□ 何 憲

從黨的十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出，公立醫(yī)院要建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，到目前已經過去了7年時間。7年間,各個部門相互配合，公立醫(yī)院大膽探索，醫(yī)院工資制度改革試點工作取得了積極的進展，但尚未達到建立適應行業(yè)特點的人事薪酬制度的要求。2017年1月，人力資源社會保障部等四部委局發(fā)出了《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，對改革提出了原則要求，需要在這些原則要求的基礎上，對公立醫(yī)院工資制度改革相關問題進行深入研究。

一、績效工資總額的確定問題

建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度難點是績效工資總額或者說工資總額的確定。多年來，公立醫(yī)院的工資收入已經不再主要依靠財政撥款，有的醫(yī)院連國家規(guī)定的養(yǎng)老制度改革前的退休人員退休金的財政撥款也沒有完全落實。政府財政撥款在醫(yī)院的總支出中比例很低，醫(yī)院職工的收入高低直接取決于醫(yī)院的經濟效益。目前的公立醫(yī)院的工資收入分配現(xiàn)狀是，無論是哪一級舉辦的醫(yī)院，無論是哪個部門舉辦的醫(yī)院，無論是?？漆t(yī)院還是綜合性醫(yī)院，凡是經濟效益好的醫(yī)院，職工工資收入就高；凡是經濟效益不好的醫(yī)院，工資收入就低。

相當長的時間，公立醫(yī)院基本工資之外的獎金、津貼、補貼基本是處于自己說了算的狀態(tài)。2011年《關于深化事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革的意見》出臺，國家對核定事業(yè)單位績效工資總量制定了相應的程序和辦法，把基本工資和國家統(tǒng)一津貼補貼之外的其他由地方和醫(yī)院自行出臺的工資項目，全部納入績效工資總額。由政府相關部門下達績效工資總額，并明確要求不得超過核定的績效工資總量。但是這些辦法實施得并不好，各地對公立醫(yī)院績效工資總額管理實際有以下幾種形式：一是基本不管，既不下指標，也不管實際發(fā)多少；二是事后認可，實際發(fā)多少就認可多少；三是參照其他事業(yè)單位的辦法下達績效工資總額指標；四是在原有的水平上每年給予一定的績效工資增長幅度。實際管理中，提前給單位下達的績效工資總量，并要求不能超過這個績效工資總量的辦法效果并不好。因為醫(yī)院的實際績效是考核后才知道的，如果各個科室的醫(yī)務人員很努力，根據考核辦法計算出來的績效工資超過下達的績效工資總額，醫(yī)院不按實際績效來發(fā)放績效工資，績效考核結果就無法兌現(xiàn)，醫(yī)院就難以運轉；如果按考核結果發(fā)放績效工資，那就違反了績效工資總額管理的要求。因此，大多數地方對公立醫(yī)院的績效工資總量的核定沒有實際的約束力，有的地方甚至根本沒有給醫(yī)院下達績效工資總量，有的地方下達的績效工資總量也僅僅流于形式，供醫(yī)院參考。

經過這些年的改革，醫(yī)院的工資總量與醫(yī)院的社會經濟效益掛鉤，對調動醫(yī)院的積極性起到了明顯作用。但是績效工資總量與單位經濟效益掛鉤缺少統(tǒng)一的、科學的方法，體現(xiàn)社會效益的指標不夠。2015年國家衛(wèi)生計生委專門印發(fā)《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》，提出公立醫(yī)院要有社會效益、醫(yī)療服務提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展等四個方面的績效評價指標。在完善原有的床位效率、成本效率、固定資產使用效率、預算管理、財務風險管控、醫(yī)療收入結構、支出結構、節(jié)能降耗以及服務質量和安全、醫(yī)療服務便捷和適宜等方面的指標的基礎上，還強化了政府指令性任務落實包括承擔公共衛(wèi)生、突發(fā)事件衛(wèi)生應急和醫(yī)療救治、支農支邊、對口支援、援外、醫(yī)學人才培養(yǎng)、國防衛(wèi)生動員、惠民等公益性任務和社會責任的情況。這個指導意見的出臺，對扭轉過分追求經濟收入，逐步形成科學考核體系，起到了積極推動作用。但是這些指標，沒有和公立醫(yī)院的績效工資總額建立直接的聯(lián)系。目前實際情況仍然是，醫(yī)院的經濟收益高，員工的工資收入就高；醫(yī)院的經濟收益低，員工的工資收入低?？茖W確定醫(yī)院績效工資總額的問題，還沒有取得實質性進展，到目前為止，醫(yī)院的經濟收益實際上還是決定員工工資收入的唯一因素。

從目前的情況看，公立醫(yī)院醫(yī)務人員的工資收入主要來自醫(yī)院的經營收入這一狀況短期內無法改變。因此，醫(yī)院的經營收入中可以有多少用于職工的工資收入分配，這是建立符合行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度必須解決的一個問題。換句話說，就是要研究提出醫(yī)院的工資總額與醫(yī)院的經濟效益如何掛鉤的問題。如果按一般事業(yè)單位績效工資的管理辦法和水平控制，顯然不適應公立醫(yī)院的實際情況，會挫傷醫(yī)務人員的積極性，影響醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，所以總書記提出了“兩個允許”的要求。領會其精神實質，就是要我們尋找適合公立醫(yī)院的工資收入與其經濟效益掛鉤的辦法，在醫(yī)院發(fā)展和向社會提供更多更好的醫(yī)療服務的同時，醫(yī)務人員的工資收入也能得到相應的提高。

