病歷檔案管理策略

杜育林

（海南省?？谑协偵絽^(qū)龍?zhí)林行男l(wèi)生院，海南 ?？?571149）

病歷檔案管理工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期又艱巨的任務(wù)，不僅需要衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和統(tǒng)籌規(guī)劃，更需病歷檔案管理人員的高度自覺(jué)和刻苦鉆研。病歷檔案源于醫(yī)患真實(shí)記錄，經(jīng)整理研究，提煉升華成為醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)術(shù)成果，服務(wù)于人類社會(huì)， 而普度眾生。這也就是檔案人雖苦尤榮，甚受世人稱道的原因，可見(jiàn)干這行事業(yè)也能實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。本文就病歷檔案管理，談點(diǎn)粗淺的看法，并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 病歷檔案概述

病歷檔案是個(gè)人的醫(yī)療記錄，其中醫(yī)療信息是患者隱私 權(quán)的核心內(nèi)容，是患者隱私保護(hù)的重點(diǎn)。憑證性也是病歷檔案的基本屬性之一，病歷檔案是患者與醫(yī)護(hù)人員間的唯一記錄，是證明醫(yī)療活動(dòng)正確與否的重要證據(jù)之一，從而成為醫(yī)療糾紛過(guò)程中最具權(quán)威性的證據(jù)文書(shū)。病歷檔案是醫(yī)務(wù)工作者記錄病人病情、疾病診斷、治療護(hù)理過(guò)程的法律文件，它客觀真實(shí)完整連續(xù)地記錄了病患從入院到出院的病情變化、疾病診療、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸情況，是臨床及科研教學(xué)的基礎(chǔ)性資料，也是反映患者身體狀況的原始檔案資料。即對(duì)病歷檔案資料的收集、編號(hào)、整理、裝訂、歸檔和提供利用等一系列程序。隨著電子信息技術(shù)在醫(yī)療工作中的不斷推廣 利用，實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息化管理已經(jīng)成為各醫(yī)療單位建設(shè)的需要，也是病歷檔案管理學(xué)本身發(fā)展的必然趨勢(shì)。

2 病歷檔案的重要性

1）方便醫(yī)生研究病情。在醫(yī)生臨床研究過(guò)程中，病歷信息能為其提供相應(yīng)的參考和引導(dǎo)，方便醫(yī)生在研究中收集病情數(shù)據(jù)，為更好地結(jié)束病人病痛奠定良好信息技術(shù)基礎(chǔ)。

2）方便醫(yī)生制定醫(yī)療計(jì)劃及方案。加強(qiáng)病歷檔案信息化建設(shè)，有利于醫(yī)務(wù)人員制定醫(yī)療計(jì)劃、方案，也有利于其對(duì)患者的病情做詳細(xì)記錄，使醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)能準(zhǔn)確了解患者病情，從而提高工作效率。每個(gè)人的記憶都是有限的，醫(yī)生也是，任何一個(gè)醫(yī)生都不可能永遠(yuǎn)記得患者的健康狀況。

3）醫(yī)療診斷的依據(jù)。病歷檔案科學(xué)地、完整地和準(zhǔn)確地記錄了醫(yī)療、護(hù)理工作的質(zhì)量，也是疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據(jù)。病歷檔案信息有重要作用，若實(shí)現(xiàn)信息化管理，將有效提升檔案價(jià)值。病歷檔案在衛(wèi)生院管理中占重要位置，實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息化管理，將提升病歷檔案服務(wù)，使衛(wèi)生院檔案管理更加合理有效。衛(wèi)生院主要以患者為中心，其責(zé)任與使命重 大。

4）醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的依據(jù)。病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要依據(jù)越來(lái)越被人們所重視。一份完整的病歷資料可為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故及傷殘鑒定提供可靠的法律依據(jù)。它成為保護(hù)病人、醫(yī)生及醫(yī)院利益的重要憑證，是保險(xiǎn)合理賠付的依據(jù)。

3 病歷檔案的現(xiàn)狀

1）認(rèn)識(shí)不到位。目前檔案管理中普遍存在著管理人員不足、人員整體素質(zhì)不高等問(wèn)題，還有部分管理人員認(rèn)識(shí)不到位，工作態(tài)度不認(rèn)真，不利于檔案管理工作水平的提高。病歷檔案管理是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)的工作，對(duì)檔案管理人員素質(zhì)有著較高的要求。 同時(shí)檔案管理的信息化建設(shè)，對(duì)檔案管理人員提出了新的要求，除專業(yè)素質(zhì)外，還要求其具備一定的計(jì)算機(jī)、現(xiàn)代化信息管理等知識(shí)和技術(shù)。

2）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)并不充分，順序比較雜亂，醫(yī)療術(shù)語(yǔ)的使用并不規(guī)范，降低了病歷檔案的價(jià)值。就當(dāng)前來(lái)看，部分醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷檔案時(shí)，字跡過(guò)于潦草，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不規(guī)范，往往存在漏填或誤填等現(xiàn)象，最終不能夠如實(shí)的反映醫(yī)療質(zhì)量。

3）不利于衛(wèi)生院管理。隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在檔案中的廣泛應(yīng)用，電子檔案的使 用越來(lái)越普及，如果這種檔案在利用時(shí)損壞或者丟失，將會(huì)很難恢復(fù)，帶來(lái)不良的后果，不利為后期科研、衛(wèi)生院管理及醫(yī)療糾紛提供參考依據(jù)。

