覃 健 黃春英 李秀媚 張 冰 何 云 張 文 陳 妃

廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院，廣西 玉林 537000

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀的一類臨床病癥，為臨床常見(jiàn)病，在全球總體人群的發(fā)病率達(dá)20%[1]。我國(guó)的發(fā)病率約為5%～10%，較發(fā)達(dá)國(guó)家稍低，但隨著社會(huì)壓力、工作節(jié)奏加快、肥胖人口的增加等因素，我國(guó)胃食管反流病的患病率正呈逐年上升趨勢(shì)，尤其社會(huì)主要?jiǎng)趧?dòng)力的成年人的患病率已經(jīng)高達(dá)10%[2]，嚴(yán)重影響人們的工作、生活質(zhì)量、身心健康。胃食管反流病臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，主要癥狀為反酸、噯氣、燒心、胸脹胸痛等，目前針對(duì)胃食管反流病的治療方法包括生活方式的改變、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、促動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑等[3]，但整體療效仍有待提高。筆者于2019年5月至2020年8月應(yīng)用基于中醫(yī)“扶陽(yáng)轉(zhuǎn)樞”理論配伍的健脾消痞顆粒(制劑批號(hào)：桂藥制備字Z20200002000)治療胃食管反流病脾胃虛弱證51例臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年8月于我院脾胃科門診或者住院的患者共102例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各51例。對(duì)照組中男27例，女24例；年齡25～80歲，平均(36.7±12.9)歲，病程0.5～24年，平均(4±2.5)年。觀察組中男28例，女23例；年齡26～82歲，平均(39.5±13.6)歲，病程0.5～25年，平均(4±2.8)年。兩組年齡、性別、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]治療痞滿病證的有關(guān)內(nèi)容及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)[3]制定。胃食管反流病屬于中醫(yī)的胃痞滿病、吐酸病、嘈雜病等范疇，凡具備以下①、②項(xiàng)，參考③項(xiàng)及其他癥狀、舌苔、脈象即可診斷：①自覺(jué)胃脘部痞塞、脹滿或脹痛不適；②起病緩慢，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作在2個(gè)月以上；③發(fā)病常與飲食、情志、起居、寒溫等誘因有關(guān)。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》治療痞滿病證的有關(guān)內(nèi)容：脾胃虛弱證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：胃脘腹痞滿，食物后加重，食欲不振，疲乏無(wú)力。次癥：惡心欲吐，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)[1]制定。胃食管反流病西醫(yī)診斷方法包括癥狀評(píng)估、內(nèi)鏡檢查和食管pH值檢測(cè)等，但目前主要還是基于臨床癥狀。凡具備以下①、②、③項(xiàng)，參考④項(xiàng)及其他癥狀即可診斷：①胃食管反流病的典型癥狀是燒心和反流；不典型癥狀包括胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等，可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘以及牙蝕癥等。②質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗(yàn)陽(yáng)性。具體方法為：才對(duì)于有燒心、反流癥狀且內(nèi)鏡檢查陰性疑似GERD的患者，可給予標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI口服2次/d，治療1～2周，如癥狀減輕50%以上，則可判斷為PPI試驗(yàn)陽(yáng)性。③食管反流監(jiān)測(cè)結(jié)果陽(yáng)性是GERD診斷的客觀依據(jù)，包括食管pH值檢測(cè)、食管阻抗-pH值監(jiān)測(cè)和無(wú)線膠囊監(jiān)測(cè)等方法，未使用PPI試驗(yàn)的患者可選擇單純pH值監(jiān)測(cè)。④推薦行內(nèi)鏡檢查排除食管癌、胃癌、彌漫性食管痙攣、賁門失遲緩等疾病。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意；②近期未服用本研究以外治療藥物。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①食管、胃明顯的器質(zhì)性病變，比如：食管或胃粘膜重度異型增生及腫瘤、彌漫性食管痙攣、賁門失遲緩、萎縮性胃炎或合并消化道潰瘍者；②心源性、肺源性引起胸痛、燒心、脹滿等綜合癥；③合并有其他系統(tǒng)惡性病變者；④合并精神疾病者；合并肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥有食管、胃部手術(shù)史者；⑦長(zhǎng)時(shí)間服用非甾體抗炎藥物者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 口服H2受體抑制劑：雷尼替丁片(江西匯仁藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H36021340，150 mg/片)或者法莫替丁片(湖南諾迪制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020667，20 mg/片)治療。用法：患者滿足西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中①項(xiàng)，予以口服雷尼替丁片治療；患者滿足①、②、③項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，予以法莫替丁片治療?？诜啄崽娑∑?50 mg/片，一次1片，一日2次；口服法莫替丁片20 mg/片，一次1片，一日2次。用藥7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4.2 觀察組 應(yīng)用健脾消痞顆粒治療(玉林市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科研制，制劑批號(hào)：桂藥制備字Z20200002000)，方藥組成：黨參3 g，白術(shù)2 g，茯苓3 g，紫蘇梗2g，木香1 g，枳實(shí)2 g，麥芽 3 g，牛膝2 g，炙甘草2 g。用法用量：每包10 g，溫水沖服，一次1包，一日3次。7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》痞滿病癥狀分級(jí)量化表作為評(píng)分內(nèi)容：①輕度，記1分：胃脘脹滿、脹痛時(shí)作時(shí)止，不影響工作及休息/偶有噯氣吞酸/食量減少1/4 /肢體稍倦，可堅(jiān)持輕體力工作；②中度，記2分：胃脘脹滿、脹痛明顯但可以忍受，時(shí)有發(fā)作影響工作及休息/時(shí)有噯氣吞酸/食量減少1/3 /四肢乏力，勉強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒?dòng)；③重度，記3分：胃脘脹滿、脹痛難忍，持續(xù)不止，影響工作及休息，常需服藥緩解/頻頻噯氣吞酸/食量減少1/2 /全身無(wú)力，終日不愿活動(dòng)。以上內(nèi)容根據(jù)嚴(yán)重程度按0～3分記，越嚴(yán)重分?jǐn)?shù)越高。

