張銀紅，趙雅萍，周秀萍

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325027

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）成功與否取決于胚胎質(zhì)量與子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER），由于ER異常導(dǎo)致的著床失敗約占2/3[1]。ER受雌、孕激素及各種分泌蛋白和細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）注射日血清孕酮水平對(duì)胚胎著床的影響是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外眾多研究發(fā)現(xiàn)HCG日孕酮升高可導(dǎo)致IVF-ET著床率和妊娠率下降[2-5]，對(duì)獲卵率、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率無(wú)明顯影響[6-8]。凍融胚胎移植周期的妊娠結(jié)局則不受孕酮升高的影響[4，9]。以上研究排除了血清孕酮升高對(duì)胚胎質(zhì)量的影響，那么孕酮升高是如何導(dǎo)致胚胎移植妊娠率下降的呢？究其原因可能是對(duì)ER產(chǎn)生不良影響。本研究通過(guò)經(jīng)陰道三維能量多普勒血流顯像超聲及容積成像技術(shù)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲、內(nèi)膜血流情況和內(nèi)膜三維血流容積參數(shù)，來(lái)分析HCG日孕酮水平升高是否通過(guò)影響子宮內(nèi)膜從而影響IVF-ET的妊娠結(jié)局。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)選取2018年2月至9月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖中心進(jìn)行胚胎移植的180例不孕癥患者為研究對(duì)象，年齡22～45歲，不孕年限1～5年。納入標(biāo)準(zhǔn)：不孕癥為婚后有正常性生活，未避孕達(dá)1年以上而未能妊娠；所有患者均行常規(guī)長(zhǎng)方案超促排卵；3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有宮腔操作史、激素類藥物使用史；月經(jīng)周期正常（自然周期21～35 d），體質(zhì)量指數(shù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有子宮畸形、宮腔粘連、宮腔占位病史；曾有卵巢手術(shù)史；有子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔積血或?qū)m腔積液；男性有不孕的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)；男女雙方任何一方染色體異常；合并其他內(nèi)分泌疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器和方法 采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，RIC 5-9-D凸陣腔內(nèi)容積探頭，頻率5～9 MHz。于HCG日上午測(cè)血清孕酮水平并進(jìn)行經(jīng)陰道二維、三維超聲檢查。采用二維超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，觀察內(nèi)膜回聲，內(nèi)膜回聲按照Gonen分型[10]標(biāo)準(zhǔn)分為三型：A型指三線型，兩側(cè)內(nèi)膜基底層與宮腔中線呈強(qiáng)回聲，內(nèi)膜呈低回聲；B型指內(nèi)膜呈均勻相對(duì)高回聲，與鄰近肌層分界清晰，宮腔中線較模糊；C型指內(nèi)膜呈均勻高回聲，無(wú)明顯宮腔中線，見(jiàn)圖1。采用三維能量多普勒觀察內(nèi)膜血流分布情況，對(duì)三維能量多普勒參數(shù)設(shè)置如下：PRF：0.9～1.4 kHz，Quality：norm，WMF：low2，Power：100%。取子宮正中矢狀切面，取樣框盡量包括完整內(nèi)膜，進(jìn)行三維圖像采集時(shí)保持探頭不動(dòng)并囑患者平靜呼吸約10 s。血流分型采用Applebaum分型法[11]：I型：血管穿過(guò)內(nèi)膜下區(qū)域，未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外緣；II型：血管穿過(guò)內(nèi)膜高回聲外緣；III型：血管進(jìn)入內(nèi)膜內(nèi)，見(jiàn)圖2。利用VOCAL（虛擬風(fēng)琴計(jì)算機(jī)輔助分析）手動(dòng)描繪內(nèi)膜輪廓，利用內(nèi)置軟件分析3D能量多普勒直方圖，以此方式自動(dòng)計(jì)算子宮內(nèi)膜容積、內(nèi)膜血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（blood flow index，F(xiàn)I）、血管化血流指數(shù)（vascularized blood flow index，VFI）值，見(jiàn)圖3。

