乙型肝炎肝硬化合并糖尿病時(shí)發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)：一項(xiàng)隨訪5年的前瞻性隊(duì)列研究

唐淬蓉，胡承光，周宇辰，宋楊達(dá)，李 孟，廖敏君，孫家潤(rùn)，鐘春秀，周 琳，林志昭，周元平

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1消化內(nèi)科，2感染內(nèi)科，4內(nèi)分泌科，廣東 廣州510515；3南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州510310

一直以來(lái)，HBV 感染被公認(rèn)為我國(guó)肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生最重要的病因，肝硬化是HCC發(fā)生主要的病理背景［1-2］。然而近20年來(lái)，在我國(guó)HBV現(xiàn)癥感染率從9.09%持續(xù)下降到6.0%以下的背景下［3］，HCC的發(fā)病率和病死率卻持續(xù)增加，發(fā)病率和病死率占全球50%以上，持續(xù)威脅著我國(guó)人民的健康和生命安全［4-5］。HBV現(xiàn)癥感染率下降和HCC發(fā)病率升高形成了剪刀差。文獻(xiàn)報(bào)道，HCC主要發(fā)生在40歲以上的人群，HBV現(xiàn)癥感染率降低主要見(jiàn)于20歲以下，特別是10歲以下人群，歸因于近20年來(lái)乙肝疫苗的普遍接種［1］。30歲以上HBV感染人群HCC發(fā)病率升高的推動(dòng)因素是什么？近20年來(lái)，具有促進(jìn)腫瘤發(fā)生的2型糖尿?。═2DM）發(fā)病率持續(xù)大幅升高［6-7］引起了我們的重視。T2DM是否HCC發(fā)病率升高的重要病因？針對(duì)這些臨床亟待解答的科學(xué)問(wèn)題，我們采用最可能闡明病因聯(lián)系的隊(duì)列研究方法，以HCC 發(fā)病率較高的慢性乙型肝炎肝硬化（CHB-Cir）人群為研究對(duì)象，構(gòu)成伴有T2DM的CHBCir觀察組，按配對(duì)對(duì)照原則組成不伴有T2DM的CHBCir對(duì)照組，進(jìn)行了平均5年的大樣本隊(duì)列隨訪研究。試圖闡明T2DM是我國(guó)CHB-Cir患者HCC高發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，取得了較好的研究結(jié)果和客觀的臨床調(diào)查數(shù)據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象及分組

以2010年6月～2019年6月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝病中心接受抗病毒治療隨訪的CHB患者為基礎(chǔ)對(duì)象，確診為CHB-Cir的患者為隊(duì)列篩選對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥30歲；符合下述肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的CHB-Cir患者；同意基線調(diào)查并接受規(guī)律的復(fù)查和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并丙型肝炎病毒和艾滋病病毒感染者；其他原因引起的肝纖維化、肝硬化患者；合并酒精性肝病、自身免疫性肝病者；已有證據(jù)提示或證實(shí)為肝臟惡性腫瘤者；明確診斷1型糖尿病者。根據(jù)CHB-Cir患者是否合并T2DM，分為觀察組篩選群和對(duì)照組篩選群；再按照病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)，從2個(gè)群中依性別、年齡（相差≤5歲）、HBeAg狀態(tài)、HBV DNA定量基本匹配后，按1∶1的比例入組，構(gòu)成隊(duì)列研究的CHB-Cir合并糖尿病組（簡(jiǎn)稱(chēng)觀察組，下同）和無(wú)糖尿病的CHB-Cir組（對(duì)照組）。并進(jìn)行每半年一次的復(fù)查和隨訪。2020年12月底止，已經(jīng)完成2年或以上隨訪且數(shù)據(jù)完整的病例納入統(tǒng)計(jì)分析。

本研究為前瞻性、對(duì)照、開(kāi)放的隊(duì)列研究，已通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究對(duì)象均為自愿參與并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。研究隊(duì)列入組流程見(jiàn)圖1。

圖1 隊(duì)列研究觀察組和對(duì)照組入組流程圖Fig.1 Flowchart of patient enrollment.CHB:Chronic hepatitis B;CHB-Cir:Chronic hepatitis B with cirrhosis.

