王晴晴 彭宇輝 唐艷芳

特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓(INCPH)原因不明。大多數(shù)INCPH患者出現(xiàn)門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，包括靜脈曲張破裂出血、脾大、脾功能亢進(jìn)等，但腹水、肝性腦病的發(fā)生率較低[1-3]。目前INCPH尚無(wú)特異性的診斷方法，臨床表現(xiàn)易與其他原因?qū)е碌氖Т鷥斊诟斡不嗷煜?，容易?dǎo)致誤診、漏診。本研究回顧性分析INCPH患者與病毒性肝炎失代償期肝硬化患者的臨床特點(diǎn)，以及INCPH患者肝臟病理特點(diǎn)，為INCPH的診斷提供更多的臨床證據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2013年至2019年在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心住院的INCPH患者及病毒性肝炎失代償期肝硬化患者共44例，包括INCPH患者23例，男性9例，女性14例，年齡為(39.8±15.4)歲；病毒性肝炎失代償期肝硬化患者21例，男性17例，女性4例，年齡為(53.3±11.2)歲。INCPH的診斷符合2015 年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝臟血管病臨床實(shí)踐指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嗜肝病毒感染(HAV、HBV、HCV、HEV等)、非嗜肝病毒感染(EBV、CMV等)、脂肪肝、藥物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、Budd-Chiari綜合征、α1 抗胰蛋白酶缺乏癥及肝豆?fàn)詈俗冃缘冗z傳代謝性肝臟疾病。病毒性肝炎肝硬化包括乙型肝炎和丙型肝炎失代償期肝硬化患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肝硬化診治指南》[5]。

二、觀測(cè)指標(biāo)及檢測(cè)方法

觀察記錄入組患者的首發(fā)癥狀及其肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大等陽(yáng)性體征；采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血常規(guī)；采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能；采用全自動(dòng)凝血儀檢測(cè)入組患者凝血功能；對(duì)入組患者行肝臟彈性檢測(cè)、腹部超聲、腹部 CT(平掃 + 增強(qiáng))或腹部 MR(平掃 + 增強(qiáng))；其中34例患者行胃鏡檢查；23例INCPH患者行肝穿刺，將肝組織經(jīng)4% 中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，連續(xù)組織切片，進(jìn)行HE染色。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組一般資料比較

INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組性別及年齡相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與INCPH組相比，病毒性肝炎失代償期肝硬化組RBC、PLT、PT、Alb、CEA明顯降低，而INR、ALT、AST、TBil、LSM、CTP明顯高于INCPH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但WBC、HGB兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

二、INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組影像學(xué)比較

與病毒性肝炎失代償期肝硬化組相比，INCPH組脾臟增厚、門靜脈結(jié)構(gòu)紊亂、門靜脈海綿樣變性、側(cè)支循環(huán)建立，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾靜脈直徑/門靜脈直徑、脾大發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

三、INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組胃鏡下表現(xiàn)比較

INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組相比較，門脈高壓性胃病發(fā)生率以及食管和胃底靜脈曲張程度均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組一般資料比較

表2 INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組影像學(xué)比較

表3 INCPH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組胃鏡下表現(xiàn)比較(例)

四、INCPH的病理特點(diǎn)

23份病理標(biāo)本中，肝細(xì)胞排列基本正常、均未見(jiàn)到確切假小葉形成、門靜脈未見(jiàn)血栓形成。14份有不同程度的小葉內(nèi)靜脈及中央靜脈擴(kuò)張；12份有匯管區(qū)不同程度的擴(kuò)大，其中8份伴有不同程度的纖維間隔形成；16份可見(jiàn)肝細(xì)胞區(qū)域水樣變，其中8份伴點(diǎn)灶狀壞死；11份肝竇擴(kuò)張；2份膽管周圍纖維化。

