王東 岳樹源

前庭神經(jīng)鞘瘤又稱聽神經(jīng)瘤，主要起源于內耳道前庭神經(jīng)鞘膜施萬細胞，并向顱內膨脹性生長的良性腫瘤，約占顱內腫瘤的8%，是腦橋小腦角（CPA）區(qū)最常見的腫瘤［1］。由于腫瘤周圍毗鄰重要神經(jīng)血管，使其外科手術存在挑戰(zhàn)。隨著現(xiàn)代顯微外科手術、術前多模態(tài)影像學融合、術中電生理監(jiān)測和立體定向放射治療（SRT）技術的進步，前庭神經(jīng)鞘瘤的處理策略不斷改變，并逐步強調個體化治療和多學科協(xié)作綜合治療。盡管國內外均有伽馬刀治療大型前庭神經(jīng)鞘瘤同樣有優(yōu)勢的報道［2-3］，但外科手術仍是目前治療Koos 3級及以上前庭神經(jīng)鞘瘤的主要方法，且重點依然是術中面神經(jīng)功能保護。本文擬在復習文獻的基礎上緊密結合臨床實踐，重點闡述術中面神經(jīng)功能保護的技巧，總結近年來前庭神經(jīng)鞘瘤手術策略的變化并展望治療發(fā)展趨勢。

一、手術技術、解剖知識的提高是前庭神經(jīng)鞘瘤手術治療的核心

1.手術入路的選擇 前庭神經(jīng)鞘瘤的治療目標已從最初的單純手術切除腫瘤、降低病死率和病殘率逐步向最大限度保留神經(jīng)功能、提高生命質量發(fā)展。經(jīng)乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳蝸入路、經(jīng)中顱底入路均為前庭神經(jīng)鞘瘤的手術入路，其中經(jīng)乙狀竇后入路和經(jīng)迷路入路的臨床應用最普遍［4-6］，我國目前主要以枕下經(jīng)乙狀竇后入路為經(jīng)典手術入路［7］，其優(yōu)勢在于：（1）采用該入路開顱，簡潔、快速，且入路相關解剖結構為神經(jīng)外科醫(yī)師所熟知。（2）該入路為術者提供從小腦幕至枕骨大孔的顱后窩視野，可以充分顯露腦橋小腦角區(qū)結構和第Ⅴ～Ⅺ對腦神經(jīng)，為腦干端的腫瘤分離、血管處理提供良好的術野和操作空間。（3）無論腫瘤大小均可通過該入路完成切除，并有可能避免患者聽力喪失。（4）該入路手術相關并發(fā)癥發(fā)生率低，既可以避免經(jīng)迷路入路的過多骨質磨除、耗時長、聽力喪失，又可以避免經(jīng)中顱底入路的顳葉牽拉損傷。（5）腫瘤最大徑＜1.5 cm時，該入路面神經(jīng)功能保留率與經(jīng)迷路入路和經(jīng)中顱底入路相比無明顯差異，腫瘤最大徑＞2 cm時，該入路面神經(jīng)功能保留率顯著高于其他入路［8］。

2.腫瘤囊內減壓是始動環(huán)節(jié) 對于體積較大的腫瘤，分離腫瘤囊壁前須行囊內減壓。絕大多數(shù)情況下，面神經(jīng)被推擠到術野內腫瘤前下方，但仍有少數(shù)情況面神經(jīng)分布于腫瘤背側［9］。因此，囊內減壓前應先行腫瘤背側神經(jīng)電生理監(jiān)測，確認無面神經(jīng)等重要神經(jīng)分布后，再切開蛛網(wǎng)膜和腫瘤包膜進行囊內切除，如果腫瘤質地較韌，可采用超聲吸引手術刀（CUSA）。囊內減壓過程中，除較粗大動脈出血需電凝止血外，術野滲血可采用大口徑吸引器或超聲吸引手術刀快速切除大部瘤體后，再以明膠海綿和棉條壓迫止血，多可達到滿意效果。囊內減壓應充分，尤其是對于大型前庭神經(jīng)鞘瘤更重要。囊內減壓后，殘留瘤壁的理想厚度為2～3 mm，便于提高取瘤鑷牽拉瘤壁的順應性，使腫瘤與神經(jīng)界面更清晰，更易分離，從而減少神經(jīng)組織的過度牽拉，同時盡可能保留面神經(jīng)血供，避免電凝灼傷。