1.3 隨訪妊娠結(jié)局 囊胚移植14 d后檢測(cè)血β-HCG，檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者2周后進(jìn)行超聲檢查，宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊即診斷為臨床妊娠。

圖1 子宮內(nèi)膜回聲Gonen分型聲像圖

圖2 子宮內(nèi)膜血流Applebaum分型聲像圖

圖3 三維能量多普勒檢測(cè)胚胎移植患者子宮內(nèi)膜容積血流直方圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用K-S檢驗(yàn)及SW檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性分布經(jīng)驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ROC曲線分析獲取孕酮截?cái)嘀挡⒎纸M ROC曲線見(jiàn)圖4，結(jié)果顯示，血清孕酮水平對(duì)妊娠結(jié)局有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積（AUC）為0.8（P=0.037），截?cái)嘀禐?.29 ng/mL，截?cái)嘀堤幟舾卸葹?0.2%，特異度為96.6%，約登指數(shù)為0.568（95%CI：0.733～0.868）。將所有患者以此截?cái)嘀捣譃樵型呓M和孕酮正常組，孕酮升高組59例，年齡22～45歲，不孕年限1.8（1.2，2.3）年，孕酮正常組121例，年齡22～43歲，不孕年限2.1（1.6，2.7）年。

圖4 HCG日孕酮水平預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的ROC曲線

2.2 孕酮升高組和孕酮正常組各參數(shù)的比較 2組內(nèi)膜回聲分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中孕酮升高組C型內(nèi)膜占比大于孕酮正常組（P ＜0.05）。2組內(nèi)膜血流分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其中孕酮升高組內(nèi)膜I型血流占比大于孕酮正常組，III型血流占比小于孕酮正常組（P＜0.05），提示孕酮升高組內(nèi)膜血流灌注較孕酮正常組少。見(jiàn)表1。

孕酮升高組內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、內(nèi)膜VI、內(nèi)膜VFI值均低于孕酮正常組（P＜0.05）；2組間年齡及內(nèi)膜FI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 孕酮升高組和孕酮正常組子宮內(nèi)膜回聲分型、內(nèi)膜血流分型占比的比較[例（%）]

表2 孕酮升高組和孕酮正常組年齡、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積及內(nèi)膜VI、FI、VFI的差異性比較

2.3 各參數(shù)與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析 以妊娠結(jié)局分為妊娠組和未妊娠組，妊娠組84例，年齡22～43歲，不孕年限2.0（1.4，2.5）年，未妊娠組96例，年齡22～45歲，不孕年限1.9（1.3，2.4）年。

不同內(nèi)膜回聲分型間的妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A型、B型、C型內(nèi)膜回聲分型的妊娠率依次降低；不同內(nèi)膜血流分型間的妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），I型、II型、III型內(nèi)膜血流分型的妊娠率依次升高。見(jiàn)表3。

妊娠組內(nèi)膜VI、內(nèi)膜VFI值大于未妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組間年齡、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、內(nèi)膜FI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

ER是指子宮內(nèi)膜適宜胚胎著床的狀態(tài)，在此期間內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附、侵入并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，受到子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)、內(nèi)膜血流灌注、內(nèi)分泌等因素影響。

子宮內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期變化，有研究認(rèn)為8～14 mm的內(nèi)膜厚度最利于受孕，內(nèi)膜厚度小于7 mm可能導(dǎo)致著床率低和妊娠預(yù)后不良[12-13]。內(nèi)膜容積和內(nèi)膜厚度呈顯著相關(guān)性，有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)膜容積≥2.5 mL可以作為預(yù)測(cè)妊娠成功的閾值[14]。但是另有研究表明內(nèi)膜厚度和內(nèi)膜容積不能預(yù)測(cè)IVF-ET的妊娠結(jié)局[15]，內(nèi)膜厚度低于7 mm的患者臨床妊娠率并沒(méi)有降低[16]。本研究中孕酮升高組內(nèi)膜厚度和內(nèi)膜容積較孕酮正常組減小，但其在妊娠組與未妊娠組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 內(nèi)膜回聲分型和內(nèi)膜血流分型的妊娠情況比較[例（%）]

