張瑜，戴顯寧，鄭慧珍，馮羽

溫州市人民醫(yī)院 耳鼻喉科，浙江 溫州 325000

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis）是由于粉塵螨、屋塵螨、花粉、貓狗皮屑等吸入性變應(yīng)原導(dǎo)致的I型變態(tài)反應(yīng)，是耳鼻喉科最常見(jiàn)疾病之一。這些年來(lái)隨著對(duì)變應(yīng)性鼻炎發(fā)作因子的深入研究，現(xiàn)在比較普遍認(rèn)同的一個(gè)觀點(diǎn)是，鼻腔副交感神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)處于興奮性和敏感性增高狀態(tài)對(duì)引發(fā)變應(yīng)性鼻炎起關(guān)鍵作用，這是手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)[1]。對(duì)于中重度變應(yīng)性鼻炎患者，特別是長(zhǎng)期使用藥物治療后出現(xiàn)治療無(wú)效，或者伴發(fā)鼻息肉、哮喘等疾病，對(duì)工作、生活品質(zhì)影響比較嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療是他們一項(xiàng)重要選擇。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)窺鏡下變應(yīng)性鼻炎手術(shù)的發(fā)展和普及，國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，篩前神經(jīng)阻斷術(shù)和翼管神經(jīng)切除術(shù)對(duì)中度至重度變應(yīng)性鼻炎療效明顯[2-4]。但是，變應(yīng)性鼻炎患者的最主要癥狀有很大差異，有的以打噴嚏為主，有的鼻癢難耐，還有的鼻塞不透氣，也有以流鼻涕為主。我們考慮并不是所有的癥狀都可以通過(guò)一種手術(shù)解決的。如何才能做到精準(zhǔn)治療和個(gè)性化治療？本研究根據(jù)鼻腔交感神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)的解剖特點(diǎn)分別選擇了鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)阻斷術(shù)以及選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)來(lái)進(jìn)行治療[5]，分析比較兩者在變應(yīng)性鼻炎中的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年3月至2019年9月溫州市人民醫(yī)院收治的125例中重度變應(yīng)性鼻炎患者，其中89例采用鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)篩前神經(jīng)阻斷術(shù)治療（篩前神經(jīng)阻斷組），36例采用鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)高選擇性翼狀管神經(jīng)切除手術(shù)（翼管神經(jīng)切斷組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)2016版《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為中重度變應(yīng)性鼻炎；②經(jīng)過(guò)保守治療和（或）脫敏治療后主要癥狀控制不佳并明顯困擾了生活；③年齡18～52歲；④有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各類(lèi)精神類(lèi)患者比如抑郁癥、躁狂癥以及臆想癥等；②季節(jié)性發(fā)作的變應(yīng)性鼻炎患者和輕度變應(yīng)性鼻炎患者；③年齡小于18歲。所有患者中男55例，女70例，年齡21～50（33.4±5.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)阻斷術(shù)[7-8]：患者常規(guī)半臥位，采取1%地卡因溶液5 mL加入1 mL腎上腺素針劑浸濕腦棉片麻醉及收縮鼻腔黏膜。治療時(shí)調(diào)整低溫等離子輸出功率為7檔切，4檔凝，等離子刀頭對(duì)鼻丘先切到骨質(zhì)再凝血及擴(kuò)大范圍到約1 cm×1 cm，對(duì)應(yīng)鼻中隔前上部黏膜進(jìn)行熱凝2～3 s，范圍約1.0 cm（上下）×1.5 cm（前后）左右，使鼻丘局部組織凝固至白色。對(duì)側(cè)手術(shù)過(guò)程同前述。術(shù)畢，觀察無(wú)活動(dòng)性出血在鼻丘與鼻中隔之間填充納吸棉止血處理。術(shù)后1周復(fù)診清除鼻腔填塞物。

