張鎖建 章旭 曹娟 周長菊 許琴 李海濤

揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，泰興 225400

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者的重要腎臟替代治療方式。與血液透析(hemodialysis，HD)相比，PD能在家中操作，節(jié)約醫(yī)療資源[1]，能較好地保護殘余腎功能[2]，前兩年的生活質(zhì)量更高[3]，生存率不低于HD[4。近年來“PD優(yōu)先”的理念正逐漸形成[5-6]。良好的導(dǎo)管置入技術(shù)是保證PD患者有效進行治療的關(guān)鍵。一項大型的多中心研究顯示，腎內(nèi)科醫(yī)師與外科醫(yī)師置入PD導(dǎo)管的早期并發(fā)癥和導(dǎo)管存活率相當(dāng)[7]，目前大多數(shù)中心亦是腎內(nèi)科醫(yī)師行PD導(dǎo)管置入。目前行PD導(dǎo)管置入技術(shù)包括腹腔鏡置入術(shù)、經(jīng)皮穿刺置管和常規(guī)開腹手術(shù)。腹腔鏡置入可以直接觀察到PD導(dǎo)管末端位置，并將PD導(dǎo)管末端固定在腹壁上，有效地減少了PD導(dǎo)管的漂管率[8]，然而腹腔鏡需要專門設(shè)備以及具有相關(guān)資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員操作，并未能得到腎內(nèi)科醫(yī)師的廣泛使用。經(jīng)皮穿刺置管是近年來發(fā)展起來的一項新的置管方法，具有創(chuàng)傷小、易操作等優(yōu)點[9]，得到部分專家的推崇[10]，然而經(jīng)皮穿刺有損傷腹腔內(nèi)臟器風(fēng)險以及有一定的漂管發(fā)生率[11-12]。本中心嘗試在常規(guī)開腹PD置管術(shù)基礎(chǔ)上行改良的PD導(dǎo)管腹壁固定術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2014年6月至2019年6月在揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科確診為ESRD并選擇接受PD治療的大于18歲的患者。所有患者均采用美國柯惠醫(yī)療(Covidien)公司的雙cuff鵝頸直管，采用完全隨機設(shè)計的方法隨機分為常規(guī)手術(shù)組與改良腹壁固定組。常規(guī)手術(shù)組常規(guī)行開腹PD置管，改良腹壁固定組在常規(guī)開腹PD置管手術(shù)基礎(chǔ)上行PD導(dǎo)管腹壁固定術(shù)。常規(guī)手術(shù)組60例，男38例，女性22例，年齡(50.2±12.4)歲，年齡范圍為24～84歲；改良腹壁固定組60例，男35例，女25例，年齡(50.8±13.9)歲，年齡范圍22～80歲。收集患者的一般人口學(xué)資料包括性別、年齡、身高、體重，根據(jù)身高、體重計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)和體表面積(body surface area，BSA)。收集血肌酐、尿素，根據(jù)腎臟病飲食改良公式計算估算腎小球濾過率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)。所有患者均在手術(shù)后2周開始進行PD治療，起始透析方案為持續(xù)不臥床腹膜透析治療或白天不臥床腹膜透析治療。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理會審核批準(zhǔn)(批號：XJS2014049)。

二、手術(shù)方法

1.常規(guī)手術(shù)組 硬膜外或局部麻醉后，取恥骨聯(lián)合上方10～13 cm處左腹直肌旁切口，縱形切開皮膚，鈍性分離皮下組織，將腹直肌的前鞘剪開約4～6 cm，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘，腹膜切開約5 mm切口，腹直肌后鞘腹膜同時縫合，預(yù)做荷包。導(dǎo)引鋼絲插入PD管內(nèi)，導(dǎo)引鋼絲短于PD導(dǎo)管約2 cm，將PD導(dǎo)管沿腹膜切口插入腹腔，到達子宮直腸陷窩(女)或膀胱直腸陷窩(男)，進入時可有明顯的落空感，注入生理鹽水100～200 mL，見鹽水呈線樣流出后，收緊荷包。自下向上可吸收腸線連續(xù)縫合腹直肌前鞘，內(nèi)cuff固定在腹直肌中，用隧道針將PD導(dǎo)管引出體外，使滌綸套距皮膚出口2～3 cm，接外接短管，消毒切口后逐層縫合。