表4 妊娠組和未妊娠組年齡、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積及內(nèi)膜VI、FI、VFI值的比較

子宮內(nèi)膜形態(tài)隨體內(nèi)雌、孕激素水平變化而發(fā)生周期性改變是A型、B型、C型內(nèi)膜的生理學(xué)基礎(chǔ)。通常IVF-ET患者HCG日A型內(nèi)膜妊娠著床率較后兩者明顯增高[17]。C型內(nèi)膜往往伴隨著子宮內(nèi)膜種植窗的關(guān)閉，故妊娠成功率明顯下降[18]。本研究中A型、B型、C型內(nèi)膜臨床妊娠率分別為64.8%、45.9%和28.8%，結(jié)果與上述結(jié)論相符。孕酮升高組C型內(nèi)膜占比高于孕酮正常組（47.5% vs. 19.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示HCG日孕酮升高導(dǎo)致C型內(nèi)膜占比增高，不利于妊娠成功。

有研究表明，在胚胎移植當(dāng)日充足的子宮內(nèi)膜血流可代表良好的ER，有利于胚胎植入[19]。呂麗華等[10]對(duì)841 例凍融胚胎移植周期進(jìn)行研究，其中內(nèi)膜血流I型妊娠率39.5%，內(nèi)膜血流II型妊娠率49.8%，內(nèi)膜血流III型妊娠率63.4%，著床率依次增高。本研究中I型、II型、III型內(nèi)膜血流的臨床妊娠率分別為30.8%、54.2%和70.7%，與呂麗華等[10]的研究結(jié)果一致。孕酮升高組內(nèi)I型血流占比多于孕酮正常組（72.9% vs. 31.4%），III型血流占比少于孕酮正常組（6.8% vs. 30.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示HCG日孕酮水平升高導(dǎo)致內(nèi)膜血流灌注減少，臨床妊娠率降低。

能量多普勒采集血液中紅細(xì)胞的散射能量，無(wú)角度限制，是目前檢測(cè)血流最有效的超聲技術(shù)。三維能量多普勒重建目標(biāo)臟器，對(duì)臟器的血流情況顯示得更加直觀立體。VOCAL技術(shù)用來(lái)定量研究臟器體積及血流情況，可定量計(jì)算出感興趣區(qū)體積內(nèi)的VI、FI及VFI。VI表示目標(biāo)體積內(nèi)血管數(shù)量的多少；FI表示平均血流量強(qiáng)弱；VFI是血管和血流的結(jié)合。MISHRA等[20]在對(duì)221例冷凍胚胎移植患者的研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠組內(nèi)膜VI、FI及VFI明顯高于非妊娠組。WANG等[21]對(duì)10篇文章（包括882名非妊娠婦女及895名妊娠婦女）進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)在IVF-ET周期，胚胎移植日內(nèi)膜VI、FI、VFI均與成功妊娠相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，孕酮升高組內(nèi)膜VI、VFI小于孕酮正常組，而內(nèi)膜VI、VFI在妊娠組和未妊娠組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示孕酮升高組內(nèi)膜血管數(shù)量及血流量不足，血管化程度低，內(nèi)膜血供不足對(duì)胚胎植入有不利影響。

綜上所述，IVF-ET中HCG日孕酮升高導(dǎo)致子宮C型內(nèi)膜占比增高，內(nèi)膜血流灌注減少，內(nèi)膜血管化程度減低，不利于胚胎著床。這提示我們，對(duì)IVFET中HCG日孕酮升高的患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)子宮內(nèi)膜檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)其內(nèi)膜回聲強(qiáng)，內(nèi)膜血流減少、血流強(qiáng)度降低時(shí)，可先行將胚胎冷凍，待改善內(nèi)膜情況后再行移植，以減少胚胎移植失敗給患者帶來(lái)的身心傷害。