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型肝炎的診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)與感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝硬化的診斷符合2014年版《乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評(píng)估和抗病毒治療的綜合管理》［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)；HCC的診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》［10］診斷標(biāo)準(zhǔn)；2型糖尿病的診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》［11］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 基線調(diào)查與隨訪

基線調(diào)查以檢查結(jié)果和病歷記錄為依據(jù)，內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、生活方式、既往史、腫瘤家族史等信息以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。研究中所有對(duì)象均接受口服一線抗病毒藥物—核苷類(lèi)似物（NAs）治療，每半年定期復(fù)查1次。有可疑HCC發(fā)生情況（例如AFP升高、B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)增大，可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)）的病例，改為每2個(gè)月隨訪1次，以及時(shí)確診HCC發(fā)病。對(duì)于隨訪過(guò)程中的新發(fā)HCC病例，收集、核實(shí)其診斷依據(jù)，包括B超、增強(qiáng)CT、普美顯?增強(qiáng)磁共振等影像學(xué)檢查結(jié)果，AFP以及病理診斷等，以確認(rèn)HCC的診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

應(yīng)用SPSS25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)分布與否，根據(jù)是否服從正態(tài)分布，分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位值（IQR）描述變量；對(duì)于正態(tài)分布計(jì)量資料，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 法計(jì)算HCC 累積發(fā)生率；以Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析T2DM與CHB-Cir相關(guān)HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。所有統(tǒng)計(jì)分析基于雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

CHB-Cir隊(duì)列共隨訪560例患者，剔除其中缺乏重要隨訪節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)的病例、脫落病例以及隨訪時(shí)間不到2年的病例，最終進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析的病例共467 例，其中男403例，女64例，CHB-Cir合并糖尿病203例（觀察組），無(wú)糖尿病的CHB-Cir264例（對(duì)照組）。467例研究對(duì)象共隨訪2262.42人年，隨訪時(shí)間4.4±1.62年。觀察組和對(duì)照組在性別、年齡、隨訪時(shí)間、肝癌家族史、抗病毒治療、肝硬化代償情況、HBeAg（+）、HBV DNA定量方面具有良好的可比性（P＞0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表1）。

表1 觀察組和對(duì)照組的基線指標(biāo)比較分析Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics between CHB-Cir patients with and without diabetes

2.2 兩組HCC發(fā)病密度、HCC累積發(fā)生率的比較

觀察組203例研究對(duì)象共隨訪962.42人年，人均隨訪時(shí)間4.70±1.55年，隨訪期間新發(fā)HCC 69例，HCC發(fā)病率34.0%，發(fā)病密度71.69/千人年。對(duì)照組264例研究對(duì)象共隨訪1300人年，人均隨訪時(shí)間4.96±1.67年，新發(fā)HCC48例，HCC發(fā)病率18.2%，發(fā)病密度36.92/千人年。觀察組HCC發(fā)病率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（χ2=15.273，P＜0.001）。用Kaplan-Meier法比較兩組HCC累積發(fā)生率的相對(duì)危險(xiǎn)度，觀察組HCC 累計(jì)發(fā)生率高于對(duì)照組（Log-rank 檢驗(yàn)，P＜0.001），相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為2.096[95%置信區(qū)間（CI）：1.450～3.032，P＜0.01，圖2]。本研究揭示：乙型肝炎肝硬化合并糖尿病時(shí)發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病時(shí)的2.096倍，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 糖尿病與CHB-Cir患者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

圖2 觀察組和對(duì)照組HCC累積發(fā)生率的比較Fig.2 Comparison of rates of cumulative incidence of HCC in the two groups.

2.3.1 HCC相關(guān)因素的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析選取既往文獻(xiàn)報(bào)道可影響HCC發(fā)生的因素，如性別、年齡≥40歲、合并糖尿病、肝癌家族史、抗病毒治療、肝硬化失代償、HBeAg狀態(tài)、病毒載量、血脂，進(jìn)行單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析，結(jié)果顯示：糖尿病、年齡≥40歲、肝癌家族史、低密度脂蛋白（LDL）升高、膽固醇升高（CHOL）是HCC 的相關(guān)危險(xiǎn)因素；其風(fēng)險(xiǎn)率（HR）分別為2.656（95%CI:1.831～3.853）、2.334（95%CI:1.831～3.853）、2.438（95% CI:1.831～3.853）、1.944（95% CI:1.831～3.853）、1.980（95%CI:1.831～3.853），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。抗病毒治療是HCC發(fā)生的保護(hù)因素，HR為0.087（95%CI:1.831～3.853，P=0.0000，表2）。