1.6 療效判定 療效評(píng)定參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》治療痞滿病的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：臨床癥狀、體征消失；顯效：臨床臨床癥狀、體征基本消失，積分減少2/3以上；有效：主要癥狀、體征減輕，積分減少1/3以上；無(wú)效：達(dá)不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。注：計(jì)算公式(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

2 治療結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組有效率為88.2%，明顯高于對(duì)照組72.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后胃脘痞滿癥狀積分比較 觀察組胃脘痞滿相關(guān)癥狀積分明顯下降，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2 。

表1 兩組療效比較 [例(%)]

表2 兩組治療前后胃脘痞滿癥狀積分比較 (分，

3 討論

胃食管反流性疾病是一種食管胃動(dòng)力功能障礙性疾病，西醫(yī)治療藥物包括雷尼替丁、奧美拉唑等，其中以雷尼替丁為代表的H2受體阻滯劑能有效抑制胃泌素分泌、阻礙組胺釋放，從而抑制胃酸分泌，降低患者胃酸的含量及胃酶活性，從而治療胃食管反流病相關(guān)癥狀[6]。但是單一的西藥治療療效欠佳，停藥后病情癥狀容易反復(fù)。本研究中觀察組應(yīng)用基于中醫(yī)“扶陽(yáng)轉(zhuǎn)樞”理論研制的健脾消痞顆粒治療胃食管反流病取得良好療效，治療組有效率為88.2%，明顯高于對(duì)照組口服H2受體阻滯劑(雷尼替丁片、法莫替丁片)治療的有效率。