3.內耳道后壁的開放及封堵 除腫瘤完全位于腦橋小腦角池無需骨質磨除外，充分顯露內耳道后壁已成為目前全切除腫瘤、保護面神經(jīng)功能的標準手術操作。內耳道平均直徑約4 mm，總長度（9±0.9）mm；后半規(guī)管緊貼內耳道基底，位于內耳道口外側8～10 mm處；頸靜脈球頂至內耳道的平均距離為5.9 mm（左側）和2.7 mm（右側）。除常規(guī)MRI檢查明確內耳道腫瘤情況外，術前應行顳骨CT薄層掃描以評估乳突氣房是否突入內耳道后壁，是否存在高位頸靜脈球，再綜合判斷內耳道的磨除范圍。骨性后半規(guī)管突向內側的程度限制打開內耳道后壁的長度，頸靜脈球穹頂突向上方的程度限定打開內耳道后壁的寬度。筆者的臨床經(jīng)驗是，內耳道的磨除范圍應適度，尤其是后壁不建議超過8 mm，否則可能因牽拉前庭水管表面硬膜而打開后半規(guī)管或內淋巴管，導致聽力喪失，并可能增加氣房開放和頸靜脈球損傷的風險［10］。此外，磨除內耳道骨質時，可嘗試超聲吸引手術刀自帶的磨骨功能，較之傳統(tǒng)磨鉆有明顯優(yōu)勢，磨刀非切割損傷，具有較好的神經(jīng)血管保護作用；磨骨過程自帶沖水系統(tǒng)，可持續(xù)降溫，避免神經(jīng)熱損傷；磨骨速度較快且不產(chǎn)生大量骨粉，有利于保持術野清晰，加快手術進程。術后無論巖骨氣房是否開放，均需骨蠟嚴密封堵，亦可以肌肉漿輔助化學膠固定。只有充分開放內耳道，擴大顯露術野，才有條件于顯微鏡直視下操作，進而保護面神經(jīng)結構和功能。