2.3.2 HCC相關(guān)因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析 根據(jù)單因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的HCC 相關(guān)因素進(jìn)一步行多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)分析，發(fā)現(xiàn)：合并糖尿病、年齡≥40歲、有肝癌家族史是HCC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)率（aHR）分別為2.092（95%CI:1.420～3.096）、2.095（95%CI:1.268～3.463）、1.892（95%CI:1.192～3.001）。調(diào)整年齡（≥40歲）、肝癌家族史、抗病毒治療、膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高后，CHB-Cir合并糖尿病時(shí)發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)是單純CHB-Cir 患者的2.092 倍（95%CI：1.420-3.096，P=0.000，表3）。

表2 HCC相關(guān)因素的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析Tab.2 Univariate Cox proportional hazards analysis of risk factors of HCC

表3 HCC相關(guān)因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析Tab.3 Multivariate Cox proportional hazards analysis of risk factor for HCC

3 討論

慢性乙型肝炎（CHB）肝硬化(Cir)是我國(guó)HCC發(fā)生發(fā)展的主要病因和重要病理背景。近20 年來(lái)，我國(guó)CHB防治取得了舉世矚目的成就：HBV現(xiàn)癥感染率由9.09%下降到6%以下，但HCC的發(fā)病率和病死率卻持續(xù)升高，形成了剪刀差。這個(gè)剪刀差的驅(qū)動(dòng)因素是什么？廣泛調(diào)研后，具有促進(jìn)腫瘤發(fā)生、呈逐年快速上升趨勢(shì)的T2DM引起了我們的深切關(guān)注。為揭示T2DM在CHB-Cir相關(guān)HCC高發(fā)中的驅(qū)動(dòng)作用，我們采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，聚焦于CHB-Cir人群，按1∶1的病例對(duì)照比例構(gòu)成觀察組（CHB-Cir合并T2DM組）和對(duì)照組（單純CHB-Cir組）。對(duì)納入的467例患者共隨訪2262.42人年，人均隨訪時(shí)間4.4±1.62年，新發(fā)HCC共117例，HCC發(fā)病率為25.1%，HCC發(fā)病密度為51.71/千人年。其中，CHB-Cir合并糖尿病（觀察組203例）時(shí)HCC發(fā)病率34.0%，發(fā)病密度71.69/千人年，風(fēng)險(xiǎn)比RR是對(duì)照組的2.096 倍。提示CHB-Cir 合并T2DM 時(shí)HCC發(fā)病密度明顯增高。在調(diào)整了年齡、肝癌家族史、病毒水平、血脂等混雜因素后，調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)值未明顯改變。揭示T2DM是CHB-Cir相關(guān)HCC發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

近年來(lái)，CHB相關(guān)HCC與T2DM之間的聯(lián)系引起了研究者的較多重視。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣的病例對(duì)照研究［12］納入了4179例伴或不伴糖尿病的CHB患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并發(fā)糖尿病的CHB患者的HCC累積發(fā)生率顯著高于無(wú)糖尿病的CHB 患者（RR=1.628，P=0.012）。在調(diào)整了年齡、性別、高脂血癥、抗病毒治療、他汀類(lèi)藥物治療和肝硬化之后，糖尿病仍然是HCC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（HR=1.798，P=0.005）。Kim［13］、Li［14］和Shyu 等［15］也報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果。一項(xiàng)來(lái)自新西蘭的回顧性研究則納入了223例CHB-Cir患者，結(jié)果表明合并T2DM的CHB-Cir 患者的HCC 發(fā)病密度為60.5/千人年，而非T2DM的CHB-Cir患者僅為25.4/千人年（P=0.006）［16］。以上研究均提示T2DM是HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但這些研究多為回顧性研究，納入的分析對(duì)象多為CHB患者，而關(guān)注CHB-Cir人群的研究則存在病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短等情況。尚未見(jiàn)到來(lái)自中國(guó)大陸CHB-Cir合并糖尿病時(shí)發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)分析的3年以上隊(duì)列研究報(bào)道。由于HCC的發(fā)生是多因素、多步驟、多基因參與的復(fù)雜的致癌過(guò)程，我們?cè)陉?duì)列研究設(shè)計(jì)時(shí)綜合考慮既往文獻(xiàn)報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)因素，采用傾向得分匹配法（PSM）按比例配對(duì)，以平衡已經(jīng)報(bào)道的混雜因素，如性別、年齡、HBeAg狀態(tài)和HBV DNA載量水平，突出血糖升高對(duì)HCC 發(fā)生的影響，取得了良好的結(jié)果：隊(duì)列研究中，HCC相關(guān)因素的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析糖尿病均為HCC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與對(duì)照組相比較，觀察組中，糖尿病的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)率（aHR）為2.092（95%CI:1.420～3.096），得出了明確的T2DM 是CHB-Cir 相關(guān)HCC 高發(fā)的重要危險(xiǎn)因素的結(jié)論。

