張恒，楊苗俊，劉亞平，賀書霞，羅園園，胡光珍

（河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院a.甲狀腺外科；b.血管瘤外科，河南 鄭州450003）

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤以創(chuàng)傷小、精確度高、穿刺局部無瘢痕等優(yōu)勢[1]，受到越來越多患者的青睞， 但其也可能導(dǎo)致疼痛、出血和血腫、甲狀腺功能減退等短期并發(fā)癥[2]，其中出血是超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，且術(shù)后24 h 內(nèi)出血發(fā)生率最高。少量出血及血腫具有自限性，局部冷敷后可恢復(fù)，大出血可引起氣管、喉返神經(jīng)壓迫，疼痛加劇，頸部腫脹、淤斑及呼吸困難[3]。 臨床工作中普遍使用治療巾包裹沙袋壓迫患處6～8 h 止血[4]。 張敏等[5]設(shè)計(jì)制作的甲狀腺專用冰袋裝置， 由凝膠狀的蓄能材料和固定袋2 部分組成，實(shí)現(xiàn)了冷療、壓迫止血效果。周云菲等[6]自行設(shè)計(jì)的頸部彈力固定帶，將固定帶繞以多次重疊交叉方式固定于患者頸部，以減小傷口的張力，預(yù)防患者術(shù)后頸部出血發(fā)生。 但都存在患者可隨意扭動(dòng)頸部，護(hù)士觀察患者手術(shù)區(qū)域情況時(shí)需反復(fù)取放、重新固定裝置的弊端，針對(duì)以上問題，本研究研制了一種頸部多功能止血壓迫沙袋裝置， 臨床應(yīng)用效果滿意。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 頸部多功能沙袋裝置的制作

頸部多功能沙袋裝置整體結(jié)構(gòu)呈“T”形，兩端為頸部固定圈，中間為觀察窗，外連接一沙袋套。 按照功能分為3 部分：頸部固定圈、觀察窗及沙袋套。該裝置兩端為頸部固定圈，根據(jù)患者頸部周長可選擇不同型號(hào)（長度分別為18 cm、20 cm、22 cm，寬度分別為：6 cm、8 cm、10 cm，）使用，通過固定圈內(nèi)外層魔術(shù)貼固定于患者頸部； 固定圈之間的觀察窗是由透明耐高溫醫(yī)用塑料構(gòu)件組成，呈長條結(jié)構(gòu)，寬度與固定圈相同，長度共設(shè)計(jì)3 種型號(hào)供選擇（分別為16 cm、18 cm、20 cm）； 觀察窗上方為普通棉布材質(zhì)的沙袋套，亦呈長條結(jié)構(gòu)，分為內(nèi)外2 層，2 層之間形成獨(dú)立的放置空間，可放置沙袋或冰袋，其長寬與觀察窗相同；沙袋套一端為固定端，與觀察窗及固定圈連接，另一端為活動(dòng)端，未與觀察窗及固定圈連接，便于觀察穿刺點(diǎn)是否出血。 其結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。

圖1 頸部多功能沙袋裝置結(jié)構(gòu)示意圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象 選取我院甲狀腺外科2019 年7—12 月行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者126 例， 按照隨機(jī)數(shù)字表法將分成2 組各63例，對(duì)照組中男6 例，女57 例，年齡（43.22±6.91）歲；觀察組中男11 例，女52 例，年齡（47.42±9.63）歲。 2組患者性別、年齡、甲狀腺腫瘤大小及數(shù)目、甲狀腺腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象均來自同一醫(yī)師組；（2）超聲提示良性，甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢證實(shí)良性結(jié)節(jié)；（3）停止服用抗凝藥物≥2 周；（4）無認(rèn)知功能障礙者；（5）患者知情同意，自愿參與本研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者；（2）嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、 心肺疾病及妊娠者；（3） 有頸椎疾病者。

2.2 干預(yù)方法

2.2.1 頸部術(shù)后護(hù)理培訓(xùn) 由護(hù)士長對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)， 包括傳統(tǒng)沙袋及多頸部功能沙袋裝置使用方法，術(shù)后手術(shù)區(qū)域觀察要點(diǎn)，患者宣教要點(diǎn)（包含沙袋的功能作用、壓迫時(shí)間為6 h、不得隨意取放、保持頸部制動(dòng)），評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用及計(jì)時(shí)起始點(diǎn)，培訓(xùn)后進(jìn)行統(tǒng)一考核，考核合格后參與本次調(diào)研活動(dòng)。

2.2.2 對(duì)照組 患者術(shù)畢安返病房后， 護(hù)士將傳統(tǒng)沙袋放置于手術(shù)區(qū)域壓迫止血， 巡視病房時(shí)直接取下沙袋觀察患者頸部手術(shù)區(qū)域情況， 無異常后重新放置沙袋，術(shù)后沙袋持續(xù)放置6 h，護(hù)士每小時(shí)評(píng)估記錄患者頸部情況（包含頸部皮膚顏色、是否腫脹及穿刺點(diǎn)處是否有滲血）。

