袁仲飛 劉先燕 何劍

1重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院腎內科 405400；2重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院電生理科 405400

研究顯示，52%～78%的難治性特發(fā)性膜性腎病(idiopathic menmbranous nephropathy，IMN)患者可以檢測到抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體陽性[1]。2009年7月，新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表文章指出PLA2R是IMN的主要“靶抗原”，血清中PLA2R的自身抗體以IgG4為主，其表達和疾病的活動性存在關聯(lián)，其滴度和蛋白尿之間存在消長關系，并且這種自身抗體僅存在于IMN，在繼發(fā)性膜性腎病及其他蛋白尿患者中未能檢測到[2]。因此，越來越多的學者將IMN定義為自身免疫性疾病，致病機制為自身反應性B細胞過度活躍、增殖分化，抗PLA2R抗體生成過多，并進一步與足細胞表面PLA2R形成免疫復合物導致免疫性腎臟損害[3-4]。因此，新的治療策略需要被提出，針對B細胞的抑制/清除從而減少抗PLA2R抗體生成來減輕免疫腎損害成為治療新方向[5]。目前主流治療膜性腎病方案仍為激素和(或)免疫抑制劑治療，常規(guī)方案對B細胞的水平抑制不足，病情難以較好控制[6]，特別是治療抵抗的現(xiàn)象困惑著臨床醫(yī)師。利妥昔單抗(rituximab，RTX)是一種以CD20為靶點的B細胞消耗型單克隆抗體，RTX通過抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用、補體依賴的細胞毒性和直接誘導凋亡等機制達到清除B細胞效果，目前臨床上RTX常規(guī)治療劑量源自淋巴瘤治療推薦劑量(每周1次375 mg/m2，共4次)，而在自身免疫疾病治療實踐中，低劑量RTX(每周1次100 mg，共4次)同樣能夠使治療后6個月、12個月B細胞數(shù)量降低到較低水平，且與常規(guī)治療劑量相比臨床療效無明顯差異，同時還具有降低治療費用、減少輸注不良反應及輸注時間以及減少RTX毒副作用效果[7-9]。因此，我們團隊探索低劑量RTX在IMN治療中的療效及安全性，通過1年隨訪，進行回顧總結。

資料和方法

一、病例資料

回顧性收集2017年1月至2018年12月在重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院腎內科住院并診斷為IMN的病例32例，接受低劑量RTX治療方案，并收集隨訪1年的臨床資料。納入標準：(1)病例具備腎臟病理活檢證實膜性腎病改變；(2)血清抗PLA2R抗體陽性(ELISA法測值>20 RU/mL定義為陽性)；(3)滿足難治性IMN標準；(4)所有病例簽署RTX治療知情同意書，并對治療風險充分認知；(5)具備完善的臨床資料：血常規(guī)、肝腎功能、尿蛋白定量、血清抗PLA2R抗體、血清IgG水平及全血中B細胞(CD19+細胞)水平等；(6)排除繼發(fā)性膜性腎病原因篩查排除：乙肝和丙肝，惡性腫瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

二、定義

1.IMN 完成了6個月以上激素治療及不少于6個月的鈣調神經(jīng)酶抑制劑(CNI)和(或)霉酚酸制劑(MMF)治療仍持續(xù)水腫、伴有明顯的蛋白尿(24 h尿蛋白定量>1.5 g)。

2.低劑量RTX治療方案 單用激素或聯(lián)用CNI或MMF類特殊免疫抑制劑為基礎；聯(lián)合低劑量RTX治療：劑量為每周1次，100 mg/次，共4次；患者給予RTX前均接受完整的感染篩查，并于第1周、1個月、3個月、6個月、12個月進行系統(tǒng)評估。

3.完全緩解(complete remission，CR) 定義為24 h尿蛋白定量<500 mg/d。部分緩解(partial remission，PR)為24 h尿蛋白定量每天500 mg至3.5 g，至少減少50%。治療抵抗(no reaction，NR)：24 h尿蛋白定量持續(xù)大于3.5 g。

三、統(tǒng)計學方法

采用STATA 12.0SE版本進行統(tǒng)計分析，Graphpad Prism 5.0進行作圖。數(shù)據(jù)平均水平使用Mean±SD表示。組間比較使用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、32例IMN患者的臨床資料及RTX治療前后臨床指標比較