合理確定工資總額的問題，是一個復雜的問題，需要考慮的因素很多。國有企業(yè)已經搞了多年的工資總額管理，探索了各種企業(yè)工資總額管理辦法，也不能說就已經形成了完全科學的工資總額管理制度。所以對這個問題我們不能過分理想化，希望能研究出一個公式，把各種因素都作為指數，每一個醫(yī)院套入這個公式就可以精確地算出他們的工資總額。至少從短期看，這是不可能的。工資總額直接涉及公立醫(yī)院醫(yī)務人員的工資收入，涉及廣大醫(yī)務人員的積極性，而工資收入的一個顯著特點就是不可逆，需要謹慎處理。下一步的改革，在繼續(xù)保持公立醫(yī)院工資總額與醫(yī)院經濟收益聯(lián)系的基礎上，需要考慮和處理好以下幾個問題。一是把績效工資總額管理改為工資總額管理。這樣做，可以把編內和編外人員的工資管理進行歸并，有利于醫(yī)院把握和控制人工經費的支出。二是把公立醫(yī)院的工資總額與對醫(yī)院的績效考核結合起來，把經濟指標以外的對醫(yī)院的其他要求都放進去，不能讓對醫(yī)院的考核與醫(yī)院的績效工資兩張皮的現(xiàn)象繼續(xù)下去。三是長遠發(fā)展的積累資金應當有一個明確的規(guī)定，不能完全由醫(yī)院領導根據個人的覺悟來確定，確保醫(yī)院兼顧長遠利益和當前利益。四是工資總額的確定應當考慮不同醫(yī)院國家投入的情況，確保不同公立醫(yī)院確定工資總額辦法的基本公平。五是應當考慮不同醫(yī)院的公共服務情況，把承擔的公共服務的量和完成的情況作為確定工資總額的重要因素。

二、公立醫(yī)院的內部分配問題

建立符合行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，內部分配制度是最核心的問題。如果說公立醫(yī)院的工資總額涉及的是蛋糕大小的話，內部分配就是如何把蛋糕分好。把蛋糕分好不僅能體現(xiàn)公平，而且涉及各類人員積極性的調動，反過來又有利于把蛋糕做得更大。工資總額的確定，一般來說，就是把總收入在當前利益和長遠利益之間合理分配，處理好國家和單位之間的關系，這是國有單位都面臨的問題，建立符合行業(yè)特點的薪酬制度需要處理好這一問題，但并不是建立符合行業(yè)特點薪酬制度的核心問題。而醫(yī)院由醫(yī)生、護士、藥劑師、技師、管理人員和輔助人員等等多種類型的人員構成，處理各種人員之間的關系，形成正確的導向，建立合理的內部分配制度，才是構建符合行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度的關鍵所在。

經過這么多年的改革，各類醫(yī)務人員的工資完全由國家確定的制度已經打破，除了基本工資外，公立醫(yī)院的內部分配已經由醫(yī)院來確定，分配方式、工資結構、不同人員的工資水平基本由醫(yī)院自主，舊體制中普遍存在的分配平均主義在公立醫(yī)院已經不復存在，內部分配已經放開，與能力、貢獻、績效結合起來。也有的醫(yī)院把基本工資作為檔案工資，全部收入分配都是由醫(yī)院自行決定。每個醫(yī)院都形成了自己的績效考核辦法，醫(yī)院的內部考核辦法也隨著衛(wèi)生行政部門的要求，從單純的經濟指標考核，逐步變?yōu)榫C合指標。應當肯定，公立醫(yī)院內部分配制度改革取得了積極的成效。