4.腫瘤包膜結構 關于前庭神經(jīng)鞘瘤起源于蛛網(wǎng)膜內層還是蛛網(wǎng)膜外層尚存爭議。20世紀70年代，Yasargil和Fox［11］首次提出前庭神經(jīng)鞘瘤起源于內耳道底、蛛網(wǎng)膜外層的假說，但“蛛網(wǎng)膜外層發(fā)生發(fā)展”理論被Lescanne等［12］和Ohata等［13］質疑，認為腫瘤部分雙層蛛網(wǎng)膜結構的形成隨著腫瘤生長不同時期而變化，大多數(shù)腫瘤起源于蛛網(wǎng)膜下層。故應盡可能貼近腫瘤包膜進行分離。前庭神經(jīng)鞘瘤的包膜結構究竟為何？數(shù)十年來，多位神經(jīng)外科醫(yī)師通過術中觀察和術后病理學檢查對其進行描述，卻始終無定論［14-15］。2009年，Sasaki等［16］通過手術標本的病理切片觀察到腫瘤表面連續(xù)薄層結締組織，并認為這層“腫瘤包被”是殘留的前庭神經(jīng)組織，由神經(jīng)束膜及其內神經(jīng)纖維組成。2016年，Tomio等［17］首次對內耳道內前庭神經(jīng)鞘瘤最外層的膜樣結構進行描述，近內耳道口前庭神經(jīng)鞘瘤周圍包裹一層較厚（＞500μm）的結締組織層，與硬腦膜相連但密度低于硬腦膜，位置更靠近腫瘤表面，且內包含微小血管，可能為腫瘤提供血供，并將之稱為硬膜樣膜。2019-2021年，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院對不同腫瘤部位（腫瘤包膜游離面、面神經(jīng)與腫瘤交界面、近內耳道口硬膜樣膜、腫瘤腦干端包膜）包膜結構進行病理學研究，結果顯示：（1）位于腦橋小腦角池內的腫瘤游離面可見表面HE染色呈稍深紅色、Masson染色呈藍色的極?。ǎ?0μm）結締組織層，其下可見免疫組化染色S-100蛋白（S-100）和髓鞘堿性蛋白（MBP）呈棕色的神經(jīng)纖維層，再其下為S-100染色呈較深棕色的腫瘤實體，這兩種組織之間無清晰界限（圖1）［18］。（2）面神經(jīng)與腫瘤交界面可見S-100染色呈棕色的面神經(jīng)纖維、非典型神經(jīng)纖維層及其下腫瘤細胞，以及MBP染色呈棕色的面神經(jīng)纖維及與之交叉的非典型神經(jīng)纖維層。面神經(jīng)纖維與非典型神經(jīng)纖維交叉形成神經(jīng)纖維交叉層，其與腫瘤實體之間有清晰界限。但在同一組織標本連續(xù)切片的另一部分中，可見MBP染色呈棕色的面神經(jīng)纖維與非典型神經(jīng)纖維的交叉層內充滿MBP陰性腫瘤細胞，神經(jīng)纖維交叉層與腫瘤實體界限不清。（3）近內耳道口可見一層較硬腦膜疏松的結締組織覆蓋在腫瘤表面，與腫瘤界限清晰。但同一組織切片的另一部分HE染色可見較硬腦膜疏松的結締組織與腫瘤實體無清晰界限。（4）近腦干端的腫瘤包膜與腦干界限不清、粘連緊密，HE染色可見大量腫瘤細胞。由此可見，前庭神經(jīng)鞘瘤表面有一層極?。ǎ?0μm）的神經(jīng)束膜，其下可能存在由神經(jīng)纖維組成的結締組織層（＞100μm）；近內耳道口的前庭神經(jīng)鞘瘤有時包繞較厚（＞500μm）的結締組織層形成硬膜樣膜，并與硬腦膜相連。除蛛網(wǎng)膜外，其他包膜成分均可能浸潤腫瘤細胞。因此，唯有正確地認識前庭神經(jīng)鞘瘤的膜性結構，方可最大限度切除腫瘤、保護神經(jīng)結構。如果前庭神經(jīng)鞘瘤與面神經(jīng)/前庭蝸神經(jīng)交界面無粘連，可以沿面神經(jīng)或者前庭蝸神經(jīng)束膜外切除腫瘤；如果前庭神經(jīng)鞘瘤與面神經(jīng)/前庭蝸神經(jīng)交界面輕度粘連，需沿包膜（前庭神經(jīng)纖維）下銳性切除腫瘤；如果前庭神經(jīng)鞘瘤與面神經(jīng)/前庭蝸神經(jīng)交界面重度粘連，雖然沿包膜下銳性分離可能殘留部分腫瘤細胞，但可以更好地保護面神經(jīng)功能。