32例IMN患者男性17例，女性15例，年齡(36.0±12.1)歲，基礎治療方案：S(9例)，S+CNI(14例)，S+MMF(6例)，S+CNI+MMF(3例)；治療結局：CR 20例，PR 8例，NR 4例；不良反應：粒細胞缺乏癥2例，輸注中低血壓2例，非重癥肺部感染1例。臨床資料及RTX治療前后臨床指標比較見表1。

表1 32例IMN患者的臨床資料及RTX治療前后臨床指標比較

如表1所述，32例IMN患者中男性17例，女性15例，年齡(36.0±12.1)歲。基礎治療方案為單純糖皮質激素治療9例，糖皮質激素聯(lián)合鈣調神經(jīng)酶抑制劑(S+CNI)14例，糖皮質激素聯(lián)合霉酚酸酯類制劑(S+MMF)方案6例，糖皮質激素聯(lián)合鈣調神經(jīng)酶抑制劑及霉酚酸酯類制劑(S+CNI+MMF)方案3例。32例患者RTX治療后血肌酐較治療前無明顯變化(76.18±12.90比80.94±12.99 μmol/L，P=0.1121)；血清白蛋白較治療前顯著升高(36.04±6.25比22.94±5.06 g/L，P<0.01)；24 h尿蛋白定量較治療前明顯降低(1.08±1.24比3.97±0.63 g/24 h，P<0.01)。IMN患者經(jīng)過低劑量RTX治療后CD19+B細胞水平顯著降低(69.44±21.71比215.00±47.64個/μL，P<0.01)，血清總IgG水平治療后先經(jīng)歷下降后在12個月時逐漸回升，治療前后無顯著差異(6.80±1.59比6.15±1.39，P=0.0638)。代表疾病病情活動的血清抗PLA2R抗體水平在治療后顯著下降(69.44±21.71比215.00±47.64，P<0.01)。隨訪一年結局為完全緩解20例(62.50%)，部分緩解8例(25.00%)，治療抵抗4例(12.50%)。治療不良反應方面，出現(xiàn)粒細胞缺乏癥2例(6.25%)，輸注中低血壓2例(6.25%)，非重癥肺部感染1例(3.13%)。

二、低劑量RTX治療后體內免疫指標變化

如圖1及表2所示，所納入的患者在啟動低劑量RTX治療后的1周 CD19+B細胞平均水平顯著下降至最低(10.28±5.41)個/μL，隨后逐漸緩慢回升至治療后12個月為(69.44±21.71)個/μL，接近正常參考范圍下限，同樣如圖2及表2所示，血清總IgG水平在治療1個月后顯著下降至(3.79±0.73)g/L，隨后逐漸回升至12個月為(6.15±1.39)g/L，較治療前無明顯統(tǒng)計學差異(P=0.0638)。圖3及表2所示，治療前血清抗PLA2R抗體基線水平為(189.80±143.40)RU/mL，治療后1個月逐漸顯著降至(76.00±90.02)RU/mL，治療12個月后為(54.33±67.71)RU/mL。

表2 低劑量RTX治療后體內免疫指標變化

圖1 低劑量RTX治療后全血CD19+B細胞水平變化

圖2 低劑量RTX治療后血清總IgG水平變化

圖3 低劑量RTX治療后血清抗PLA2R抗體水平變化

三、抗PLA2R抗體水平變化與臨床指標相關性

抗PLA2R抗體水平變化與臨床指標相關性，見表3。

表3 3組患者抗PLA2R抗體水平及臨床指標變化

完全緩解組的患者抗PLA2R抗體的基線水平較部分緩解及治療抵抗組明顯降低(98.58±53.08比304.60±98.99比415.90±113.60 RU/mL，P<0.01)。完全緩解組在低劑量RTX治療后抗體水平下降明顯(14.69±3.18比98.58±53.08 RU/mL，P<0.01)，與之相符合的是患者血清白蛋白水平有顯著回升(40.36±2.01比22.00±5.12 g/L，P<0.01)，24 h尿蛋白定量顯著下降(0.33±0.09比3.93±0.65 g/L，P<0.01)。部分緩解組抗PLA2R抗體基線水平為(304.60±98.99)RU/mL，治療后抗體水平下降明顯但仍相對較高(84.38±31.13)RU/mL，血清白蛋白回升及24 h 尿蛋白定量水平下降程度與抗體變化有類似表現(xiàn)。治療抵抗組4例患者基線抗PLA2R抗體最高，治療后有明顯下降但測值仍高，同時患者24 h尿蛋白定量水平無明顯下降，血清白蛋白無明顯回升。通過3組反映病情指標和抗體水平變化得出病情緩解程度與抗體的水平密切相關，而RTX治療能較大程度降低抗PLA2R抗體水平。