2.改良腹壁固定組 在置入PD導(dǎo)管前，將腹膜剪開一5 mm左右的切口，彎頭的血管鉗從腹膜切口處伸入腹腔，將彎頭血管鉗頭沿壁腹膜向下移動3～5 cm左右，再向淺層頂起，稍張開血管鉗，用另一把血管鉗鉗夾腹腔內(nèi)血管鉗頭之間的腹膜(A點)(圖1A)。因彎頭的血管鉗緊貼壁腹膜下行，下行時可推開附近的網(wǎng)膜，可確保鉗夾A點時，不會鉗夾到網(wǎng)膜。提起第二把血管鉗，將A點處腹膜向腹膜切口處牽拉，再以一把彎頭血管鉗沿2-0可吸收腸線圓針弧度鉗夾針前端約1 cm，確保針尖不超出彎頭血管鉗(圖1B)，將鉗夾有圓針的彎頭血管鉗伸進腹膜切口，向淺層頂起，緊貼壁腹膜，向下移動至A點(圖1C)，針尾不要進入腹腔，防止圓針?biāo)擅撀溥M腹腔(萬一發(fā)生圓針?biāo)擅摚崂捕说目晌站€可安全退出腹腔不會損傷腹腔臟器)，持針器夾住針尾，進針同時松開彎頭血管鉗，將2-0可吸收腸線針尖穿出A點，可保證固定點在腹膜切口下方約2指位置(圖1D)。尾端可吸收腸線在PD導(dǎo)管內(nèi)滌綸套下方3～5 cm處繞圈打結(jié)固定，間隔1 cm左右再打一個線結(jié)(圖1E)，自腹膜切口伸入PD管插入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，向腹腔內(nèi)注入100～200 mL生理鹽水，觀察生理鹽水引流順暢，呈線樣流出時，結(jié)扎荷包縫線，確認(rèn)導(dǎo)管周圍無滲液后，適當(dāng)收緊可吸收腸線，固定PD導(dǎo)管，不要將第二個線結(jié)拉出腹膜外，防止固定太緊腹膜與PD導(dǎo)管相互摩擦，引起患者腹痛。由下向上間斷縫合腹直肌前鞘，將深cuff埋入腹直肌內(nèi)。并將2-0可吸收腸線另一端縫合固定在腹直肌前鞘，其余步驟同常規(guī)手術(shù)組。所有患者均由相同手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。

圖1 手術(shù)過程中PD導(dǎo)管固定步驟 A.確定A點；B.夾持縫針；C.縫針穿過A點；D.固定線引出腹膜；E.在導(dǎo)管上打結(jié)

三、觀察指標(biāo)

所有患者隨訪6個月，觀察兩組患者手術(shù)用時、術(shù)后導(dǎo)管漂管發(fā)生率、網(wǎng)膜包裹發(fā)生率、腹透液滲漏發(fā)生率、疝氣發(fā)生率、血性腹水率、腹膜炎、腹腔臟器損傷發(fā)生率、切口感染或愈合不良發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0處理。正態(tài)分布的連續(xù)性資料采用Mean±SD表示，計數(shù)資料使用例數(shù)(n)和百分比(%)表示。兩正態(tài)分布且方差齊的樣本均數(shù)使用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗。當(dāng)理論頻數(shù)Tmin≥5時，使用直接χ2檢驗，當(dāng)1≤Tmin<5，使用矯正卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

總計入組120例，其中男68例，女52例，常規(guī)組與腹壁固定組各60例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、BMI、BSA、肌酐、尿素、eGFR、白蛋白以及血紅蛋白水平比較均無差異。(表1)

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者手術(shù)時間及并發(fā)癥情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、腹透液滲漏、血性腹水、切口感染或愈合不良。兩組患者手術(shù)時間、腹膜炎發(fā)生率、疝氣的發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但改良腹壁固定組無1例患者發(fā)生漂管及大網(wǎng)膜包裹，常規(guī)手術(shù)組發(fā)生了7例漂管，6例網(wǎng)膜包裹，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)手術(shù)組發(fā)生7例漂管，其中4例經(jīng)過保守治療后復(fù)位，3例再次手術(shù)復(fù)位治療。傳統(tǒng)手術(shù)組發(fā)生6例網(wǎng)膜包裹，其中4例保守治療后緩解，2例再次手術(shù)切除網(wǎng)膜。(表2)

表2 兩組患者手術(shù)用時及并發(fā)癥情況比較

討 論

PD置管是患者順利進行PD治療的前提條件，科學(xué)合理的置管技術(shù)與維持性PD患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。導(dǎo)管功能障礙包括漂管、網(wǎng)膜包裹、纖維蛋白堵管等[13]，是PD患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率雖低于腹膜炎，但卻是PD早期技術(shù)失敗的重要原因，也是導(dǎo)致PD拔管及重新置管的最主要原因[14]。