二、手術技術的革新是輔助神經(jīng)外科醫(yī)師的有力武器

1.術前多模態(tài)影像學檢查 顱底外科已從第一階段的“裸眼神經(jīng)外科時代”發(fā)展至第二階段的“顯微顱底外科時代”，并逐漸步入第三個階段的“影像學輔助微侵襲顱底外科時代”。各種新技術的應用，使神經(jīng)外科醫(yī)師在實時解剖呈現(xiàn)的基礎上進行手術，不僅提高腫瘤全切除率，而且降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，達到精準治療［19-20］。擴散張量成像（DTI）進行白質纖維術示蹤業(yè)已成為術前預判腫瘤侵襲重要神經(jīng)傳導束的標準方法，可精準重建腦池段腦神經(jīng)的纖維素成像技術尚處于探索階段［21］。最新研究顯示，纖維素成像可以實現(xiàn)病變區(qū)域目標神經(jīng)的重建，與術中對比，其準確率高達94%［22］。天津醫(yī)科大學總醫(yī)院的研究顯示，在高場強（3.0T）MRI下，通過調整信號強度、興趣區(qū)（ROI）選擇、擴散方向和掃描層厚等關鍵參數(shù)，使神經(jīng)外科醫(yī)師術前即可了解面神經(jīng)走行及其與腫瘤的位置關系，做到術中有的放矢，縮短頻繁探查、尋找、判斷重要神經(jīng)的時間，從而縮短手術時間［23］；同時還可以減少術中面神經(jīng)損傷，提高面神經(jīng)解剖保留率［24］。

2.術中神經(jīng)電生理監(jiān)測 2016年，《聽神經(jīng)瘤多學科協(xié)作診療中國專家共識》［25］將術中多通道神經(jīng)電生理監(jiān)測作為前庭神經(jīng)鞘瘤術中的必備監(jiān)測。結合臨床實踐，應注意其局限性，如自發(fā)性面神經(jīng)肌電圖與激發(fā)性肌電圖雖可以動態(tài)監(jiān)測面神經(jīng)功能，但肌肉松馳藥的應用顯著影響其敏感性，增加復合麻醉藥劑量、減少肌肉松弛藥劑量可以較好維持激發(fā)性肌電圖的敏感性，而自發(fā)性面神經(jīng)肌電圖則難以維持有指導意義的信號，如果不應用肌肉松弛藥，則無法保障術中的絕對制動，這一矛盾的解決尚待進一步探索。

圖1 手術楔形切割前庭神經(jīng)鞘瘤，獲取完整腫瘤游離面，術后病理學檢查所見［18］ ×200 1a HE染色難以分辨不同來源組織，最外層極薄的神經(jīng)束膜染色相對較深（箭頭所示） 1b S-100免疫組化染色可見腫瘤組織和神經(jīng)纖維呈棕色，腫瘤細胞由排列疏松向排列緊密逐漸過渡Figure1 Differentmodesofpathologicalexaminationforintraoperativewedgecuttingofthetumortoobtainthefreesurfaceofthe intacttumor［18］. ×200 DifficultyindistinguishingbetweentissuesofdifferentoriginbyHEstaining,theoutermostverythinnerve bundlemembranestructurewithrelativelydarkstaining(arrowindicates,Panel1a).S-100stainedbothtumortissueandnervefibers brown.Gradualtransitionfromlooselyarrangedtumorcellstructuretocloselyarrangedtumorcellstructure(Panel1b).

3.神經(jīng)內鏡技術 20世紀90年代，國外已有內鏡輔助顯微鏡處理內耳道殘瘤前庭神經(jīng)鞘瘤的報道［26］。近年來，神經(jīng)內鏡技術在顱底外科的應用越來越普及，體現(xiàn)出其獨特優(yōu)勢。單純神經(jīng)內鏡下前庭神經(jīng)鞘瘤切除術的報道較少且多為單中心研究，尚難以與傳統(tǒng)開顱手術進行客觀療效對比。但國內外越來越多的研究顯示，神經(jīng)內鏡輔助傳統(tǒng)顯微鏡手術可以提高腫瘤全切除率，有利于術中保護面神經(jīng)功能，并減少過多骨質磨除導致的并發(fā)癥［27］。神經(jīng)內鏡技術的優(yōu)點為：（1）神經(jīng)內鏡可以增加顯微鏡視角的盲區(qū)，必要時還可采用30°鏡頭進行觀察和操作，由于視角改變，可以減少內耳道后壁骨質的磨除，常規(guī)情況下向后磨除4～5 mm即可顯著減少骨迷路或頸靜脈球損傷的可能。（2）神經(jīng)內鏡可以提高局部術野亮度，近距離觀察內耳道內結構全貌，精細顯露神經(jīng)、血管及其與腫瘤的位置關系，準確、全面評估內耳道內腫瘤切除程度和神經(jīng)損傷程度。需強調的是，應用內鏡時應注意操作的規(guī)范，切勿因為使用內鏡而造成額外的神經(jīng)損傷，并應注意內鏡光源局部持續(xù)照射引起熱損傷的潛在風險。