CHB-Cir合并T2DM時(shí)HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高的機(jī)制是什么？在“乙肝-肝硬化-肝癌”三步曲的進(jìn)展模式中，由于肝臟持續(xù)受到CHB炎癥活動(dòng)的影響，肝內(nèi)T細(xì)胞表型和功能逐漸缺失，導(dǎo)致功能上的不足和細(xì)胞活性的降低，即T細(xì)胞耗竭，進(jìn)而造成肝臟局部“免疫抑制微環(huán)境”［17-20］。近來(lái)研究認(rèn)為，糖尿病所致的高血糖、胰島素抵抗和慢性炎癥等均會(huì)增加惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［21-22］。糖尿病患者由于血糖、血脂代謝紊亂產(chǎn)生過(guò)量自由基、TNF-α、IL-6、C-反應(yīng)蛋白和其他炎性因子，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，也使肝內(nèi)局部“炎癥微環(huán)境”惡化［23-24］；此外，糖尿病時(shí)微血管病變、組織微循環(huán)障礙、能量供應(yīng)缺乏，易引發(fā)機(jī)體局部或全身性感染［25-27］，使糖尿病患者呈現(xiàn)慢性炎癥狀態(tài)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，持續(xù)性的慢性炎癥增加基因的不穩(wěn)定性和腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［28-29］。CHB-Cir患者合并糖尿病時(shí)疊加了肝內(nèi)的炎癥，促進(jìn)了假小葉內(nèi)肝細(xì)胞的異型性變，同時(shí)T細(xì)胞功能耗竭加快，進(jìn)一步降低了機(jī)體的免疫監(jiān)視功能和調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而增加了HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究提示，肝硬化、年齡大于50歲、高脂血癥、糖尿病是HBV相關(guān)HCC的風(fēng)險(xiǎn)因素，各因素與HCC發(fā)生的關(guān)系因研究差異而呈現(xiàn)不同特點(diǎn)［30-32］。本研究Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析提示T2DM、年齡≥40歲、肝癌家族史、LDL-C≥3.36 mmol/L、CHOL≥5.17 mmol/L是HCC的相關(guān)危險(xiǎn)因素，HR分別為2.656、2.334、2.438、1.944和1.980，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早期（入組前1年以上）抗病毒治療是HCC發(fā)生的保護(hù)因素，HR為0.087（P=0.000）。因此，在CHB 防治過(guò)程中，阻止或延緩CHB朝肝硬化進(jìn)展，以及T2DM的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)改善CHB患者遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。

本研究有以下亮點(diǎn)：立足于我國(guó)慢性HBV感染者病程長(zhǎng)、已進(jìn)展為CHB-Cir患者較多的現(xiàn)狀，把研究對(duì)象聚焦于HCC高發(fā)的CHB-Cir高危人群；研究樣本量足夠大，并對(duì)CHB-Cir患者進(jìn)行了5年的隊(duì)列隨訪，調(diào)整混雜因素之后重點(diǎn)分析T2DM是否協(xié)同CHB-Cir促進(jìn)HCC的發(fā)生，為HCC的早期干預(yù)研究提供了重要的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和深入研究的線索。本研究的不足之處：包括未評(píng)估超重與肥胖、T2DM病程、不同的降糖藥物治療（既往由內(nèi)分泌科專(zhuān)家制定）對(duì)HCC發(fā)生的影響。尚需納入相關(guān)因素深入開(kāi)展多中心、大樣本量的隊(duì)列研究，以闡明體質(zhì)量、T2DM病程、不同降糖治療藥物對(duì)CHB-Cir人群HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

綜上所述，本研究通過(guò)建立前瞻性、配對(duì)對(duì)照的研究隊(duì)列，聚焦于CHB-Cir人群，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)5年的隊(duì)列隨訪的結(jié)果揭示：CHB-Cir合并糖尿病時(shí)HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；糖尿病是CHB-Cir相關(guān)HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡大于40歲、有肝癌家族史、LDL升高、CHOL升高也是HCC的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)踐中對(duì)于年齡大于40歲的CHB-Cir患者，需要高度重視血糖、血脂等早期HCC風(fēng)險(xiǎn)因素的檢測(cè)。下一步對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)因素深入開(kāi)展多中心的干預(yù)和控制研究，可望為明顯降低CHB-Cir相關(guān)HCC的發(fā)生率提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和臨床數(shù)據(jù)支持。