但是，在放開醫(yī)院內部分配后，并沒有形成規(guī)范的公立醫(yī)院內部分配制度。這主要是因為公立醫(yī)院的支出基本是來自醫(yī)院的各種醫(yī)療收入。為了保證運轉，一般來說，醫(yī)院也只能把經濟壓力傳導給各個科室，對各個科室進行經濟考核，并在這個基礎上確定可用于分配的績效工資總量。這就使得公立醫(yī)院的內部分配中，經濟收入成為主導，各類人員的分配關系，服從于對科室的經濟考核關系。在現(xiàn)行經費來源主要靠醫(yī)院收入的情況下，醫(yī)院這樣做是可以理解的，從某種角度看也是必需的，因為沒有足夠的經費，醫(yī)院就無法運轉。但是這種經濟導向形成的內部分配關系，并不一定合理。比如，假定某醫(yī)院的檢驗科或放射科經濟收益很好，他們就會成為醫(yī)院收入最高的科室。檢驗或放射只是醫(yī)生診斷的技術輔助手段，檢驗和放射并不直接治病救人（放療除外），也不是最累、最辛苦的科室，他們的工資成為醫(yī)院最高的工資，顯然是不合適的。醫(yī)院和企業(yè)不一樣，企業(yè)的目標就是追求利潤最大化，價格由市場決定，收益好、利潤高，就是對企業(yè)貢獻大，經濟導向形成的收入分配關系基本上就是合理的經濟關系。但醫(yī)院不是追求利潤最大化，而且各個科室的收益的高低與很多因素有關系，價格也不是由市場決定的，在這樣的情況下，依靠經濟導向并不能形成醫(yī)院合理的收入分配關系。業(yè)務處室是醫(yī)院的主要部分，是醫(yī)院水平高低的關鍵；但行政處室也很重要，醫(yī)院沒有行政管理就無法正常運轉。業(yè)務科室有門診量，病床率、醫(yī)療服務收入等可量化的考核指標，但行政處室沒有很適合的量化指標，即使有，也無法把行政處室的考核結果與業(yè)務科室進行直接比較。怎么處理兩類科室之間的績效工資分配關系，是各個醫(yī)院都面臨的棘手問題。因此，公立醫(yī)院雖然內部搞活，但是由于整個公立醫(yī)院系統(tǒng)創(chuàng)收導向的作用，形成了一種個人收入與醫(yī)院收入和科室收入的緊密掛鉤。你是什么醫(yī)務人員不重要，但你在什么醫(yī)院很重要，在什么科室很重要。工資收入與醫(yī)院、科室的收益直接相關，而與人才的培養(yǎng)成本和工作的技術難度關系不大，這不是科學的、規(guī)范的收入分配關系。根據有關薪酬監(jiān)測調查，樣本醫(yī)院專技人員、管理人員、工勤人員年均收入比值為1∶0.98 ∶0.65，醫(yī)生、護士、藥劑、技師人年均收入比值為 1∶0.78 ∶0.78 ∶0.88，不同崗位間的差距普遍在 1 倍以內，遠遠低于國際上內科醫(yī)生與護士（2.3～6.6 倍）、內科醫(yī)生與檢驗技師（2.4～6.3 倍）的差距。知識水平、崗位職責、工作風險等要素參與分配體現(xiàn)不夠。[1]

醫(yī)院的各類人員都是醫(yī)院提供服務和醫(yī)院運轉必不可少的人員，都應當得到應有重視，都應當充分調動積極性。但是對醫(yī)院這種治病救人的醫(yī)療單位來說，醫(yī)生是最重要、最核心、最關鍵的人員。沒有醫(yī)生就不成其為醫(yī)院，醫(yī)生的水平決定醫(yī)院的水平。因此，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，就是要建立以醫(yī)生為中心、平衡好各類人員的薪酬制度。首先，要把醫(yī)生作為工資分配制度的中心，把調動醫(yī)生的積極性、充分發(fā)揮醫(yī)院的作用作為公立醫(yī)院薪酬制度的重點。在這個基礎上，充分考慮其他類別人員的特點、工作難度、辛苦程度、受教育程度等方面的因素，形成有區(qū)別的、合理的收入分配關系。這個問題每一個醫(yī)院都會遇到，都需要妥善處理，因此，需要政府有關行政部門認真總結成功經驗，加強對醫(yī)院的指導。由于我國目前的發(fā)展階段地區(qū)之間工資差別較大，如果由國家制定全國統(tǒng)一的公立醫(yī)院不同人員的工資標準有困難，那么同一地區(qū)可以由地方政府制定當地公立醫(yī)院不同人員的工資指導標準，幫助醫(yī)院處理好內部不同人員的工資關系。

三、不同醫(yī)院的工資水平差異問題

改革后醫(yī)院的經濟收入對醫(yī)院職工的工資收入影響很大，但是醫(yī)院的收入除了全體醫(yī)務人員的努力外，影響公立醫(yī)院工資收入的還有其他很多因素，這些因素使得同樣是公立醫(yī)院，在醫(yī)院的收益方面有著比較大的差別，直接影響了不同醫(yī)院醫(yī)務人員的收入差別。據筆者調研，某省省直管醫(yī)院13 家，2019年人均績效工資最高為17.64 萬元，最低為4.92 萬元，相差3.6倍。為什么有這么大的差距呢？不可否認，有醫(yī)院醫(yī)療水平、經營管理水平的差別，但是其他造成醫(yī)院收入差距和醫(yī)務人員收入差距的因素也需要考慮。

承擔公共服務任務的差異。不同的醫(yī)院公共服務職能和任務不一樣，而公共服務大都沒有什么收入，或者只有較少的經濟收入，這使得承擔公共服務越多的醫(yī)院收入受到的影響就越大。在有些地區(qū)，縣人民醫(yī)院同時也是縣的精神病院，有的同時也是婦幼保健醫(yī)院，有的縣人民醫(yī)院還掛疾控中心、血吸蟲病防治站的牌子。這種同時兼有公立醫(yī)院和公共衛(wèi)生機構的醫(yī)院，管理卻按照公立醫(yī)院的經費管理方法進行，給這些醫(yī)院的整個經濟收入和工資收入分配都帶來明顯影響。