討 論

INCPH曾被稱為特發(fā)性門脈高壓、非肝硬化性門靜脈纖維化、肝門脈硬化癥、閉塞性門靜脈病、結(jié)節(jié)性再生性增生、不完全分割性肝硬化、良性肝內(nèi)門靜脈高壓等，現(xiàn)在國(guó)際上統(tǒng)一命名為INCPH[6]。INCPH的門靜脈高壓屬于竇前性門靜脈高壓，主要表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張、腹水、門脈側(cè)枝形成、脾大(伴或不伴脾功能亢進(jìn))等癥狀，一般肝臟儲(chǔ)備功能良好，沒(méi)有肝硬化的組織學(xué)證據(jù)，發(fā)病原因可能與感染、藥物和毒物、免疫異常、遺傳易感因素、易栓傾向等有關(guān)[3,6]。

INCPH的發(fā)病呈地域性，不同的地區(qū)性別和年齡存在差異，印度以男性、青少年及兒童為主，日本以中年女性為主[3,7]。本研究發(fā)現(xiàn)，與病毒性肝炎失代償期肝硬化組相比，INCPH組以中年女性多見(jiàn)。有報(bào)道[2,8]，INCPH通常早期出現(xiàn)門靜脈高壓癥，以靜脈曲張破裂出血為主，而腹水是短暫的。本研究提示，INCPH組以消化道出血為主要就診癥狀，而病毒性肝炎失代償期肝硬化組以腹水為主要就診癥狀。

國(guó)內(nèi)外有報(bào)道，INCPH有脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞、血小板減少[3,6]。本研究發(fā)現(xiàn)，INCPH組的WBC、RBC、HBG、PLT計(jì)數(shù)均低于正常值，其中RBC及PLT計(jì)數(shù)均明顯高于病毒性肝炎失代償期肝硬化組。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道多是針對(duì)INPCH的特點(diǎn)進(jìn)行分析，涉及與失代償肝硬化比較的報(bào)道較少。本研究將INPCH組與病毒性肝炎失代償期肝硬化組相比較，發(fā)現(xiàn)代表肝臟合成及儲(chǔ)備功能的PT、Alb、CHE、PCT，INPCH組明顯高于病毒性肝炎失代償期肝硬化組，而代表肝臟炎癥的ALT、AST、TBil，INPCH組明顯低于病毒性肝炎失代償期肝硬化組，反映肝硬化程度的LSM值在INCPH組中偏低，INR在病毒性肝炎失代償期肝硬化組明顯偏高，與大多數(shù)報(bào)道相符合[3,6,9,10]。國(guó)內(nèi)有關(guān)INCPH影像學(xué)及胃鏡的研究提示，INCPH影像學(xué)上存在脾大、門靜脈海綿樣變性、側(cè)支循環(huán)建立、門靜脈周圍纖維化、肝靜脈“枯樹(shù)枝”征等表現(xiàn)，胃鏡檢查提示有食管胃底靜脈曲張的表現(xiàn)，但缺少對(duì)照組[11-15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，INCPH組有明顯脾臟增厚、門靜脈結(jié)構(gòu)紊亂、門靜脈海綿樣變性、側(cè)支循環(huán)建立；且與病毒性肝炎失代償期肝硬化組相比，INCPH組門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾靜脈直徑/門靜脈直徑、脾大發(fā)生率、門脈高壓性胃病發(fā)生率以及食管和胃底靜脈曲張程度無(wú)明顯差異。

本研究中，23例INCPH患者肝組織的病理特點(diǎn)主要包括：無(wú)確切假小葉形成，門靜脈無(wú)血栓形成，小葉內(nèi)靜脈及中央靜脈擴(kuò)張，匯管區(qū)不同程度的擴(kuò)大，肝細(xì)胞區(qū)域水樣變，肝竇擴(kuò)張，與報(bào)道一致[12,13,16,17]。

綜上所述，INPCH與失代償期肝硬化存在相似性，其門靜脈高壓癥較明顯，肝臟功能較好，但目前仍缺乏特異性的臨床診斷手段，其病理特征存在相對(duì)特異性，但其他導(dǎo)致門靜脈高壓癥的病變也可能會(huì)有相似的病理表現(xiàn)。因此對(duì)于INCPH的診斷需要結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、病理表現(xiàn)等綜合分析，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上才能診斷INCPH。本研究因數(shù)據(jù)相對(duì)偏少，存在一定的局限性，僅對(duì)INCPH的診斷提供一定的臨床依據(jù)，以后還需繼續(xù)擴(kuò)大觀察病例數(shù)，以獲得更準(zhǔn)確的研究結(jié)論。