范作鵬 王欣欣 柳雅立 張晶

患者男性，41歲，因“肝功能異常2 d”于2019年7月31日收入我院肝病科。4月余前患者因腰痛診斷為“右腎癌、肺轉(zhuǎn)移”，行右腎摘除術(shù)。入院63 d前應(yīng)用抗程序性死亡分子(PD-1)抗體卡瑞麗珠單抗(每21天1次，共應(yīng)用2次)治療，治療前肝功能正常。2 d前復(fù)查ALT 1 257 U/L，AST 505 U/L，TBil 10.5 μmol/L，PTA 98%，患者無乏力、腹脹、納差等不適，為求進(jìn)一步診治收入院。既往高血壓病史4個(gè)月，血壓最高140/95 mmHg，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片控制血壓，否認(rèn)糖尿病、心臟病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。

查體：無明顯陽(yáng)性體征。全血細(xì)胞分析WBC： 3.35×109/L，Hb 144 g/L,PLT 101×109/L；PTA 93%；血生化檢查：ALT 960 U/L、AST 241 U/L、TBil 15.2 μmol/L、DBil 4.7 μmol/L、D/T 0.4、Alb 41.2 g/L、γ-GT 191 U/L、ALP 155 U/L；抗-HAV、抗-HCV和抗-HEV陰性；抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽(yáng)性；AFP 4.49 ng/mL；自身抗體均陰性；免疫球蛋白IgG 13.7 g/L、IgA 2.01 g/L、IgM 1.51 g/L；腹部超聲提示：彌漫性肝病表現(xiàn)，右腎缺如(切除)。肝穿刺病理學(xué)檢查顯示: 病變以小葉內(nèi)為主，多數(shù)中央靜脈周圍見融合壞死帶(圖1A)，并形成匯管區(qū)-中央?yún)^(qū)(P-C)的橋接壞死，壞死帶內(nèi)見少數(shù)漿細(xì)胞及蠟質(zhì)樣細(xì)胞。大部分匯管區(qū)輕度以單個(gè)核為主的混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，2個(gè)匯管區(qū)淋巴細(xì)胞增多、密集，淋巴細(xì)胞免疫標(biāo)記顯示這些細(xì)胞為B淋巴細(xì)胞(CD20抗原標(biāo)記)和T淋巴細(xì)胞(CD3抗原標(biāo)記)，并呈淋巴濾泡樣聚集分布，其中T淋巴細(xì)胞主要為CD4+T細(xì)胞(圖1B)，少數(shù)匯管區(qū)周圍輕度細(xì)膽管反應(yīng)。病理診斷提示病變符合肝細(xì)胞型急性藥物性肝損傷表現(xiàn)。診斷：免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)誘導(dǎo)的免疫相關(guān)的肝損傷，肝細(xì)胞損傷型，四級(jí)。診斷依據(jù)見表1[1]。

表1 ICI誘導(dǎo)的免疫介導(dǎo)肝損傷分級(jí)及處理原則

治療經(jīng)過：給予異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等輸液以及水飛薊素口服等保肝支持治療。5 d后復(fù)查肝功能：ALT 255 U/L、AST 38 U/L、TBil 9.3 μmol/L、DBil 4.4 μmol/L、D/T 0.47、Alb 37.8 g/L、γ-GT 170 U/L、ALP 140 U/L，帶口服水飛薊素膠囊、甘草酸二銨腸溶膠囊出院。隨訪未復(fù)發(fā)，囑患者永遠(yuǎn)停用卡瑞麗珠單抗。

左圖：肝小葉區(qū)融合壞死帶，壞死帶少數(shù)炎細(xì)胞浸潤(rùn)( HE染色，×40)；右圖：匯管區(qū)無明顯擴(kuò)大，間質(zhì)內(nèi)輕度炎癥( HE染色，×200)

匯管區(qū)淋巴細(xì)胞增多，CD4+ 為主的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(IHC，中倍放大)。A：匯管區(qū)內(nèi)B淋巴細(xì)胞(CD20標(biāo)記)；B：匯管區(qū)內(nèi)T淋巴細(xì)胞(CD3標(biāo)記) ；C：CD4+ T淋巴細(xì)胞亞群；D：CD8+ T淋巴細(xì)胞亞群

