張 錦 胡志杰

（蘇州市第五人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

在病案中，詳細(xì)記錄著每一位病人的癥狀、生命體征、檢查結(jié)果、病情發(fā)展變化，以及治療效果。病案中蘊(yùn)藏著大量醫(yī)療信息，病案是寶貴的醫(yī)學(xué)科研資料、醫(yī)學(xué)教學(xué)資料。做好病案管理，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展具有重要意義?！裉欤覈?guó)已經(jīng)全面進(jìn)入信息化時(shí)代，各個(gè)領(lǐng)域都在推行無(wú)紙化辦公。醫(yī)院在病案歸檔管理方面也應(yīng)當(dāng)積極推行病案無(wú)紙化。

1 無(wú)紙化病案資料歸檔管理的優(yōu)點(diǎn)

病案管理，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作，同時(shí)又是醫(yī)院管理中的一大難點(diǎn)。具體來(lái)說(shuō)，紙質(zhì)病案有如下缺點(diǎn)：1）紙質(zhì)病案數(shù)量多、規(guī)模大，有的大型醫(yī)院保存了數(shù)萬(wàn)份病案，有的醫(yī)院甚至保存了數(shù)百萬(wàn)份病案[1]；但紙質(zhì)病案容易發(fā)生破損、霉變；而病案是患者病情與醫(yī)院診療過(guò)程的客觀記錄，在涉及醫(yī)患糾紛時(shí)可作為重要的證據(jù)，具有法律效用；一旦病案發(fā)生破損，便會(huì)喪失法律效用。——當(dāng)前醫(yī)患矛盾緊張，這對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)不是一個(gè)好消息；2）紙質(zhì)病案保存需要占用大量空間，保存紙質(zhì)病案，需要為病案科建設(shè)數(shù)百平方米的病案?jìng)}庫(kù)。另一方面，2000年后，全國(guó)各大中城市地價(jià)飛漲，各公立醫(yī)院已經(jīng)沒有更多的經(jīng)費(fèi)為病案科建設(shè)面積更大的病案?jìng)}庫(kù)；3）制作紙質(zhì)病案，需要消耗大量A4打印紙、墨盒，需要定期維護(hù)、保養(yǎng)打印機(jī)；保存紙質(zhì)病案，又需要大量牛皮紙袋；這必然增加醫(yī)院的辦公成本；4）紙質(zhì)病案查找、檢索極為不便[2]。

所謂無(wú)紙化病案資料，指的是利用現(xiàn)代信息技術(shù)、電子簽名技術(shù)、指紋采集技術(shù)，為患者生成的電子病歷、PDF文件、數(shù)字證書文件等病案資料；這些病案資料主要采用數(shù)字技術(shù)保存病人的一切信息，而不再以紙張作為信息的載體?！菩袩o(wú)紙化病案資料歸檔管理，可以保存大量病案資料，而占用的空間較?。粺o(wú)紙化病案資料可以保存數(shù)十年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，并且不會(huì)發(fā)生破損、霉變；制作無(wú)紙化病案資料，不需要耗費(fèi)打印紙、墨盒，不需要使用打印機(jī)；保存無(wú)紙化病案資料，不需要牛皮紙袋、密集架，有助于節(jié)約醫(yī)院辦公成本；無(wú)紙化病案資料查找、檢索極為便捷，可以極大地提高病案管理的效率[3]。

2 建設(shè)無(wú)紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病案資料歸檔管理

下面，我們來(lái)研究如何建設(shè)無(wú)紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)，以及如何實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病案資料歸檔管理。

2.1 構(gòu)建無(wú)紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)

完整的無(wú)紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)，應(yīng)包括五個(gè)主要層次；它們分別是：1）數(shù)據(jù)層；2）接口層；3）業(yè)務(wù)層；4）數(shù)據(jù)庫(kù)；5）應(yīng)用層。

1）數(shù)據(jù)層向下與病人的原始材料直接對(duì)接，向上與接口層對(duì)接。原始材料包括：病人的一般資料，病人的醫(yī)囑記錄單，病人的體溫單，病人入院記錄，病人檢查報(bào)告，病人病程記錄、對(duì)病人的診斷分析以及為病人制定的診療計(jì)劃、會(huì)診記錄（若病人接受外科手術(shù)，還要包括病人的手術(shù)記錄、手術(shù)麻醉記錄、手術(shù)常規(guī)資料、術(shù)后小結(jié)、術(shù)后記錄等）、麻醉記錄單、病理報(bào)告單、檢驗(yàn)記錄單、檢驗(yàn)報(bào)告單、特別護(hù)理記錄、病人住院證、門診病歷、護(hù)理文書，等等[4]。

