張慶 盧曉棟 富學(xué)禹 王奔

天津市職業(yè)病防治院骨科300011

0 引 言

密閉負壓引流系統(tǒng)已廣泛用于外科手術(shù)術(shù)后引流。負壓引流系統(tǒng)在髖部周圍骨折手術(shù)后放置的療效仍存在很多爭議[1-7]。一些學(xué)者支持放置引流管以有效減少血腫的形成，認為其可減少患肢腫脹、瘀癍程度及術(shù)后疼痛，并可降低傷口感染發(fā)生率[1，6-7]。然而近些年的一些研究表明，在髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后，應(yīng)避免在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用負壓引流，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和動態(tài)髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）固定。其原因是引流會導(dǎo)致更高的總失血量（total blood loss, TBL）并增加了術(shù)后輸血（blood transfusion,BT）的需求[2-5]。

近年來，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）內(nèi)固定系統(tǒng)已成為治療老年股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fractures, ITFs）患者的理想治療方案[8-11]。PFNA 在療效上明顯優(yōu)于DHS系統(tǒng)，包括：短時間內(nèi)更好的功能恢復(fù)，更少術(shù)中出血，較少的軟組織損傷，更少的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥[9-12]。但與DHS 髓外固定系統(tǒng)相比，PFNA 是一種髓內(nèi)固定方法，操作中具有更廣泛的侵入和擴髓過程[12-13]，可能會導(dǎo)致更多的術(shù)后隱性失血和局部血腫形成。然而目前只有有限的證據(jù)比較了ITFs 有無引流放置情況下PFNA 固定的臨床結(jié)果。基于以上情況，筆者設(shè)計并實施了應(yīng)用PFNA 固定術(shù)用于治療急性ITFs，旨在對于是否放置負壓引流裝置后的臨床和實驗室結(jié)果進行對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

此項研究選擇天津市職業(yè)病防治院骨科于2018年1月至2019年12月收治的60例接受PFNA系統(tǒng)治療的患者，使用PFNA（Ⅱ）DupuySynthes，Solothurn，瑞士）固定術(shù)。其中：男性19例，女性41例，年齡范圍71～88 歲，隨機分為引流放置組和非引流放置組?；颊叩囊话阗Y料見表1。納入研究的標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生急性（損傷少于2 周）股骨近端骨折，AO分型為31A1、31A2 和31A3 的患者[14]。②使用閉合復(fù)位或有限切開放復(fù)位內(nèi)國定手術(shù)。③術(shù)后隨訪至少3 個月。排除研究的標(biāo)準(zhǔn)：①有肌肉骨骼疾病或炎性關(guān)節(jié)炎的病史。②其他合并損傷。③早先的髖關(guān)節(jié)手術(shù)。④骨折部位廣泛開放復(fù)位。⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定。⑥術(shù)前服用非甾體類抗炎藥、類固醇或嗎啡。⑦術(shù)前抗凝指標(biāo)異常，包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間（APTT）和血小板水平。參與手術(shù)或術(shù)后護理的個人不涉入隨機化過程，此外在隨機化過程中對所有收集患者數(shù)據(jù)的人員實施盲法。該研究方案已獲得醫(yī)院倫理委員會的審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程

所有手術(shù)由一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生執(zhí)行，麻醉方式由麻醉師決定，所有患者均接受頭孢唑林單劑作為術(shù)前預(yù)防性抗生素。所有手術(shù)操作均以仰臥位在透視引導(dǎo)下進行，通過閉合復(fù)位或有限切開放復(fù)位的方式實現(xiàn)復(fù)位。獲得滿意的復(fù)位效果后，行縱向切口，鈍性分離肌肉，進入大轉(zhuǎn)子的尖端；然后插入髓內(nèi)導(dǎo)絲，擴髓后，手動將螺釘插入適當(dāng)?shù)纳疃?，并進行透視確定主釘深度后，鎖定主鎖釘，再鎖定遠端螺釘固定。在引流組中，在臀肌筋膜下方放置一個引流管術(shù)后連接封閉負壓引流系統(tǒng)（圖1）。用可吸收縫線逐層縫合傷口。手術(shù)持續(xù)時間定義為復(fù)位開始與傷口閉合之間的間隔。

表1 納入研究患者一般資料（Mean±SD）

圖1 應(yīng)用傷口封閉負壓引流裝置示意圖

1.2.2 術(shù)后護理與康復(fù)