2.2.3 觀察組 護(hù)士在患者手術(shù)結(jié)束后， 將自行設(shè)計(jì)的頸部多功能沙袋裝置放置于手術(shù)區(qū)域壓迫止血，具體方法：在不影響患者呼吸情況下，沙袋的重量選擇在250～500 g， 可根據(jù)患者頸部周長選擇合適的多功能沙袋裝置。先打開拉鏈，將沙袋裝填進(jìn)沙袋套帶內(nèi)部的隔間中，然后關(guān)閉拉鏈，將沙袋整理均勻， 在將沙袋套通過魔術(shù)貼固定到頸部多功能沙袋裝置的固定圈外層上，再使用止血裝置時(shí)，先將觀察窗對(duì)準(zhǔn)患者手術(shù)區(qū)域， 將固定圈圍繞著患者頸部進(jìn)行固定，松緊度由固定圈內(nèi)外層上魔術(shù)貼進(jìn)行調(diào)節(jié),一般以可插入2 根手指為宜固定，固定好裝置后，護(hù)士巡視病房時(shí)可打開沙袋套， 通過觀察窗觀察患者手術(shù)區(qū)域情況，無異常后合閉沙袋套。術(shù)后沙袋持續(xù)放置6 h， 護(hù)士每小時(shí)評(píng)估患者頸部情況并進(jìn)行記錄。

2.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.4.1 2 組患者術(shù)后6 h 內(nèi)頸部出血發(fā)生率 （1）穿刺處出血評(píng)定： 于術(shù)后6 h 持續(xù)觀察穿刺處出血情況， 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)后穿刺處雙層紗布覆蓋，根據(jù)穿刺處滲透的紗布層數(shù)判斷是否出血，敷料滲血≥1 層則為穿刺處出血[7]；（2）以手術(shù)區(qū)域某一固定點(diǎn)為中心用軟尺測量患者術(shù)后回病房時(shí)及術(shù)后6 h 頸部周長， 頸部周長前后有變化可判斷患者頸部出血；（3）穿刺局部或手術(shù)區(qū)域有皮下出血性硬塊；（4）患者頸部皮下有淤斑。 符合其中任何一項(xiàng)即可判斷為術(shù)后出血發(fā)生。

2.2.4.2 2 組患者術(shù)后6 h 內(nèi)護(hù)士觀察手術(shù)區(qū)域耗時(shí) 采用我院統(tǒng)一配置電子秒表， 從護(hù)士到病房觀察手術(shù)區(qū)域開始計(jì)時(shí)，觀察內(nèi)容：沙袋是否滑脫、移位，手術(shù)區(qū)域情況（皮膚顏色、是否有血腫、滲血發(fā)生），評(píng)估一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，評(píng)估完畢或報(bào)告完畢即為結(jié)束，此為1 次耗費(fèi)時(shí)間。 護(hù)士每小時(shí)巡視病房進(jìn)行手術(shù)區(qū)域觀察，共計(jì)6次耗費(fèi)時(shí)間， 觀察患者手術(shù)區(qū)域耗時(shí)為6 次耗費(fèi)時(shí)間平均值。

2.2.4.3 2 組患者術(shù)后舒適度 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)后沙袋壓迫6 h 后， 采用美國國立衛(wèi)生研究所指定的視覺模擬評(píng)分法 （Visual Analogue Scale，VAS）對(duì)患者的主觀感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，自行設(shè)計(jì)舒適程度評(píng)估標(biāo)尺，將10 cm 的標(biāo)尺均勻分成10 等份，0～2 分為舒適，3～4 分為輕度不舒適，5～6 分為中度不舒適，7～8 分為重度不舒適，9～10 分為極度不舒適[8]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。 計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分率（%）表示，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 兩組計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 結(jié)果 2 組出血發(fā)生率、 護(hù)士觀察手術(shù)區(qū)域耗時(shí)及患者舒適度比較， 觀察組患者術(shù)后無皮下出血性硬塊、淤斑、穿刺處出血發(fā)生，對(duì)照組皮下出血性硬塊患者3 例，淤斑患者1 例，經(jīng)及時(shí)處理均無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。 2 組相比，觀察組患者超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)后6 h 頸部出血發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組護(hù)士觀察手術(shù)區(qū)域人均耗時(shí)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者舒適度高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組患者采用不同壓迫止血方式效果比較