三、個性化綜合治療可能改變傳統(tǒng)治療策略

前庭神經(jīng)鞘瘤的治療目的是全切除腫瘤的同時，最大限度保護面神經(jīng)功能，但對于大型前庭神經(jīng)鞘瘤仍屬挑戰(zhàn)［28-29］。為更多保留面神經(jīng)功能、維持患者生活質量，神經(jīng)外科醫(yī)師可能選擇腫瘤與面神經(jīng)、腦干粘連緊密部位遺留部分腫瘤以減輕對面神經(jīng)、腦干的損傷［30］，然而與全切除腫瘤相比較，術后面神經(jīng)功能良好率［House-Brackmann（HB）面神經(jīng)功能分級Ⅰ級和Ⅱ級］是否明顯增加、腫瘤復發(fā)是否與腫瘤切除程度相關，尚待進一步探討。手術全切除是中型和大型前庭神經(jīng)鞘瘤的首選治療方法［1，5，31］，然而有時并不適宜全切除，如術中生命體征變化、腫瘤粘連程度高、高齡患者和患者不同訴求等。面神經(jīng)保護的獲益是否超過腫瘤復發(fā)的風險，是首次手術選擇全切除腫瘤而無法保留面神經(jīng)解剖完整，還是保留面神經(jīng)解剖完整而殘留部分腫瘤，始終難有定論，即使是最新版《聽神經(jīng)瘤多學科協(xié)作診療中國專家共識》也未能給出明確回答。

表1總結不同時期、不同學科前庭神經(jīng)鞘瘤全切除與未全切除的面神經(jīng)功能保留率和腫瘤復發(fā)率［32-39］，試圖找出治療策略上有意義的提示。

Zhang等［33］和Schwartz等［37］認為，術后面神經(jīng)功能與腫瘤切除范圍相關，腫瘤近全切除（NTR）組和腫瘤次全切除（STR）組面神經(jīng)功能保留率高于腫瘤全切除（GTR）組；而Monfared等［35］和Seol等［39］校正3組術前腫瘤大小差異后發(fā)現(xiàn)，盡管術后短期STR組面神經(jīng)功能保留率明顯高于NTR組和GTR組，但是術后1年3組面神經(jīng)功能保留率無顯著差異，未全切除腫瘤的復發(fā)率為6%～39%。Monfared等［35］、Schwartz等［37］和Seol等［39］認為，腫瘤切除程度與腫瘤復發(fā)率顯著相關；而Mastronardi等［40］和Sughrue等［38］則發(fā)現(xiàn)，殘留腫瘤與腫瘤復發(fā)率無顯著關聯(lián)性。Park等［41］進行平均69個月的隨訪，可見83%的術中殘留腫瘤患者的腫瘤體積逐步縮??；而全切除腫瘤的患者亦可出現(xiàn)腫瘤復發(fā)［1，33，38］，推測可能與腫瘤生物學特性有關，細胞和血管因素同樣可以影響腫瘤復發(fā)［42-43］。盡管目前尚無法從文獻分析中得出腫瘤切除程度與面神經(jīng)功能保護、腫瘤復發(fā)率的直接關系，但大多數(shù)研究認為，保留粘連緊密的少量腫瘤組織可以更好地保護面神經(jīng)功能。各項研究結果不一致的原因為：（1）不同研究中3組基線腫瘤大小不同，NTR組和STR組腫瘤通常大于GTR組。（2）不同術者對于GTR、NTR和STR的定義不同，多數(shù)術者定義NTR為腫瘤切除程度95%～99%，僅遺留小部分薄層，定義STR為腫瘤切除程度90%～95%；也有部分術者僅以模糊的“很小”、“極薄”定義NTR和STR。（3）相關文獻來自神經(jīng)外科和耳鼻咽喉頭頸外科甚至醫(yī)療中心的綜合報道，不同學科對手術入路和腫瘤切除程度的理解不同，易導致研究結果各異。既往數(shù)十年，前庭神經(jīng)鞘瘤全切除后，總體面神經(jīng)解剖保留率提高至90%～98%，但對于巨大型前庭神經(jīng)鞘瘤，面神經(jīng)解剖保留率僅為45%～88%［8，32］。晚近研究顯示，部分醫(yī)療中心前庭神經(jīng)鞘瘤全切除率呈下降趨勢，但面神經(jīng)功能保留率并無明顯增加，考慮與近年手術治療病例中伽馬刀治療后復發(fā)以及大型腫瘤次全切除、部分切除和術后復發(fā)比例升高，導致手術全切除腫瘤、面神經(jīng)功能保留困難有關。