4 病歷檔案管理的策略

1）依法建立病歷。由于病歷是從入院到出院整個(gè)過(guò)程的記錄。因此，應(yīng)做好病歷形成過(guò)程中的管理。一是依法書(shū)寫(xiě)病歷。必須具有關(guān)聯(lián)性、真實(shí)性及法規(guī)性，杜絕由于粗心或者知識(shí)面狹窄所造成的漏寫(xiě)、誤寫(xiě)等。應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)條例中的規(guī)范來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷，進(jìn)而確保病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及準(zhǔn)確性。對(duì)于書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、字跡潦草者應(yīng)給予處罰，對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀者則給予獎(jiǎng)勵(lì)，做好激勵(lì)工作，進(jìn)而提高病歷書(shū)寫(xiě)的正確性、客觀性及可靠性。二是依法建立病歷。病歷檔案作為臨床診治與護(hù)理的重要基礎(chǔ)資料，可客觀及全面地反映患者病情變化及診療過(guò)程。在一些涉及人身妨害及民事案件的審理時(shí)，往往可提供時(shí)效 性的依據(jù)。應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定建立病歷檔案，是所有醫(yī)療活動(dòng)性的重要標(biāo)志。

2）依法管理病歷。根據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《檔案法》中的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的住院病案首頁(yè)填寫(xiě)制，并在首頁(yè)上列出詳細(xì)的項(xiàng)目，并逐一對(duì)其填寫(xiě)。按照全國(guó)疾病分類正確填寫(xiě)疾病的名稱及手術(shù)操作名稱。用統(tǒng)一的編號(hào)，并注明頁(yè)碼。首頁(yè)的填寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的相關(guān)要求。才能夠確保病歷檔案的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及程序化，充分發(fā)揮其服務(wù)作用。病歷形成后還應(yīng)做好相應(yīng)的依法管理工作。正確行使病歷的保管權(quán)，根據(jù)我國(guó)《檔案法》中的相關(guān)規(guī)定，病歷檔案的所有權(quán)應(yīng)歸于衛(wèi)生院所有，嚴(yán)禁任何人對(duì)其進(jìn)行涂改、搶奪、偽造或竊取等，除了對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)護(hù)人員外，任何單位或個(gè)人都無(wú)權(quán)擅自查閱該患者的病歷。必須依法妥善保管病歷，一旦發(fā)現(xiàn)病歷的丟失、涂改等事件，應(yīng)追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。

3）依法使用病歷。在使用過(guò)程中應(yīng)按照規(guī)定提供有效的身份證明來(lái)查找患者的法定證明材料。若為公安或司法機(jī)關(guān)由于案件需要使用病歷檔案，則需要提供司法機(jī)關(guān)提供的法定證明及有效身份證明，才可查看患者病歷信息。若為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，則應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件及有效身份證明，經(jīng)過(guò)患者本人或代理人的同意，方可查看。此外，在使用的過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私，只要患者并未授權(quán)醫(yī)護(hù)人員公開(kāi)或泄露這些信息，則不應(yīng)向第三者泄露。一旦泄露，則按照相關(guān)法律規(guī)范承擔(dān)法律責(zé)任。不僅需要做好病歷形成過(guò)程中及形成后的依法管理，還應(yīng)做好病歷使用中的依法管理。病歷檔案的價(jià)值是通過(guò)利用來(lái)加以實(shí)現(xiàn)的。隨著保險(xiǎn)業(yè)的逐漸興起，人們的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，使得病歷檔案成為處理醫(yī)療法律事件的重要依據(jù)。

4）提高病歷檔案質(zhì)量。病歷質(zhì)量是體現(xiàn)衛(wèi)生院質(zhì)量的重要組成部分。每位醫(yī)生對(duì)患者不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責(zé)任心，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)病歷檔案。上級(jí)醫(yī)師和質(zhì)控員必須嚴(yán)格審核檢查每一份病歷資料，確保每份歸檔的病歷檔案完整、準(zhǔn)確。主管部門(mén)應(yīng)對(duì)各科室和個(gè)人進(jìn)行定期的質(zhì)量考核，從根本上提高病歷檔案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和管理水平，使病歷檔案管理工作達(dá)到制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。病歷檔案質(zhì)量控制是對(duì)病歷檔案在形成過(guò)程中及形成后的全面管理，其中病歷檔案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量尤其重要，臨床一線的醫(yī)務(wù)工作人員是決定病歷檔案質(zhì)量好壞的關(guān)鍵。

5 結(jié)語(yǔ)

病歷檔案是評(píng)價(jià)衛(wèi)生院管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量的重要依據(jù)，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的重要憑證。病歷檔案是一種特殊的檔案，可作為衛(wèi)生院臨床的基礎(chǔ)資料，也可為處理醫(yī)療糾紛事件提供依據(jù)。因此，在病歷檔案管理時(shí)應(yīng)注意形成過(guò)程中、 形成后及使用中的依法管理，提高管理人員的法律意識(shí)，充分發(fā)揮出病歷檔案的作用，真正做到服務(wù)于人民、服務(wù)于社會(huì)。