所有傷口僅用外科手術(shù)敷料覆蓋，并在術(shù)后第1、2、4 天進行傷口換藥護理。根據(jù)引流情況，在24 h之后拔除引流管[2，12]。術(shù)后第4 天檢查血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）和血細胞比容（Hematocrit，Hct）。術(shù)后輸血的標(biāo)準(zhǔn)為血紅蛋白水平低于8 mg/dL[15-16]。為控制由于不同麻醉方法的影響而引起的術(shù)后疼痛，從術(shù)后第一天開始測量了靜止時的視覺模擬評分（visual analog score，VAS）。術(shù)后口服止痛藥為氟比洛芬酯或帕瑞昔布。治療后若VAS 評分高于5 則使用嗎啡控制疼痛。鼓勵所有患者盡早活動以避免相關(guān)并發(fā)癥[9]，術(shù)后第1 天開始進行被動康復(fù)訓(xùn)練，包括患肢的被動運動范圍及在床邊的練習(xí)。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集

由一名不參與治療的醫(yī)生在術(shù)前、術(shù)后第4 天以及第10 天（出院后）拆縫時，進行臨床評估和實驗室數(shù)據(jù)收集。評估傷口愈合情況直至術(shù)后90 d，以此作為最終隨訪時間點?？偸а浚═BL）和血容量（BT）以毫升（mL）為單位進行計算。TBL 的測量基于其先前研究的準(zhǔn)確性，使用Mercuriali 公式進行計算[17-18]。Mercuriali 公式為

臨床結(jié)果包括體溫、VAS（用于疼痛評估）、鎮(zhèn)痛藥物劑量、受損傷大腿近端寬度（髂前上棘向遠端20 cm處）、傷口情況及其他實驗室數(shù)據(jù)[2]。根據(jù)先前描述的標(biāo)準(zhǔn)評估傷口狀況，具體參考血腫形成和傷口感染情況。傷口周圍的血腫的嚴重程度分為以下3 個等級：無、中等（瘀斑無腫脹）、嚴重（瘀斑有傷口腫脹，導(dǎo)致皮膚縫合線張緊）。當(dāng)以下3 種癥狀出現(xiàn)時即判斷為傷口感染：傷口發(fā)熱，傷口分泌物及紅腫。通常通過使用抗生素控制感染或在必要時行清創(chuàng)手術(shù)來控制感染[1-2，19]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示。兩組比較采用獨立樣本t 檢驗、Wilcoxon 秩和檢驗以及Fisher 檢驗。所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采取雙側(cè)檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共有60 名符合條件的急性股骨粗隆間骨折患者接受PFNA 內(nèi)固定治療被納入研究，隨機分為引流放置組和非引流放置組，隨訪丟失0 人。其中40 名（66.7%）患者進行了閉合復(fù)位術(shù)，而20 名（34.3%）患者進行了有限切開復(fù)位術(shù)。引流組的平均手術(shù)時間為79.5±15.3 min，非引流組的平均手術(shù)時間為72.5±12.4 min（P=0.46）。引流組的平均住院時間為7.1±1.46 d，非引流組的平均住院時間為7.4±1.64 d（P=0.23）。

引流組術(shù)中平均失血量為121.7±80.07 mL，非引流組為123.3±83.17 mL（P=0.64）。引流組的平均總引流量為159.2±98.72 mL。引流組的輸血量（443.33±176.30mL）高于非引流組（307.83±155.42mL）（P=0.01）；類似地，引流組中的總失血量（579.1±236.71 mL）也高于非引流組（427.8±239.77 mL）（P＝0.01）。術(shù)后第4 天引流組的VAS 評分（2.3±0.6）高于非引流組（1.7±0.72）（P=0.02）（表2）。兩組患者的鎮(zhèn)痛藥量、大腿腫脹、傷口感染和血腫、住院時間等指標(biāo)，在每個觀察時間點的并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。關(guān)于實驗結(jié)果，在術(shù)后的每個時間點，兩組之間的血紅蛋白和血細胞比容水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 術(shù)中失血量、總失血量、輸血量及術(shù)后VAS 評分（Mean±SD）

關(guān)于并發(fā)癥，引流組非引流組中各有一名患者發(fā)生院內(nèi)肺感染，另一名患者并發(fā)消化道出血，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。藥物治療后，所有這些患者的病情均得到改善。在最后的隨訪中（術(shù)后第90 天），兩組患者的所有傷口均愈合良好，未發(fā)生傷口或深部感染。

3 討 論

目前PFNA 固定系統(tǒng)已經(jīng)越來越普遍地用于治療股骨近端骨折。然而對于用PFNA 固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折后的密閉負壓引流療效的研究十分有限。本研究比較了在PFNA 固定治療股骨粗隆間骨折中放置與不放置密閉負壓引流系統(tǒng)的短期臨床結(jié)果。