表1 前庭神經(jīng)鞘瘤不同切除程度下面神經(jīng)功能保留率和腫瘤復發(fā)率Table 1. Comparison of the tumor resection with the rate of facial nerve function preservation and recurrence rate

前庭神經(jīng)鞘瘤隨訪研究顯示，腫瘤呈進行性生長、穩(wěn)定生長、頓挫生長、靜止和縮小共5種生長模式。晚近一項納入247例前庭神經(jīng)鞘瘤患者的研究顯示，約14.17%（35/247）腫瘤呈逐漸縮小狀態(tài)［44］。Marinelli等［45］納入592例前庭神經(jīng)鞘瘤患者，發(fā)現(xiàn)即使病變早期呈進展性生長，也有46%的內耳道內型、32%的腦橋小腦角池型前庭神經(jīng)鞘瘤3年內無進展。一項來自美國的調查推測，截至2026年，約有50%的前庭神經(jīng)鞘瘤患者將以保守治療作為首選治療方式［46］，鑒于此，提出了“對于無生命危險的前庭神經(jīng)鞘瘤是否更趨向于隨訪觀察”的爭論。2021年，N Engl J Med發(fā)表文章指出，在平均2.6～7.3年的隨訪中，僅22%～48%的前庭神經(jīng)鞘瘤生長，并建議腦橋小腦角區(qū)最大徑＜1.5 cm的腫瘤應更多采取影像學隨訪［1］。此外，伽馬刀治療前庭神經(jīng)鞘瘤效果良好的報道日益增多，其中不乏大型前庭神經(jīng)鞘瘤放射治療同樣有效且面神經(jīng)永久性損傷率＜1%的報道［47-48］。上述多種因素相互影響，使前庭神經(jīng)鞘瘤的治療策略呈現(xiàn)多樣化。在現(xiàn)階段缺乏高水平多中心隨機對照臨床試驗證據(jù)指導治療決策的情況下，對于大多數(shù)小型或中型前庭神經(jīng)鞘瘤，有多種合理的治療選擇，包括影像學密切隨訪、手術切除或立體定向放射治療；對于大型前庭神經(jīng)鞘瘤，目前仍主要采取顯微手術，必要時輔以術后放療的治療策略。

綜上所述，隨著基礎與臨床研究的深入，未來前庭神經(jīng)鞘瘤的治療策略可能出現(xiàn)較大變化，但就目前尚缺乏高水平多中心隨機對照臨床試驗證據(jù)明確、規(guī)范治療策略之前，仍應通過努力提高自身手術技術，根據(jù)腫瘤包膜類型銳性分離界面，盡可能為符合手術指征的患者一期全切除腫瘤，并最大限度保留面神經(jīng)功能，避免因術者自身原因和非手術治療策略的影響，使患者不得不選擇替代治療方案，這是神經(jīng)外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)，也是責任！

利益沖突無