還要注意的是：數(shù)據(jù)層需要應(yīng)用電子簽名技術(shù)，并且要單獨(dú)保存電子簽名的數(shù)字證書文件。數(shù)據(jù)層還可以使用指紋采集系統(tǒng)，專門采集患者及患者家屬的指紋，確保電子簽名的唯一性。

2）接口層向下與數(shù)據(jù)層對(duì)接，向上與業(yè)務(wù)層對(duì)接。接口層主要包括三種不同的接口：①ETL接口。ETL負(fù)責(zé)從數(shù)據(jù)層抽取數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)、加載數(shù)據(jù)；②數(shù)字認(rèn)證接口。數(shù)字認(rèn)證接口負(fù)責(zé)識(shí)別、認(rèn)證CA數(shù)字證書；③PDF接口。PDF接口負(fù)責(zé)采集PDF格式文件。

3）業(yè)務(wù)層向下與接口層對(duì)接，向上與數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接。業(yè)務(wù)層主要包括通用簽署模塊、病案整理模塊、病案編目與簽收模塊、分類掃描模塊、病案終末質(zhì)控模塊、病案歸檔模塊、病案輸出模塊、病案流通模塊等模塊。業(yè)務(wù)層負(fù)責(zé)最終生成無(wú)紙化病案資料[5]。

4）數(shù)據(jù)庫(kù)向下與業(yè)務(wù)層對(duì)接，向上與應(yīng)用層對(duì)接；數(shù)據(jù)庫(kù)負(fù)責(zé)儲(chǔ)存、保管無(wú)紙化病案資料。

5）應(yīng)用層向下與數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接，應(yīng)用層是一個(gè)開放性的病案數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，主要為醫(yī)療教學(xué)、醫(yī)療科研、以及其他兄弟醫(yī)院查找、調(diào)取無(wú)紙化病案資料提供服務(wù)。

2.2 實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病案資料歸檔管理

1）采集數(shù)據(jù)。采集數(shù)據(jù)，可采用三種方式。①目前，有的公立醫(yī)院已經(jīng)建立了HIS系統(tǒng)、NIS系統(tǒng)、EMRS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。在這些已經(jīng)建立信息化管理系統(tǒng)的公立醫(yī)院，數(shù)據(jù)層可以直接對(duì)接HIS系統(tǒng)、NIS系統(tǒng)、EMRS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等系統(tǒng)，直接采集病人的一般資料、醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理文書、檢驗(yàn)報(bào)告單、檢查報(bào)告單等原始材料，并自動(dòng)生成無(wú)紙化病案。②現(xiàn)在，還有許多公立醫(yī)院由于經(jīng)費(fèi)緊張、人才匱乏等種種原因，沒有建立一整套信息化管理系統(tǒng)。在這些尚未建立信息化管理系統(tǒng)的公立醫(yī)院，數(shù)據(jù)層需要通過(guò)人工采集原始材料，再運(yùn)用AdobeAcrobat對(duì)原始材料進(jìn)行掃描，生成PDF文件；從而實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化（但這種方式效率較低）。③使用電子簽名技術(shù)，在每個(gè)病案上采集醫(yī)生、護(hù)理人員的電子簽名；使用指紋采集系統(tǒng)，采集患者及患者家屬的指紋，并制作成指紋電子簽名。

2）數(shù)據(jù)接入。接口層通過(guò)三個(gè)接口，同時(shí)采集各種形式的無(wú)紙化病案數(shù)據(jù)。在接入數(shù)據(jù)時(shí)，必須確保數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性、有效性。

3）制作無(wú)紙化病案資料。業(yè)務(wù)層收到接口層傳送的數(shù)據(jù)后，啟動(dòng)各個(gè)模塊，自動(dòng)生成無(wú)紙化病案資料。

4）保存無(wú)紙化病案資料。無(wú)紙化病案資料生成后，由業(yè)務(wù)層自動(dòng)傳送至數(shù)據(jù)庫(kù)；數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)將無(wú)紙化病案資料歸檔、保存。

5）利用無(wú)紙化病案資料。獲得授權(quán)的人員（包括醫(yī)院附屬院校的教授、本醫(yī)院的科室主任、專家，以及兄弟醫(yī)院的專家、科室主任），在應(yīng)用層上調(diào)取無(wú)紙化病案資料，并從中發(fā)掘有價(jià)值的醫(yī)療信息。

3 結(jié)束語(yǔ)

建設(shè)無(wú)紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)，并且實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病案資料管理，將推動(dòng)醫(yī)院病案管理從平面化時(shí)代、紙質(zhì)化時(shí)代走向信息化時(shí)代。因此，各公立醫(yī)院需要在思想上高度重視病案無(wú)紙化，需要根據(jù)本院的具體情況來(lái)構(gòu)建無(wú)紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)。