胃食管反流病主要臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、噯氣、反胃等癥狀，可歸屬于“痞滿”“吐酸”“食管癉”等范疇。其病位在食管，涉及肝、膽、脾、胃等臟腑，胃失和降，胃氣上逆為胃食管反流病基本病機(jī)[7]，其中脾胃虛弱、升降失調(diào)是胃食管反流病的發(fā)病基礎(chǔ)，“逆”和“虛”是關(guān)鍵所在，中醫(yī)治療以疏肝理氣、和胃降逆、扶正補(bǔ)虛為基本原則。“扶陽(yáng)轉(zhuǎn)樞”理論遵循中醫(yī)治病“未病養(yǎng)陰，既病重陽(yáng)”的原則，強(qiáng)調(diào)胃食管反流病反復(fù)發(fā)作易造成人體陽(yáng)氣損耗，多表現(xiàn)為陽(yáng)虛。歷代中醫(yī)經(jīng)典中多有對(duì)陽(yáng)氣重要性的論述，如《素問(wèn)·生氣同天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不章，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”。《周易》云：“大哉乾元，萬(wàn)物資始，乃統(tǒng)天?！比A佗《中藏經(jīng)》云：“陽(yáng)者生之本，陰者死之基”。因此“扶陽(yáng)轉(zhuǎn)樞”理論強(qiáng)調(diào)治療胃食管反流病時(shí)扶陽(yáng)氣是首要的，而人體脾胃陽(yáng)氣又是重中之重。脾胃運(yùn)行、消化吸收的精微不僅是生成人體生存所必需的物質(zhì)，也是人體后天陽(yáng)氣的主要組成部分，故可以通過(guò)調(diào)理后天因素進(jìn)行改變。然而扶陽(yáng)不是單純補(bǔ)陽(yáng)而已，扶陽(yáng)同時(shí)要重視宣通、運(yùn)用，“扶陽(yáng)”更要“轉(zhuǎn)樞”，將脾胃陽(yáng)氣轉(zhuǎn)動(dòng)應(yīng)用在調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)氣機(jī)平衡之中?！额惤?jīng)》云：“司升降而主乎中者也”?！夺t(yī)編》亦言：“脾胃居中，為上下升降之樞紐”?！端氖バ脑础吩疲骸爸袣庹?，陰陽(yáng)升降之樞紐，所謂土也，脾升胃降，則在中氣，中氣者，脾胃旋轉(zhuǎn)之樞紐，水火升降之關(guān)鍵。中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪行軸靈，故應(yīng)運(yùn)中土而溉四維”。“扶陽(yáng)轉(zhuǎn)樞”理論重視扶持、補(bǔ)充人體之陽(yáng)氣、脾胃之陽(yáng)氣的基礎(chǔ)上，同時(shí)強(qiáng)調(diào)脾胃為五臟六腑升降、旋轉(zhuǎn)之軸，扶陽(yáng)更用陽(yáng)，補(bǔ)虛同時(shí)注重梳理、運(yùn)用陽(yáng)氣，防止人體氣機(jī)逆亂。

健脾消痞顆粒是在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上形成的治療胃食管反流病的特色院內(nèi)制劑，主要由黨參、茯苓、白術(shù)、木香、紫蘇梗、牛膝、麥芽、枳實(shí)、炙甘草組成，可健脾和胃、行氣消痞。黨參補(bǔ)中、益氣、生津，治脾胃虛弱、氣血兩虧諸癥。白術(shù)補(bǔ)氣健脾，茯苓燥濕利水，白術(shù)與茯苓合用，共為臣藥。方中黨參、茯苓、白術(shù)組合，黨參補(bǔ)中益氣，白術(shù)健脾祛濕，茯苓利水滲濕，中氣滿，則水去，水自去則脾陽(yáng)自生。中醫(yī)名家秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中有以黨參、茯苓、白術(shù)為主藥的扶陽(yáng)歸化湯，取其健脾溫陽(yáng)利水之功效。健脾消痞顆粒佐使藥木香，長(zhǎng)于行氣止痛、健脾消食，為芳香化濕濁要藥，多用于胃脘胸脅脹滿、食積不消、噯氣、惡心嘔吐等癥。紫蘇梗為行氣寬中止嘔良藥,兼有理氣之功，專治氣郁、食滯、胸膈痞悶、脘腹疼痛、胎氣不和。麥芽行氣消食、健脾開(kāi)胃，主治食積不消、脘腹脹痛、脾虛食少。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“牛膝原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)”。生枳實(shí)專治積滯內(nèi)停，痞滿脹痛?！端幤坊x》云：“枳實(shí)專泄胃實(shí)，開(kāi)導(dǎo)堅(jiān)結(jié)，故主中脘以治血分，療臍腹間實(shí)滿非此不能也”。炙甘草補(bǔ)脾和胃、益氣和中，用于脾胃虛弱、噯氣痞滿。前期臨床應(yīng)用及研究表明，健脾消痞顆粒方中諸藥合用，扶陽(yáng)轉(zhuǎn)樞，補(bǔ)虛治逆，全方共奏健脾和胃，行氣消痞之功效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且癥狀積分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，證明基于“扶陽(yáng)轉(zhuǎn)樞”理論應(yīng)用健脾消痞顆粒治療胃食管反流病脾胃虛弱證臨床療效顯著，提示“扶陽(yáng)轉(zhuǎn)樞”中醫(yī)理論能有效指導(dǎo)胃食管反流病的治療，而其遠(yuǎn)期療效、具體作用機(jī)制等仍需要進(jìn)一步觀察。