國家對公立醫(yī)院投資多少的差異。企業(yè)投資需要回報，公立醫(yī)院作為公共服務機構，國家不需要回報。但是國家對不同醫(yī)院的投資多少會影響醫(yī)院的創(chuàng)收能力。一個醫(yī)療條件很好的醫(yī)院和一個醫(yī)療條件很差的醫(yī)院，他們的服務收益肯定不一樣。近年來，公立醫(yī)院擴張是普遍趨勢。醫(yī)院擴建有的地方可能政府基本沒有投資，有的地方政府投資很多，有的地方政府財力弱，只能象征性投一部分。自己投資進行興建擴建，醫(yī)院一定會有債務。既定經濟收入的情況下，醫(yī)院債務的多少會直接影響能夠用于職工收入分配的總量。由于醫(yī)院的規(guī)模越大，病人越多，經濟效益就越好，因此公立醫(yī)院不同程度地都存在擴張的沖動。在這種情況下，是否擴建醫(yī)院，是否舉債擴張，就成為醫(yī)院領導班子需要做出的重大決策。如果擴張，就會減少可用于分配的資金數量，但有利于未來醫(yī)院的經濟收入總量和職工的工資收入分配；如果不擴張，就會增加可用于分配的資金數量，但不利于未來醫(yī)院的經濟收入增加和職工工資收入的增長。

PPP 模式醫(yī)院的困擾。PPP 模式即政府和社會資本合作模式，是在基礎設施及公共服務領域建立的一種長期合作關系。運用PPP 模式引入社會資本方開展公立醫(yī)院的新建或改擴建，能夠發(fā)揮社會資本方在經營效率優(yōu)勢，提高公立醫(yī)院的服務質量，也能夠解決醫(yī)院的投融資問題。政府可通過監(jiān)管保證醫(yī)院經營的公益性、合規(guī)合法性，通過合理的回報機制設計、績效考核機制設計來為社會資本方提供合理回報?！秶鴦赵恨k公廳關于進一步激發(fā)社會領域投資活力的意見》要求進一步擴大投融資渠道，引導社會資本以政府和社會資本合作（PPP）模式參與醫(yī)療機構建設運營。但是PPP 項目的投資者是需要回收資金的。同樣的醫(yī)院，一個PPP 項目要從經濟收益中回收投資，一個是政府的投資不需要回收和回報，兩類醫(yī)院可用于工資收入分配的資金差別之大可想而知。

低收入醫(yī)院面臨資金困難，改革動力嚴重不足。公立醫(yī)院比較復雜，不同的醫(yī)院面臨不同的情況。對病源較多、發(fā)展較快、效益較好的醫(yī)院來說，也許主要問題是制定更加合理的政策，使他們在兼顧發(fā)展的前提下，拿出更多的收入作為醫(yī)務人員的工資分配。但對于相當一部分公立醫(yī)院來說，他們本來就面臨資金的困難，對這樣的醫(yī)院來說，僅僅停留落實“兩個允許”并不能解決實際問題。這類型的醫(yī)院財政撥款不足，醫(yī)院的收益狀況也不好，即使放開讓他們發(fā)，他們也發(fā)不出來。因此，僅僅是對薪酬制度進行改革，解決不了他們目前面臨的問題。對于普通醫(yī)務人員來說，薪酬制度改革的含義既有制度更加科學合理的含義，也理所當然包括提高收入的期待。由于醫(yī)院的收入和經濟狀況不佳，無法付出改革必要的成本，因此，一些地方進行公立醫(yī)院薪酬制度改革的積極性不高，改革的動力嚴重不足。

充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的作用，對不同類型的公立醫(yī)院實行不同的辦法。在實施績效工資制度時，我們把醫(yī)療衛(wèi)生單位分為公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生和公立醫(yī)院三大類，這只是由于績效工資資金來源不同，在實施步驟上予以區(qū)別對待，而實際的情況卻比較復雜。在公立醫(yī)院這一大類中，有綜合性的醫(yī)院，有專業(yè)性的醫(yī)院，特別是還有的醫(yī)院承擔大量的公共衛(wèi)生職能。全額撥款的公共衛(wèi)生單位實際上也有很多自己聘用的編外人員，也帶有某種經營性質。把醫(yī)院簡單劃分為三類，不符合醫(yī)院復雜的實際情況，不利于實現(xiàn)精細管理。因此，要充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門了解各個醫(yī)院具體情況的優(yōu)勢，和政府工資主管部門協(xié)同，采取有針對性的政策措施，對不同醫(yī)院采取不同的辦法。對公立醫(yī)院的工資管理，需要提煉出適應不同醫(yī)院的一些原則，即公立醫(yī)院工資管理的共性的東西，但把這些原則運用于不同類型的醫(yī)院，則需要根據不同醫(yī)院的具體情況，形成各具特色的管理辦法。