討論隨著ICI在臨床的廣泛應(yīng)用，相關(guān)的毒性不良反應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。阻斷免疫檢查點(diǎn)后機(jī)體免疫應(yīng)答整體增強(qiáng)，從而導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)類似自身免疫或炎癥不良反應(yīng)，對(duì)正常組織和器官造成損害，這些不良事件稱為免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse reaction，irAEs)[1]。理論上irAEs可發(fā)生于所有組織和器官，其發(fā)病率與劑量[細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CLTA-4)]、是否聯(lián)合用藥(CLTA-4 + PD-1)相關(guān)。皮膚毒性(40%～44%)是最常見的irAEs，其次為胃腸道毒性(35%)、肝臟毒性、心肌炎、肺炎、甲狀腺炎、下垂體炎、垂體炎、腎炎等，嚴(yán)重時(shí)可威脅生命[1]。

ICI誘導(dǎo)的免疫介導(dǎo)肝損傷(ICI-induced immune-mediated hepatotoxicity，IMH)的發(fā)生率差異很大，從0.7%到16%不等[2]，這取決于ICI的類別、劑量以及是否使用單一治療或ICIS聯(lián)合治療。任何級(jí)別的IMH發(fā)生率在PD-1中最低(0.7～2.1%)，在PD-L1和標(biāo)準(zhǔn)劑量CTLA-4中居中(0.9～12%)，在抗CTLA-4/PD1聯(lián)合治療和大劑量抗CTLA-4中最高(13%和16%)。3級(jí)和4級(jí)IMH的總發(fā)生率為0.6%～11%，這在大劑量CTLA-4抑制劑中更為常見。值得注意的是，由IMH引起的暴發(fā)性肝功能衰竭的病例很少(0.1%～0.2%)。臨床試驗(yàn)報(bào)告的發(fā)病率與觀察性研究報(bào)告的發(fā)病率相當(dāng)(任何級(jí)別的IMH約為8%，3級(jí)或4級(jí)的IMH約為3%。

IMH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：①患有自身免疫性疾病的患者，應(yīng)用伊匹單抗(CTLA-4抑制劑)產(chǎn)生的irAEs更多。自身免疫性疾病大多數(shù)為風(fēng)濕性疾病，而非自身免疫性肝炎[3-4]。②既往有irAEs的患者也更有可能出現(xiàn)irAEs，即使兩次ICI的種類不同。③劑量大風(fēng)險(xiǎn)更大。大劑量伊匹單抗任何級(jí)別的肝毒性發(fā)生率顯著高于小劑量 (16%比4.5%)。④ 聯(lián)合使用ICIS，如CTLA-4抑制劑聯(lián)合PD-1/ PD-L1抑制劑[2]。

IMH通常發(fā)生在用藥后3～12周，或者在1～3次ICI治療之后，中位數(shù)為52 d，但也可能在較長(zhǎng)時(shí)間治療后出現(xiàn)，偶爾在停藥后出現(xiàn)。典型的IMH表現(xiàn)為無癥狀的混合性肝細(xì)胞和膽汁淤積性肝損傷，起病時(shí)常為混合型肝損傷，高峰期表現(xiàn)為肝細(xì)胞型損傷，但是很少以急性肝功能衰竭起病。影像學(xué)可表現(xiàn)為肝臟腫大、門靜脈周圍水腫及門靜脈周圍淋巴結(jié)增大。與抗PD-1和抗PD-L1相比，抗CTLA-4相關(guān)的IMH通常更為嚴(yán)重?？捎邪l(fā)熱，抗CTLA-4(71%)比抗PD-1/PD-L1(11%)更容易發(fā)熱。肝功能恢復(fù)通常需要8～104 d，再次接觸ICI可能會(huì)導(dǎo)致肝毒性復(fù)發(fā)?？赏瑫r(shí)伴有其他器官系統(tǒng)的損傷。

IMH的診斷與其他藥物性肝損傷類似，其診斷需要經(jīng)過排除其他診斷，RUCAM量表判斷因果關(guān)系、以及根據(jù)肝功能情況判斷損傷類型。目前推薦的肝損傷嚴(yán)重程度依據(jù)的是美國(guó)國(guó)家癌癥研究所根據(jù)不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(Common Terminology Criteria for Adverse Events ，CTCAE)4.03版。