1.2.2 經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)[9-11]：患者仰臥位，常規(guī)行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，0.1‰腎上腺素浸泡棉片填塞中鼻道，總鼻道進(jìn)行鼻腔黏膜收縮。使用低溫等離子輸出功率為7檔切，4檔凝，根據(jù)患者鼻腔鼻塞程度及中鼻甲的大小來(lái)決定是否部分切除中鼻甲后端。在中鼻甲后端根部外側(cè)用彎形鈍頭探針尋找發(fā)現(xiàn)蝶腭孔，然后弧形消融蝶腭孔內(nèi)側(cè)黏膜至骨面，沿骨面向前外方剝離，定位翼管，分離直達(dá)漏斗狀的翼管開(kāi)口，切斷蝶腭動(dòng)脈電凝止血，擴(kuò)大翼管前口，除保留眶支外切除翼管神經(jīng)的其他分支。對(duì)側(cè)手術(shù)過(guò)程同前述。充分止血后在翼管前口填充納吸棉預(yù)防術(shù)后出血。術(shù)后1周復(fù)診清理鼻腔填塞物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 采用鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量量表（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）評(píng)估生活質(zhì)量[12]：分別于治療前、治療后6個(gè)月、9個(gè)月采用RQLQ進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括7個(gè)項(xiàng)目，即實(shí)際問(wèn)題、情感功能、活動(dòng)受限、鼻癥狀、非鼻癥狀、眼部癥狀和睡眠質(zhì)量，每個(gè)項(xiàng)目包含4個(gè)條目，得分0～6分。該量表總分為0～168分。

1.3.2 采用臨床癥狀分級(jí)評(píng)分法（symptom rating score，SRS）評(píng)估癥狀改善情況[13]：對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者最主要的四個(gè)癥狀：鼻癢、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞，采用SRS評(píng)分。0分為正常，1分表示輕度，2分表示中度，3分表示重度。術(shù)后9個(gè)月內(nèi)，患者每月復(fù)診1次，第6個(gè)月和第個(gè)9月分別填寫(xiě)臨床癥狀評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 翼管神經(jīng)切斷組36例患者中男17例，女19例，年齡（35.2±12.3）歲，病程（7.4±3.6）年；篩前神經(jīng)阻斷組89 例患者中男38例，女51例，年齡（37.9±13.1）歲，病程（7.0±3.5）年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者手術(shù)前后RQLQ評(píng)分比較 術(shù)前，2組患者間RQLQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后6個(gè)月和9個(gè)月RQLQ評(píng)分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)前后RQLQ評(píng)分比較（±s）

表1 2組患者手術(shù)前后RQLQ評(píng)分比較（±s）

與術(shù)前比：aP ＜0.05

組別 n 時(shí)間 RQLQ翼管神經(jīng)切斷組 36 術(shù)前 98.45±12.34術(shù)后6個(gè)月 61.42± 7.48a術(shù)后9個(gè)月 63.28± 5.13a篩前神經(jīng)阻斷組 89 術(shù)前 102.31±13.28術(shù)后6個(gè)月 73.61± 9.35a術(shù)后9個(gè)月 76.31± 6.39a