四、公立醫(yī)院工資水平問題

在計劃經濟條件下，雖然醫(yī)療行業(yè)有自己的工資標準，但總體上看，各個行業(yè)之間的收入差別是很小的，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與其他行業(yè)的工資收入是基本平衡的。改革開放以來，尤其近10 多年以來，公立醫(yī)院的工資收入與醫(yī)院的經濟效益掛鉤，在公立醫(yī)院快速發(fā)展的同時，公立醫(yī)院的工資收入水平也明顯提高。在一般的區(qū)縣，人民醫(yī)院都是當地收入最高的事業(yè)單位之一。從全國各個行業(yè)的工資收入變化情況看，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的排位也在不斷提高。根據《中國統(tǒng)計年鑒》公布的數據，改革開放初期的1979年，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)平均工資排各行業(yè)的第12 位，到2008年已經提高到第9 位，2018年進一步提高第6 位。據調研，某副省級城市市屬醫(yī)院2016年至2018年，人均績效工資水平（不含高層次人才）逐年增加，分別為14.95萬元、15.76 萬元、16.86 萬元。按全口徑收入統(tǒng)計，在編人員2017年平均收入為26.73 萬元，較上一年增長10.3%；2018年平均收入30.72 萬元，較上一年增長13%。由于醫(yī)生職業(yè)的特殊要求，世界各國醫(yī)生都屬于收入比較高的職業(yè)。在長期的計劃經濟時期，我國的醫(yī)生只是普通事業(yè)單位的一員，他們的工資收入水平和其他事業(yè)單位的同職稱人員是完全一樣的。在建立市場經濟體制的過程中，不同行業(yè)的特征逐步體現(xiàn)。公立醫(yī)院薪酬制度改革中，大家關注得比較多的是工資水平問題。相關部門和公立醫(yī)院也提出了達到社會平均工資或事業(yè)單位平均工資的幾倍的要求。工資水平確實是工資制度改革的核心問題，其他問題最終都要落到工資水平上。目前我國沒有專門的醫(yī)生工資統(tǒng)計數據，只公布行業(yè)的平均工資，按中國統(tǒng)計年鑒的統(tǒng)計口徑，共有19 個行業(yè)，2018年平均工資最高的行業(yè)是信息傳輸、軟件和信息技術服務業(yè)為147 678 元，最低的是農、林、牧、漁業(yè)為36 466 元。衛(wèi)生和社會工作作為一個統(tǒng)計行業(yè)，2018年平均工資為98 118 元。但衛(wèi)生和社會工作的范圍太廣，這個統(tǒng)計數據不能真實反映醫(yī)生的工資收入水平。一家名為丁香人才的中介機構發(fā)布《2020中國醫(yī)院薪酬調研報告》，報告在對全國98 家醫(yī)院財務數據進行調查的基礎上，發(fā)布醫(yī)生收入的相關數據：2020年醫(yī)生的平均年薪18.5 萬元，其中一線城市25.3 萬元，二、三線城市19.0 萬元，四線及其他城市12.8萬元。丁香人才是一家為醫(yī)療單位做人才招聘服務的中介，它的數據很可能是來自醫(yī)院招聘給出的薪酬水平，應當說有一定的參考價值。但它的數據不是正式統(tǒng)計，況且，高層次的醫(yī)療人才是不通過中介來招聘的，因此招聘的人員層次對他們獲得工資數據有影響。[2]

近年來，進一步提高公立醫(yī)院工資收入的呼聲不斷提高，有個說法是，公立醫(yī)院的工資收入應當是事業(yè)單位平均工資收入的3 倍，有的甚至說4 倍。不可否認，由于醫(yī)生職業(yè)的特殊性，世界各個國家，特別是發(fā)達國家，在各個職業(yè)中醫(yī)生的收入特別是外科醫(yī)生、牙科醫(yī)生的收入是在各個職業(yè)中比較靠前的。但是在我們國家，這個問題怎么妥善處理，需要認真研究。首先要把目前的收入狀況搞清楚。由于醫(yī)院現(xiàn)在的收入分配不透明，到底收入是多少，沒有人能說清楚。其次，我們要明確，是醫(yī)生的收入為事業(yè)單位平均工資的幾倍，還是公立醫(yī)院平均工資是事業(yè)單位平均工資的幾倍。如果我們講的是醫(yī)生收入要高幾倍是可以研究的，公立醫(yī)院所有職工的收入都要高幾倍，就沒有道理了。醫(yī)院的行政人員、輔助人員、后勤人員的工作性質、工作難度和其他事業(yè)單位沒有多大的差別，他們的工資也一樣高幾倍，肯定是不合理的。同時，醫(yī)生的工資以什么為基礎來高幾倍，到底高幾倍，有什么作為依據也需要研究。

醫(yī)務人員的工資確定，應當以培養(yǎng)成本、技術難度、責任大小作為依據。因此，在市場經濟條件下，不同職業(yè)的工資是不一樣的。這種職業(yè)的差別，與在哪個醫(yī)院工作關系不大，與你從事什么工作直接相關。但由于我國市場工資的形成機制還不健全，醫(yī)務人員的工資與所在醫(yī)院的績效聯(lián)系過分緊密，使得同樣的專業(yè)和同樣技術水平的醫(yī)生，在不同的醫(yī)院工資收入差別過大。不僅如此，效益好的醫(yī)院所有的人員工資都要高于效益不好的醫(yī)院，盡管有的工作的性質和難度和其他醫(yī)院并沒有明顯的差別。醫(yī)療資源的分布需要符合人民群眾對醫(yī)療的需要，才能使醫(yī)療發(fā)揮最佳效益。但這種工資收入過分取決于所在單位的狀況，可能本身就是優(yōu)秀人才過分集中有關，而這一現(xiàn)象又引導優(yōu)秀人才進一步向效益好的醫(yī)院集中，進一步造成了醫(yī)療資源的不合理配置和不合理分布，影響了有限的醫(yī)療資源的合理使用，影響了基層的普通老百姓享受良好的醫(yī)療資源。

