考慮造影劑對(duì)于腎功能的影響[17]，對(duì)于尚未開始透析但仍有殘余腎功能的SHPT患者應(yīng)用受限。

頸部增強(qiáng)CT能準(zhǔn)確定位SHPT患者增生的甲狀旁腺，尤其是常位甲狀旁腺，能夠清楚顯示病灶特點(diǎn)以及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并在評(píng)估甲狀旁腺大小中具有一定的準(zhǔn)確性，有助于提高PTX手術(shù)的有效率及安全性。對(duì)于已經(jīng)規(guī)律血液透析的難治性SHPT患者，頸部增強(qiáng)CT是增生甲狀旁腺術(shù)前定位與評(píng)估的有效檢查手段，可為臨床提供準(zhǔn)確的解剖信息和數(shù)據(jù)。