按傳統(tǒng)PD置管方法，國外報道PD患者漂管發(fā)生率高達7.6%～16%[15-16]，大網(wǎng)膜包裹發(fā)生率達3.2%～27%[17-19]。分析PD漂管的原因由于導(dǎo)管在腹直肌內(nèi)段長達15 cm，腹內(nèi)段僅有腹膜處荷包一點固定，且PD導(dǎo)管質(zhì)地輕軟，易受腹透液浮力、腸蠕動、體位改變等外力因素移位。為減少漂管及網(wǎng)膜包裹，我們使用腹透導(dǎo)管腹壁固定技術(shù)，通過加大手術(shù)切口，暴露壁腹膜5～6 cm，在原固定點深cuff下3～5 cm處左右，以可吸收腸線固定，因腹腔內(nèi)固定點存在，PD導(dǎo)管腹內(nèi)段變?yōu)閮牲c固定，且游離段PD管變短，導(dǎo)管不易移位，且即使發(fā)生移位，因?qū)Ч軓?fù)位的力較大，導(dǎo)管漂管位置不高，容易自行復(fù)位。本研究中改良腹壁固定組手術(shù)后無一例發(fā)生漂管，同時亦未發(fā)生網(wǎng)膜包裹，可能是由于本研究中改良的腹透導(dǎo)管固定位置離插入口較遠(yuǎn)，減少了導(dǎo)管向上移位與網(wǎng)膜接觸的機會，不易被網(wǎng)膜包裹，同時兩組患者中網(wǎng)膜多少亦未嚴(yán)格統(tǒng)計，部分患者手術(shù)切口位置可見大量網(wǎng)膜，部分患者無網(wǎng)膜，兩組患者入組時網(wǎng)膜多少的不同可能會有選擇上的偏倚，該導(dǎo)管固定方法對減少網(wǎng)膜包裹發(fā)生率的影響亦需進一步觀察。傳統(tǒng)的PD導(dǎo)管腹壁固定方法直接以小圓針引絲線穿出腹膜、腹直肌后鞘結(jié)扎固定，因腹膜切口小，手術(shù)視野小，盲目穿刺可導(dǎo)致腹腔臟器損傷或者縫合到網(wǎng)膜，導(dǎo)致網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管加大漂管的風(fēng)險，且固定點位置較淺，部分肥胖患者只能固定至深部滌綸套下方1 cm左右，固定效果不佳。亦有人使用腹腔鏡下腹透導(dǎo)管固定，但這種方法要使用專門的腹腔鏡設(shè)備，要經(jīng)過專業(yè)的腹腔鏡使用培訓(xùn)，術(shù)中全麻，增加了患者的醫(yī)療費用，且腎內(nèi)科醫(yī)生無法開展。因此，尋找一種安全可靠，簡便易行的PD導(dǎo)管腹壁固定方法很有必要。筆者在行PD導(dǎo)管腹壁固定術(shù)時體會傳統(tǒng)固定手術(shù)方法存在以下3個技術(shù)難點無法解決：(1)手術(shù)腹腹切口小，位置深，圓針直接穿刺無法穿到腹膜切口下方3～5 cm處，若固定位置太靠近深部滌綸套，固定效果欠佳；(2)圓針腹腔內(nèi)進針無法直視，易誤穿網(wǎng)膜及腹腔腔器；(3)若行PD管拔除手術(shù)，絲線殘留腹腔增加腹腔感染機會。本方法針對以上難點進行改良：(1)利用腹膜的彈性，用血管鉗將腹膜切口下方3～5 cm處的腹膜向腹膜切口下端牽拉靠近，將腹膜切口下方3～5 cm處的固定點腹膜A點位置拉至腹膜切口下方2 cm左右；(2)以彎頭血管鉗鉗夾穿刺針前端，保證針尖不超出彎頭血管鉗，以彎頭血管鉗頭緊貼腹膜壁層向下進入腹腔，即使看不見針尖位置，進針深度深，由于接觸點為圓滑的彎頭血管鉗頭，緊貼壁層腹膜下行，不會誤傷腹腔腔器及穿入網(wǎng)膜；(3)用可吸收腸線進行固定可避免后期PD導(dǎo)管拔除時固定的絲線殘留腹腔，即使2～3個月后可吸收腸線漸吸收，由于PD管與周圍組織形成粘連，導(dǎo)管不易移位。將可吸收腸線固定選擇在腹直肌前鞘，不固定在腹膜，考慮由于腹膜薄弱，若術(shù)后1個月內(nèi)拔除PD導(dǎo)管，可能會撕裂腹膜，疼痛明顯，而腹直肌前鞘比較堅韌，拔管操作不會損傷腹膜，拔除時不會造成腹直肌鞘的撕裂。國內(nèi)亦有學(xué)者嘗試低位PD置管[20]，對比低位PD導(dǎo)管置入術(shù)，由于腹直肌后鞘終止于臍下4～5 cm處的半環(huán)線，腹膜切口低于臍下4～5 cm處時做荷包縫合時只能縫合薄層的腹膜，易致腹膜撕裂，同時分離腹直肌時，由于無腹直肌后鞘，經(jīng)驗不豐富的術(shù)者易直接分破腹膜。按本方法行改良的PD導(dǎo)管腹壁固定術(shù)，可使固定點達到腹膜切口下方兩橫指處，不會誤傷腹腔臟器及誤穿大網(wǎng)膜，且無須使用特殊的手術(shù)器械，與傳統(tǒng)的開腹腹透置管手術(shù)步驟基本相同，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比患者手術(shù)時間、血性腹水率、腹膜炎發(fā)生率、疝氣的發(fā)生率、切口感染或愈合不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，安全可靠，腎內(nèi)科醫(yī)生可常規(guī)開展。

綜上所述，改良的PD導(dǎo)管腹壁固定術(shù)，可降低PD患者的漂管率及網(wǎng)膜包裹率，不增加手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)時間，減少患者二次手術(shù)的痛苦，同時簡便易行，值得臨床尤其是基層醫(yī)院推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突