醫(yī)療行業(yè)工資水平改革方向是根據市場工資來確定不同人員的工資。要逐步開展醫(yī)療行業(yè)不同崗位人員工資水平的調查，把調查結果作為確定工資水平的依據。目前，我國只有衛(wèi)生行業(yè)的工資水平統(tǒng)計，這個統(tǒng)計對宏觀分析收入分配形勢有一定意義，但對收入分配指導沒有任何作用。政府相關部門可以在市場工資水平調查的基礎上，公布不同醫(yī)務人員的工資水平指導線，或者公布醫(yī)療行業(yè)不同人員的平均工資，以幫助公立醫(yī)院形成合理的工資收入水平。

五、工資結構問題

工資收入由不同的項目構成，不同項目在工資中承擔不同的角色，具有不同的功能。合理的工資結構可以使工資各個部分的功能得到充分發(fā)揮，是科學的工資制度的一個重要方面。公立醫(yī)院和其他事業(yè)單位都面臨工資結構不合理的問題，基本工資的比重過低，績效工資的比重過高。目前，醫(yī)院的內部分配已經完全交給醫(yī)院，怎么分配由醫(yī)院自己確定，照理說工資結構不合理的問題可以由醫(yī)院自行解決，已經不應該再成為一個問題，但是無論從實際情況看，還是從相關文件提出的要求看，工資結構確實是公立醫(yī)院工資分配中存在的問題。

產生工資結構問題的原因是很明顯、很清楚的。國家只規(guī)定了基本工資標準，而績效工資由醫(yī)院創(chuàng)收確定，因此，在工資結構中，基本工資就成了固定部分，績效工資成了活的部分。隨著這些年的績效工資較快增長，而基本工資增長緩慢，造成基本工資所占比重越來越低，績效工資所占比重越來越高，工資結構出現(xiàn)嚴重扭曲。根據李倩等人對北京16 個區(qū)公立醫(yī)院的調查，醫(yī)院績效工資平均占總收入的69.6%，有的醫(yī)院甚至達到80%以上；基本工資占18.6%，績效工資是基本工資的3.8 倍。[3]大多數醫(yī)院的基本工資還是按照國家的規(guī)定發(fā)放，但基本工資在公立醫(yī)院的工資收入中已經只占相當小的部分，全國平均下來，基本工資不超過1/3。有的醫(yī)院還按國家要求，把績效工資劃分為基礎性績效和獎勵性績效，但由于績效工資還是和績效聯(lián)系在一起的，即使叫基礎性績效，大家還是感覺缺少保障和安全感。

工資有兩個基本功能，即保障功能和激勵功能，一般來說，工資中固定部分較多地體現(xiàn)保障功能，工資中活的部分較多地體現(xiàn)激勵功能。如果基本工資占整個工資的比重不到20%，也就是說不管效益如何，能夠保障的部分只有整個工資的20%，其余都和醫(yī)院效益和個人績效掛在一起，那說明保障功能體現(xiàn)得很不夠。企業(yè)管理理論認為，工資中活的部分過高，就是把企業(yè)的風險轉嫁給企業(yè)員工。醫(yī)務人員的工作，不是企業(yè)性質的工作，更不應當把風險過多地轉移給醫(yī)院和醫(yī)務人員。

同時，工資的激勵還要處理好長期激勵和短期激勵的關系。醫(yī)務人員既需要長期激勵，也需要短期激勵?；竟べY和專業(yè)技術職務掛在一起，體現(xiàn)的是一種長期激勵，即鼓勵醫(yī)務人員努力提高專業(yè)技術水平?？冃ЧべY和工作量、工作成效掛在一起，體現(xiàn)的是短期激勵，即鼓勵醫(yī)務人員多干活、多見成效。醫(yī)務人員的專業(yè)技術能力，就是為社會服務的本領；專業(yè)水準的高低，就是為社會服務本領的高低。工資結構設計，既要考慮激勵醫(yī)務人員努力工作，也要考慮有利于鼓勵提高專業(yè)技術能力和專業(yè)技術水平的提高，從這個角度來確定工資的固定部分和活的部分的合理比例。

如此明白的道理，為什么工資結構一直是一個尚未解決的問題呢？一是國家確定的基本工資并沒有變動，國家確定基本工資的責任并沒有放棄，因此國家的基本工資的比重不提高，工資結構的問題就難以從政策規(guī)定上得到解決。二是公立醫(yī)院目前是一個收入壓力極大的經營單位，2020年突如其來的新冠肺炎疫情，使公立醫(yī)院的收入大幅度下降，而支出大幅度上升，一些醫(yī)院出現(xiàn)生存危機。經營壓力不可能就壓在院長書記一兩個人的身上，必須向各個科室傳遞，向醫(yī)務人員傳遞。這就使得好多醫(yī)院不太愿意固定工資部分比例過高，希望活的部分定得比重大一些，醫(yī)院的壓力大家承擔，積極性也容易調動起來。因此，工資結構問題不是一個理論問題，也不是一個認識問題，而是一個公立醫(yī)院管理的實際問題。