3 討論

3.1 頸部多功能沙袋裝置降低超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療甲狀腺腫瘤患者術(shù)后出血發(fā)生率 本研究結(jié)果表明： 觀察組使用頸部多功能沙袋裝置壓迫手術(shù)區(qū)域，患者術(shù)后6 h 出血發(fā)生率低于對(duì)照組。由于術(shù)中止血不徹底、不完善，甲狀腺血液循環(huán)極其豐富， 可能導(dǎo)致超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療甲狀腺腫瘤術(shù)后出血發(fā)生[1，4]。 沙袋的重量抵抗頸部壓力以減小傷口的張力，可預(yù)防或減輕部分滲血。 對(duì)照組采用傳統(tǒng)沙袋或冰袋壓迫不易固定，容易滑落或偏離壓迫部位，從而不能持續(xù)、有效壓迫患處，止血效果欠佳。 觀察組所使用的頸部多功能沙袋裝置固定圈，根據(jù)頸部解剖特征設(shè)計(jì)，有效固定于頸部，保證頸部有效制動(dòng)，可預(yù)防頸部活動(dòng)牽拉導(dǎo)致的傷口出血；根據(jù)患者頸部周長調(diào)節(jié)固定圈松緊度，沙袋貼敷于頸部，患者在床上輕微活動(dòng)無需手輔助按壓，也不易滑落，從而達(dá)有效壓迫止血效果。

3.2 頸部多功能沙袋裝置可節(jié)省觀察手術(shù)區(qū)域用時(shí)，提高護(hù)士創(chuàng)新能力 本研究結(jié)果表明：觀察組使用頸部多功能沙袋裝置壓迫手術(shù)區(qū)域， 護(hù)士觀察手術(shù)區(qū)域人均耗時(shí)低于對(duì)照組。 對(duì)照組采用傳統(tǒng)沙袋無有效固定方式、易滑脫，護(hù)理人員需花費(fèi)時(shí)間對(duì)沙袋重復(fù)放置，對(duì)患者重復(fù)宣教，以達(dá)到有效壓迫止血效果，一旦滑脫護(hù)士需要進(jìn)一步評(píng)估患者傷口情況，若有異常及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。重復(fù)性放置沙袋、評(píng)估患者傷口、 宣教導(dǎo)致護(hù)理人員巡視病房時(shí)間延長，影響工作效率。而觀察組所使用的頸部多功能沙袋裝置，其袋體一端為固定端，一端為活動(dòng)端，此種設(shè)計(jì)既彌補(bǔ)了傳統(tǒng)沙袋容易滑脫不足， 又便于護(hù)士巡視病房時(shí)直接掀開沙袋觀察患者頸部情況， 減少護(hù)士反復(fù)取放沙袋、 反復(fù)宣教所耗費(fèi)時(shí)間， 便捷省時(shí)，提高護(hù)士工作效率。此外，通過本產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，臨床護(hù)理人員從患者安全、便捷、適用角度出發(fā)，突破常規(guī)， 以創(chuàng)新思維和視角去審視當(dāng)前沙袋壓迫的不足處，查閱文獻(xiàn)，反復(fù)試驗(yàn)，研制新產(chǎn)品，不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，還培養(yǎng)了護(hù)士實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力。該裝置使用后取出沙袋，做到一人一用一消毒，每周一、周三定時(shí)送消毒供應(yīng)中心消毒處理。

3.3 頸部多功能沙袋裝置增加超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療甲狀腺腫瘤患者術(shù)后舒適度 本研究結(jié)果表明： 觀察組使用頸部多功能沙袋裝置術(shù)后患者舒適度高于對(duì)照組。 舒適度是一種自我滿足的主觀感覺， 患者擁有舒適的狀態(tài)不僅能提高患者治療的依從性， 也是加速康復(fù)治療模式下對(duì)護(hù)理要求的體現(xiàn)[9]。 臨床創(chuàng)新產(chǎn)品的研制主要著眼于產(chǎn)品安全性、實(shí)用性、有效性、風(fēng)險(xiǎn)防范等各方面，但患者的舒適度也不容忽視。 對(duì)照組傳統(tǒng)沙袋更側(cè)重于止血效果而忽視患者的主觀感受，患者因長時(shí)間的被迫體位，常感覺頸部肌肉酸痛疲勞，舒適度差；忽視患者個(gè)體體型差異，選擇統(tǒng)一重量沙袋壓迫。 觀察組頸部多功能沙袋裝置固定圈的設(shè)計(jì)結(jié)合沙袋牢固固定，在患者床上水平方向輕微活動(dòng)、翻身、坐起時(shí)不影響壓迫止血效果，亦可減輕頸部疲勞；根據(jù)患者頸部周長選擇合適型號(hào)裝置，調(diào)節(jié)固定圈松緊度，在不影響患者呼吸情況下，選擇合適重量沙袋壓迫（250～500 g），增加患者舒適感。

3.4 不足之處 本實(shí)用型頸部多功能沙袋裝置雖做到一人一用一消毒，可重復(fù)使用，避免交叉感染，但該裝置使用后需科室預(yù)先處理， 再交消毒供應(yīng)中心回收、消毒及送回，科室需派專人負(fù)責(zé)管理使用后污染物品回收、送消，增加臨床護(hù)士工作量。 在保證頸部多功能沙袋裝置功能作用， 節(jié)約醫(yī)療成本前提下， 生產(chǎn)避免醫(yī)源性感染的一次性頸部多功能沙袋裝置是今后產(chǎn)品研制改進(jìn)努力的方向。