2.3 2組患者手術(shù)前后各臨床癥狀評(píng)分和并發(fā)癥比較 術(shù)前2組患者各臨床癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者術(shù)后6個(gè)月和9個(gè)月的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞和臨床癥狀總評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后6個(gè)月和9個(gè)月，翼管神經(jīng)切斷組患者臨床癥狀總評(píng)分均明顯優(yōu)于篩前神經(jīng)阻斷組（P＜0.01），篩前神經(jīng)阻斷組患者鼻癢和打噴嚏的臨床癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于翼管神經(jīng)切斷組（P＜0.01），翼管神經(jīng)切斷組患者流清涕和鼻塞的臨床癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于篩前神經(jīng)阻斷組（P＜0.01），見(jiàn)表2。2組患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)鼻甲萎縮、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發(fā)癥。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是鼻科高發(fā)疾病，近些年發(fā)病率還有持續(xù)增高趨勢(shì)。針對(duì)難治的中重度癥狀患者，采用外科手段是個(gè)很好的選擇。篩前神經(jīng)阻斷術(shù)和選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)通過(guò)阻斷相應(yīng)的副交感神經(jīng)能夠有效抑制鼻腔黏膜副交感神經(jīng)活性，并通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞因子水平來(lái)控制變應(yīng)性鼻炎的癥狀[14]。有研究發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢的一些神經(jīng)肽，如血管活性肽和P物質(zhì)、降鈣基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptid，CGRP）等對(duì)鼻黏膜的血管舒張和腺體分泌起調(diào)節(jié)作用[15]。篩前神經(jīng)阻斷術(shù)和選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)還可以減少血管活性肽和P物質(zhì)的分泌，能有效控制癥狀[16]。本研究發(fā)現(xiàn)篩前神經(jīng)阻斷術(shù)和選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)都可以有效改善變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀，但是由于所阻斷神經(jīng)的不同，其對(duì)癥狀的改善也有所區(qū)別。對(duì)于打噴嚏、鼻癢的控制篩前神經(jīng)阻斷明顯優(yōu)于選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)；而對(duì)于改善鼻塞癥狀選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)要明顯強(qiáng)于篩前神經(jīng)阻斷術(shù)。

分析其原因：篩前神經(jīng)是眼神經(jīng)分支，包含感覺(jué)神經(jīng)及副交感神經(jīng)纖維，分布于鼻丘區(qū)的鼻外側(cè)支和嗅區(qū)的鼻中隔支，主要作用是調(diào)節(jié)鼻黏膜的腺體分泌和血管舒縮，它分布的區(qū)域是鼻腔吸入空氣中刺激因子首先刺激的部位，是鼻肺反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位，很可能就是癥狀發(fā)作的扳機(jī)點(diǎn)[17]，也是鼻黏膜漿液腺高密度區(qū)，與變應(yīng)性鼻炎關(guān)系密切[18]，因此阻斷篩前神經(jīng)對(duì)于鼻癢、打噴嚏的改善效果明顯[19]。而翼管神經(jīng)是混合神經(jīng)，包含巖淺大神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和巖深神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)后纖維[20]，它能支配淚腺分泌、調(diào)節(jié)硬腭、鼻腔和鼻竇[16]的大部分腺體分泌和血管收縮?；诖?，本研究認(rèn)為在治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)，選擇性阻斷翼管神經(jīng)可以加速鼻黏膜小血管的收縮，減輕黏膜腫脹，有效改善其微循環(huán)[21-22]。BENKHATAR等[23]在研究中發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療后，下鼻甲黏膜的腺體數(shù)量明顯減少，局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)也減少。選擇性切斷活性過(guò)高的副交感神經(jīng)可以減少鼻黏膜腺體分泌、收縮血管，減少乙酰膽堿炎癥介質(zhì)分泌[24]，從而減輕局部變態(tài)反應(yīng)，減少鼻甲水腫和鼻涕分泌等癥狀[25]。而且術(shù)中部分切除了中鼻甲，起到中鼻道擴(kuò)容作用，兩者一結(jié)合明顯解除了鼻塞的癥狀。

表2 2組患者手術(shù)前后各臨床癥狀評(píng)分比較

綜上所述，對(duì)于打噴嚏明顯但鼻塞不明顯的患者，可以考慮單獨(dú)選擇篩前神經(jīng)阻斷術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單，快捷，不需住院，費(fèi)用也低；對(duì)于流涕、鼻塞為主要癥狀的患者，建議采用選擇性翼管神經(jīng)阻斷術(shù)；而重度變應(yīng)性鼻炎患者，建議兩種術(shù)式結(jié)合[26]，既能解決鼻塞癥狀，又可以改善鼻塞、流涕癥狀。