怎么辦？從工資制度改革的角度看，工資結構很重要，要真正解決這個問題，需要從制度上做一些改革和調整，即或者國家宣布不再直接確定公立醫(yī)院的基本工資，或者國家采取措施大幅度提高公立醫(yī)院的基本工資。這涉及整個事業(yè)單位的工資制度改革的走向，涉及未來事業(yè)單位工資制度的基本安排，可能需要對整個事業(yè)單位工資制度的設計和改革開展研究，需要相當的時間。但對目前建立符合行業(yè)特點公立醫(yī)院的薪酬制度來說，工資結構是一個從屬問題，不是關鍵核心問題，不必在這個問題上花太多的功夫，甚至因這個問題影響了整個公立醫(yī)院的薪酬制度改革。近期公立醫(yī)院的工資結構問題可以用其他方式來解決。即考慮對工資結構做出一個規(guī)定，要求在醫(yī)務人員的收入中，固定部分必須達到一定比例就可以了。也就是說，每個月的固定工資占主體，無論是國家確定的，還是醫(yī)院確定的，只要不是經過績效考核的結果出來才能拿到的錢，都算是固定工資。而這個工資占到醫(yī)務人員工資主體，也就是60%以上，這就算是基本合理。在改革中，結合每個醫(yī)院的實際情況，可以通過提高每個月的崗位津貼、基礎績效、固定獎金等項目的比例，達到合理工資結構的基本要求。下一步，再慢慢對工資結構進行實質性的改革。

六、編內編外人員同工同酬的問題

我國事業(yè)單位改革以來，出現(xiàn)了多種用人方式并存。從原來的單一的事業(yè)單位固定職工，變?yōu)榱司巸绕赣?、編外聘用、派遣制員工、臨時用工。由于公立醫(yī)院整體發(fā)展較快，住院床位數大幅度增加，而國家給公立醫(yī)院的編制數往往是根據很多年前醫(yī)院的床位數來確定的，因此，編制數遠遠不能滿足公立醫(yī)院的要求，公立醫(yī)院不得不使用編外聘用的辦法來解決人員不足的問題。近年來，公立醫(yī)院編外用人的現(xiàn)象越來越嚴重，一般醫(yī)院的編外聘用人員都達到50%左右，這給公立醫(yī)院的工資收入分配帶來很大的影響。同樣崗位、同樣工作、同樣職稱的人員，編外人員工資低、編內人員工資高，付出同樣的勞動和智慧，卻得到不一樣的報酬，這是很不合理、很不公平的。根據有關薪酬監(jiān)測調查，樣本醫(yī)院編外人員年均收入是編內人員的 62.33%；同為初級職稱醫(yī)生，編外年均收入是編內的 84.46%，編外年均基本工資是編內的 78.66%。[4]編外人員不論是基本工資，還是績效工資、津貼補貼等均與同等條件的編內人員存在差距。還有部分醫(yī)院未給編外人員足額繳納社會保險，不能繳納事業(yè)單位職業(yè)年金，編外人員的權益難以充分保障，這種做法造成了大量的編外聘用人員的不穩(wěn)定，缺少安全感、歸屬感，對前途擔心。公立醫(yī)院用人的雙軌制很不合理，帶來了一系列問題，不利于建立公平的收入分配關系，不利于醫(yī)療人才隊伍的建設，不利于醫(yī)院長遠的發(fā)展。

另外，這種編內和編外人員并存的局面，也為工資管理體制的績效工資總量核定帶來了問題。目前的事業(yè)單位工資管理是針對編內人員的，編外用人屬于單位自己的行為，不適用國家為事業(yè)單位人員制定的工資政策。這樣一來，國家給醫(yī)院下達的績效工資總量，只包括編內人員，編外人員是另外的指標管理。而在醫(yī)院的實際運行中，醫(yī)院對各科室的績效工資數量是根據各科室的績效考核計算出來的，肯定要把編外人員的績效工資包括在內。這就造成了有關部門審核公立醫(yī)院績效工資總量的難度。由于這個原因，很多地方對公立醫(yī)院的績效工資總量管理或者流于形式，無法進行實質性的管理；或者搞得極其復雜，把各科室發(fā)放的每個人的績效工資除去聘用人員的部分，再把所有編內的人員的績效工資加在一起。

同工不同酬、同崗不同薪，把收入與身份連在一起，與社會主義分配原則嚴重不符，需要加快人事和薪酬制度改革。一方面，研究備案制人員的具體管理辦法?，F(xiàn)在已經提出的公立醫(yī)院編制備案制辦法，在試行中出現(xiàn)了很多問題，主要是試點單位的備案制人員既不是編內的人員，也不是聘用人員，原有的相關的政策都不適用，醫(yī)院之間流動也不認可。醫(yī)院這類隨著社會需要不斷發(fā)展的單位，原來僵化的、一成不變的編制管理確實已經不適應，但對事業(yè)單位，用多少人完全放開也不行，備案制應當說是解決這一問題比較現(xiàn)實的好辦法。但是，備案制也需要考慮具體的運作方式，解決可能遇到的問題，因此，要認真研究備案制的具體辦法，解決相關問題怎么與此銜接，提前出臺所需要的配套措施，制定涉及的各項相關政策，并且做好和現(xiàn)在的雙軌制平穩(wěn)過渡，無縫銜接。