輸血和總失血量的結(jié)果顯示，引流組比非引流組這兩項指標(biāo)更高。在先前的研究中，與圍手術(shù)期可見失血相比，隱性失血約占股骨近端骨折總失血量的85%[13，21-24]。隱性失血包括由于最初的創(chuàng)傷[21-23]，髓內(nèi)滲透、胃腸道出血和滲入組織的血液。對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和動力髖螺釘固定中引流效果的研究有不同的結(jié)果。Clifton 等[4]對髖部骨折手術(shù)后使用密閉負壓引流管進行了隨機對照試驗的系統(tǒng)評價，該試驗通過半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或DHS治療，發(fā)現(xiàn)引流和非引流組的輸血需求之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在另一項由Tjeenk 等[2]進行的隨機對照試驗中，使用和不使用引流對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，在一篇Cochrane系統(tǒng)評價和meta分析中，研究結(jié)果表明引流組比非引流組需要更多的輸血量。Zhou 等[3]進行了meta分析以評估密閉負壓引流在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果，其結(jié)果表明密閉負壓引流可能會增加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中輸血的比率。

與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或動力髖螺釘不同，PFNA作為空心髓內(nèi)器械其術(shù)后髓腔并未閉合。只有很少部分研究討論過關(guān)于股骨近端骨折PFNA 固定術(shù)中的失血情況[12，21，25]。有研究結(jié)果表明PFNA 組的隱性失血和總失血高于DHS 組。Yang 等[21]發(fā)現(xiàn)，在采用髓內(nèi)固定方法治療ITFs 過程中，圍術(shù)期存在大量隱性失血和總失血，明顯大于術(shù)中觀察到的平均值。因此，建議術(shù)后定期監(jiān)測全血狀況，以避免發(fā)生貧血。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)引流組比非引流組具有更大的輸血和總失血量，這可能是由于PFNA使用了空心設(shè)計，無法填充髓腔，這使得髓腔開放并減少填塞效果。另外，髓內(nèi)出血難以在術(shù)中獲得充分的止血。此外，在本研究中，所有患者在應(yīng)用PFNA 之前均進行了術(shù)中擴髓過程，這可能會導(dǎo)致額外的髓內(nèi)出血[12，21，25]。密閉的負壓引流系統(tǒng)可減少填塞效果[20]，還會造成不利于止血的負壓環(huán)境，這可能會導(dǎo)致總失血量增大和需要更多輸血的主要原因。

研究結(jié)果還提示，引流組術(shù)后第4 天的VAS 評分高于非引流組。其原因可能是在本研究的康復(fù)計劃中，開始部分負重步行的時機是術(shù)后第4 天。此外，兩組在術(shù)后每個時間點的患肢大腿寬度、鎮(zhèn)痛藥物用量、血腫形成和傷口感染等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。關(guān)于傷口的愈合和感染，在股骨近端手術(shù)中密閉負壓引流系統(tǒng)的益處仍存在爭議[1-7]。一些研究偏向放置引流管，理由是可能會減少血腫的體積，繼而減少傷口瘀傷、肢體腫脹和傷口感染[1，6]。相比之下，另一些研究表明，引流組和非引流組在股骨近端手術(shù)（包括關(guān)節(jié)置換術(shù)和DHS 固定術(shù)）中并發(fā)癥的發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2-5，13]。本研究結(jié)果表明，股骨近端周圍的致密軟組織承受著足以壓迫髓腔出血的壓力。由于周圍軟組織的壓力，只有有限的血液滲出到皮下層，導(dǎo)致血腫。因此，為安全起見，筆者主張在PFNA 治療的股骨近端骨折中不使用密閉引流系統(tǒng)。

目前，本研究尚存在一定的局限性。首先，樣本量是基于檢驗足夠的檢驗效能來確定的。然而，髖部骨折手術(shù)后的其他并發(fā)癥，如深部傷口感染（2%）、肺栓塞（0．98%～2．2%）和深靜脈血栓形成的發(fā)生率較低[2，26-28]。如果將這些并發(fā)癥設(shè)定為主要結(jié)果，則需要更大的樣本量才能達到統(tǒng)計學(xué)效果。其次，本研究只關(guān)注了短期結(jié)果，而密閉負壓引流系統(tǒng)的長期效果沒有包括在此項研究中，因此關(guān)注其長期效果是非常必要的。

4 結(jié) 論

對于ITFs 患者采用PFNA 內(nèi)固定時，使用密閉負壓引流系統(tǒng)會增加輸血量和總失血量。此外，封閉式引流系統(tǒng)可能對術(shù)后短期傷口狀況沒有任何益處。因此在PFNA 內(nèi)固定治療ITFs 時，不建議常規(guī)使用密閉負壓引流系統(tǒng)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突