目前關(guān)于IMH的病理學(xué)研究較少[5-6]。CTLA-4抑制劑治療的病理學(xué)特征之一是肉芽腫性肝炎，抗PD-1/PD-L1的IMH組織學(xué)表現(xiàn)是不均勻的，沒有特定的模式。肝活檢可顯示小葉性肝炎、門靜脈周圍活動(dòng)性肝炎和小葉中心壞死。Zen等分析了7例IMH患者的病理學(xué)表現(xiàn)：主要以小葉性肝炎為主(70%)，并可出現(xiàn)匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀壞死、嗜酸小體、局灶性或輕度膽管損傷、髓外造血及微血管病灶等。與AIH及藥物性肝損傷相比，三種疾病的匯管區(qū)炎癥和小葉損傷程度無顯著差異，ICI相關(guān)肝損傷中的融合性壞死較少且較輕，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及膽汁栓塞在ICI相關(guān)肝損傷中的發(fā)生率也低于藥物性肝損傷。本例患者肝組織學(xué)顯示較顯著的壞死(融合性壞死和橋接壞死)，與臨床表現(xiàn)相符；但是浸潤(rùn)的CD20+與CD3+淋巴細(xì)胞比例約為1∶1，以CD4+淋巴細(xì)胞為主，與上述報(bào)道略有差異。還需要進(jìn)行更多的觀察。

根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所推薦的治療意見，本例患者達(dá)到了4級(jí)肝損傷，除了停用ICI以外，應(yīng)采用激素治療。但是由于本例患者年輕、一般狀態(tài)良好、膽紅素正常，因此僅給予保肝治療，恢復(fù)良好。提示這類患者不需要均給予激素治療。一項(xiàng)ICI所致肝損傷的研究中[7]，16例達(dá)到2級(jí)以上損傷的患者中6例(38%)未接受糖皮質(zhì)激素治療而肝功能自發(fā)改善，因此建議根據(jù)膽紅素(>2.5 mg/dL)和/或INR(>1.5)或組織學(xué)嚴(yán)重程度來決定是否開始使用皮質(zhì)類固醇。也有專家認(rèn)為，3級(jí)IMH當(dāng)停用ICI后肝功能不改善，再考慮應(yīng)用口服潑尼松每日0.5～1 mg/kg。而4級(jí)IMH靜脈注射甲基潑尼松每日1 mg/kg劑量對(duì)大多數(shù)情況來說是足夠的，總之建議延緩和減少激素的應(yīng)用。因此，IMH的激素治療指征有待進(jìn)一步完善。激素治療的時(shí)間應(yīng)充分，在4～6周內(nèi)逐漸減量，因?yàn)檫@類藥物的半衰期較長(zhǎng)，可達(dá)15～27 d。如果激素療效欠佳，可以選擇驍悉、莫菲提、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、UDCA和抗胸腺細(xì)胞球蛋白，但是一般不建議應(yīng)用英夫利昔單抗。

ICI常常是終末期腫瘤患者唯一的治療選擇，因此在出現(xiàn)不良反應(yīng)后能否重新應(yīng)用是非常重要的問題。指南建議在2級(jí)肝損傷患者暫停ICI，3級(jí)患者在肝功能恢復(fù)至2級(jí)時(shí)可以考慮重新應(yīng)用ICI，或者將抗CTL-4換為抗PD-1或PD-L1。也有專家在應(yīng)用布地奈德的情況下重新應(yīng)用ICI。一般認(rèn)為即使再次出現(xiàn)IMH，也不會(huì)比第一次更加嚴(yán)重。4級(jí)IMH建議永遠(yuǎn)停用ICI。根據(jù)指南，我們建議本患者永遠(yuǎn)停用抗PD-1[2]。

IMH通常轉(zhuǎn)歸較好，可自發(fā)消退或?qū)γ庖咭种苿┯蟹磻?yīng)，IMH一般在5～9周內(nèi)消失。在全球數(shù)據(jù)庫(kù)[世界衛(wèi)生組織藥物警戒數(shù)據(jù)庫(kù)(VigiLyze)]中評(píng)估ICIS致命性IRAE的大型研究中，有124例報(bào)告死于IMH。同一研究分析了112項(xiàng)ICI臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，8例(0.04%)死亡來自IMH。在8例死亡中，5例來自抗CTLA-4，2例來自抗CTLA-4和抗PD-1/抗PD-L1的組合，1例來自抗PD-L1[8]。由于患者群體通?；加型砥趷盒阅[瘤，肝移植通常不是一種治療選擇。