章鐘鼎，方黃毅，龐晨，張哲，楊越，盛漢松

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325027

顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥有腦水腫、顱內(nèi)出血、腦梗死等[1-2]，而瘤腔積液較為少見(jiàn)，常伴有顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可引發(fā)腦疝。在膠質(zhì)瘤切除術(shù)中，瘤腔積液的發(fā)生與活瓣形成有關(guān)[3]，開(kāi)放腦室與置入人造物可增加其發(fā)生率[4-5]?，F(xiàn)筆者報(bào)告1例腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)后瘤腔積液致腦疝死亡病例。

1 病例資料

患者，男，33歲，因“反應(yīng)遲鈍，頭痛伴左側(cè)肢體乏力1個(gè)月并進(jìn)行性加重”入院。頭顱CT顯示右側(cè)額葉部占位，左側(cè)側(cè)腦室較右側(cè)擴(kuò)張（見(jiàn)圖1）。MRI顯示右側(cè)額葉T1WI低信號(hào)（見(jiàn)圖2），T2WI混高信號(hào)（見(jiàn)圖3）；術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描示：占位為不均一性增強(qiáng)（見(jiàn)圖4）。術(shù)前初步診斷為膠質(zhì)瘤。全麻下切除額葉腫瘤組織，約6 cm×6 cm×5 cm，術(shù)中由于發(fā)現(xiàn)腫瘤侵入右側(cè)側(cè)腦室，遂打開(kāi)側(cè)腦室進(jìn)一步清除。術(shù)中予以腫瘤大部分切除，止血紗覆蓋瘤腔，原位縫合硬腦膜，回納骨瓣，置皮下引流管1根。術(shù)后患者清醒，四肢活動(dòng)正常，查房時(shí)訴頭痛，術(shù)后CT顯示中線(xiàn)略向左移，并可見(jiàn)原腫瘤切除部位有液性區(qū)，環(huán)池?zé)o明顯受壓（見(jiàn)圖5），給予甘露醇降顱壓。術(shù)后24 h，患者突然出現(xiàn)意識(shí)反應(yīng)下降，呈昏迷狀，右側(cè)瞳孔散大，直徑5.0 mm，對(duì)光反射消失，急行CT顯示瘤腔積液仍存在，腦組織腫脹明顯，左側(cè)側(cè)腦室增寬，環(huán)池消失（見(jiàn)圖6）。約20 min后患者雙側(cè)瞳孔散大，直徑5.0 mm，對(duì)光反射消失，考慮腦疝。予以再次手術(shù)準(zhǔn)備，建議再次手術(shù)治療，但家屬要求商量后再?zèng)Q定手術(shù)，發(fā)生腦疝后2 h送手術(shù)室，在全麻下行急診手術(shù)，打開(kāi)骨瓣后見(jiàn)硬腦膜張力極高，剪開(kāi)硬膜后，見(jiàn)大量淡紅色液體涌出，顱內(nèi)壓極高，隨之腦組織膨出，再切除膨出壞死腦組織約30 mL，置殘腔引流管1根，取顳肌筋膜與原硬腦膜呈減張縫合。術(shù)后患者仍深度昏迷，逐步喪失自主呼吸，心跳血壓難以維持，于第2次術(shù)后2 d死亡。術(shù)后病理診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤WHO IV級(jí)。

2 討論

腦膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，而腦膠質(zhì)瘤占位切除術(shù)后形成張力性積液報(bào)道較少，多發(fā)生于級(jí)別較高和術(shù)中開(kāi)放腦室的膠質(zhì)瘤切除術(shù)[4-5]，且多在術(shù)后數(shù)日形成[3，6-7]。本例患者術(shù)后1 d便形成瘤腔積液，病情進(jìn)展迅速并導(dǎo)致死亡。目前普遍認(rèn)為瘤腔積液的發(fā)生與術(shù)后在皮層或腦室形成單向活瓣有關(guān)，腦脊液可通過(guò)活瓣單向流入?yún)s不能返流，造成腦脊液循環(huán)障礙[3，7-8]。本例患者膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)右側(cè)腦室，術(shù)中打開(kāi)腦室予以切除后用明膠海綿封閉，可能在開(kāi)口處或明膠海綿填補(bǔ)的邊緣形成活瓣（見(jiàn)圖7-8）。此外，本例患者術(shù)前即存在較重腦水腫，瘤周毛細(xì)血管壁通透性較高，手術(shù)切除后可因損傷引發(fā)炎性滲出；術(shù)中開(kāi)放腦室可使某些炎癥因子及紅細(xì)胞等進(jìn)入而刺激脈絡(luò)叢過(guò)度分泌腦脊液[9]；腫瘤長(zhǎng)期壓迫右側(cè)腦室使其形態(tài)異常，手術(shù)切除后壓迫解除形成新的壓力差可使腦脊液流入瘤腔；置入瘤腔的止血紗和明膠海綿可與腦組織粘連而進(jìn)一步阻礙積液循環(huán)[10]。

圖1 術(shù)前CT

圖2 術(shù)前MRI T1WI軸位

圖3 術(shù)前MRI T2WI矢狀位

圖4 術(shù)前MRI增強(qiáng)，示右側(cè)額葉頂部占位，右側(cè)側(cè)腦室浸潤(rùn)

圖5 術(shù)后1 d CT，環(huán)池?zé)o明顯受壓

圖6 術(shù)后第2次CT，環(huán)池消失

圖7 術(shù)后1 d CT，右側(cè)側(cè)腦室額角與瘤腔形成活瓣結(jié)構(gòu)

圖8 術(shù)后第2次CT，積液大小和術(shù)后第1次復(fù)查相似，活瓣仍存在

本例患者病情進(jìn)展迅速，在診治中存在一定時(shí)機(jī)延誤，以至最后造成腦疝和死亡?；诒纠颊叩慕逃?xùn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)于術(shù)后瘤腔張力性積液的防治我們得出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①在高級(jí)別膠質(zhì)瘤切除術(shù)中，非必要時(shí)應(yīng)避免開(kāi)放腦室；開(kāi)放腦室者盡量避免置入過(guò)多止血材料以防其與腦室開(kāi)口處粘連形成活瓣，同時(shí)應(yīng)置瘤腔引流管以預(yù)防張力性積液的發(fā)生[5-6]。②術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙和昏迷時(shí)需盡快完善影像學(xué)檢查以進(jìn)一步治療。③瘤腔張力性積液較為難治，發(fā)生時(shí)往往病情進(jìn)展迅速，甘露醇脫水降顱壓等保守治療往往效果不佳；在持續(xù)引流無(wú)效或顱內(nèi)壓繼續(xù)升高有發(fā)生腦疝風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需行急診手術(shù)，此時(shí)應(yīng)尋找并破壞活瓣結(jié)構(gòu)，使瘤腔積液參與腦脊液循環(huán)，可有效解除顱內(nèi)高壓[3，8]。