通過比較完全緩解組與非完全緩解組治療前(0 d)、治療6個月及12個月時CD19+B細胞與血清總IgG水平，我們發(fā)現(xiàn)兩組治療前CD19+B細胞及血清總IgG水平無差異，但經(jīng)過低劑量RTX治療后，完全緩解組CD19+B細胞在治療后6個月及12個月水平明顯低于非完全緩解組(P=0.015，P=0.0346)。(表4)

表4 完全緩解組與非完全緩解組治療后不同時間點B細胞及IgG水平(Mean±SD)

討 論

IMN一直是成人腎病綜合征最常見的原因，表現(xiàn)為腎小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)上皮細胞下免疫復合物沉積伴GBM彌漫增厚為特征的一組疾病[10-11]。2005年cochrane的關于IMN合并腎病綜合征的18個RCT的Meta分析顯示免疫抑制治療不能提高患者的腎臟長期存活率[12]。無論是MMF或CNI等常規(guī)免疫抑制劑均作用于抑制T細胞增殖，對B細胞增殖活化無明顯抑制作用[13-14]，因此給腎臟病學者帶來了困惑，到底使不使用免疫抑制劑，有沒有新的治療策略？隨著對IMN的認識不斷深入，腎內科醫(yī)師認識到B細胞活化-抗PLA2R抗體生成-免疫損傷在IMN發(fā)病機制中的重要作用。目前在治療自身免疫性疾病及腎小球疾病中，針對B細胞為靶點的治療逐漸得到業(yè)內關注，但RTX在IMN治療中的大樣本研究尚較缺乏，特別是難治性IMN治療的臨床治療經(jīng)驗不足。因此，我中心對32例探索方案治療的臨床有效性及安全性積累治療經(jīng)驗。

Guo等[15]報道的常規(guī)激素和(或)免疫抑制劑使用治療抗PLA2R抗體陽性IMN的總體有效率67.85%，但完全緩解率僅有25.00%，對比我中心數(shù)據(jù)顯示低劑量RTX治療IMN總體有效率為87.50%，其中完全緩解率62.50%，聯(lián)合RTX治療IMN療效取得較大進步。我們發(fā)現(xiàn)低劑量RTX方案治療能有效減少IMN患者體內B細胞數(shù)量及抗PLA2R抗體水平，提示RTX治療有效性可靠。我們發(fā)現(xiàn)低劑量RTX治療后完全緩解組抗PLA2R抗體處于較低水平，提示病情活動控制且治療有效，相反部分緩解組及治療抵抗組抗PLA2R抗體不能控制在較低水平，導致病情難以較好控制，提示抗PLA2R抗體水平與病情緩解與否密切相關，與其他中心研究結論一致[3，16-17]。通過表4我們發(fā)現(xiàn)，低劑量RTX治療后更加徹底的B細胞清除預示著更好的療效，同時也提醒我們更加充分的RTX暴露是否會進一步增加療效，需要進一步探索。根據(jù)目前RTX治療臨床使用經(jīng)驗，RTX輸注存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、低血壓等不良反應，致死性不良反應罕見[18]，我中心RTX治療IMN不良反應為輸注相關低血壓、粒細胞缺乏以及1例非重癥肺部感染，無致死不良后果，亦未見明顯感染風險增加表現(xiàn)，RTX靜脈使用總體安全性較好，同時我們可以觀察到低劑量RTX方案治療后1年患者體內的B細胞水平、總IgG水平都有所回升甚至正常，部分患者抗PLA2R抗體同樣有所回升，提示此時是否需要再次RTX加強治療尚需要進一步探索，特別針對療效欠佳者。

總結針對IMN治療，特別是難治性IMN，需要重新審視常規(guī)治療方案，需要進一步明確B細胞-抗PLA2R抗體-免疫損傷在IMN治療中的重要地位，多角度、靶點治療可取得更好臨床療效。本研究為回顧性研究，樣本量有限，存在一定局限性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突