另一方面，要對公立醫(yī)院切實貫徹“同工同酬”原則，出臺相關政策，提出明確要求。無論編制改不改，什么時候改，改到什么程度，作為國家的事業(yè)單位都應帶頭貫徹社會主義按勞分配原則，切實做到同工同酬。嚴格意義上的同工同酬，包括在同樣的崗位、同樣的貢獻，應當領取同樣的工資、獎金、津貼、補貼，交納同樣的住房公積金、同樣的養(yǎng)老保險、同樣的職業(yè)年金。同時，在管理中，無論是下達和審核績效工資總額或者工資總額，都要把聘用人員一并放在其中。主管部門只管人員的多少，不區(qū)別身份，對編內和編外人員進行同樣管理，這更有利于搞好醫(yī)院工資的管理工作。

七、財政投入不足的問題

我們不能把工資收入問題簡單看成完全是分配領域的事，不能就工資制度談工資制度。工資改革或者說工資制度改革是涉及多方面的綜合改革。只有綜合施策，各方聯(lián)動，才能理順公立醫(yī)院的工資收入分配關系，建立起科學合理的工資制度。財政投入問題是與公立醫(yī)院收入分配直接相關的一個重要問題，需要高度關注。

加強財政投入，為公立醫(yī)院提供更多公益性服務創(chuàng)造條件。目前我國政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入水平較低，政府投入不管是絕對值還是與其他國家和地區(qū)比較都屬于較低水平。研究表明：2005—2009年，政府財政投入占醫(yī)院收入逐年上升，從5.91%增加到7.72%；2013—2016年公立醫(yī)院財政補助收入持續(xù)增加，政府財政投入占醫(yī)院總收入的比例由8.29%上升到9.50%。這些都表明了我國公立醫(yī)院政府投入呈逐年上升趨勢，但是政府投入占醫(yī)院收入比例均不足10%。按照發(fā)達國家的經驗，政府對公立醫(yī)院的投入一般應占公立醫(yī)院總收入的30%。[5]

增加對公立醫(yī)院的財政投入，這是社會呼聲，也是增強公立醫(yī)院公益性的必要措施。本來，公立醫(yī)院就有提供公益服務的基本要求，公有的醫(yī)院資產，是公立醫(yī)院應當提供公共服務的依據。但是，公立醫(yī)院的情況比較復雜，不能只看到那些效益好的三甲醫(yī)院，還要看那些邊遠地區(qū)、民族地區(qū)基層醫(yī)院。增加公立醫(yī)院的投入可以保證公立醫(yī)院更好地為社會提供公益服務。從前面的分析我們可以看出，公立醫(yī)院的很多問題，都與其經濟壓力過大有直接的關系。有個說法是要解決公立醫(yī)院的逐利機制的問題，其實，除了少數醫(yī)院存在“利”的問題，大多數醫(yī)院需要解決的是生存和發(fā)展問題。目前公立醫(yī)院運轉機制下，不把醫(yī)院的收入問題放在重要位置是不可能的，誰去當院長都會這么做，否則醫(yī)院就運轉不了、生存不下去。對一般的醫(yī)院來說，公共財政投入的程度，決定了他們公共服務的力度。

公立醫(yī)院的財政投入有多個維度，可以從人員工資保障角度來考慮。比如，在職人員的基本工資和社會保險單位的部分或全部由財政承擔。這一辦法的好處是解決醫(yī)務人員的基本收入，醫(yī)院不再有這方面的壓力，有利于更好地提供公共服務，弊端是會產生多用人的導向，必須對用人進行嚴格的管理。也可以從醫(yī)院的服務量來考慮。比如，按醫(yī)院病床的床位確定財政補助，不同的地區(qū)可能標準不完全相同，可能確定一個區(qū)間，由各地根據情況確定，比如每間床位7 000～10 000 元，當然，這種方法需要相應的措施，防止醫(yī)院盲目增加床位數。此外，也可以從購買服務的角度和財政支持的角度進行研究。2013年9月，國務院辦公廳印發(fā)了《國務院辦公廳關于政府向社會力量購買服務的指導意見》，明確要求在公共服務領域更多利用社會力量，在教育、就業(yè)、社保、醫(yī)療衛(wèi)生、住房保障、文化體育及殘疾人服務等基本公共服務領域，要逐步加大政府向社會力量購買服務的力度。近年來，政府購買服務的工作逐步開展，取得了很好的效果。醫(yī)療方面的公共服務也可以考慮采用這種形式。當然，財政也有承受力的問題，加大財政對公立醫(yī)院的投入應當有一個過程，通過一段時間的努力，逐步達到合理的比例。

八、醫(yī)療服務收入標準問題

醫(yī)療收費不屬于薪酬制度研究的內容，但在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院的收入直接影響醫(yī)務人員的收入，因此，要理順關系，建立正常運轉的工資收入分配制度，不能不涉及醫(yī)療服務收費問題。要確保公立醫(yī)院醫(yī)務人員的合理工資水平，需要有合理的醫(yī)療服務收費水平。

我們知道，早期的醫(yī)院收入相當部分來自藥品加價收入，導致了醫(yī)院和醫(yī)生為了增加收入，多開藥甚至亂開藥的現(xiàn)象，醫(yī)院藥品收入占比過高且產生了諸多弊端。通過幾年的努力，公立醫(yī)院基本完成了藥品零加價的改革，最近又完成了耗材的零加價的改革。在這一過程中，雖然適當提高了醫(yī)療服務的價格，但總體上看，醫(yī)療服務的收費標準太低。某地市一級人民醫(yī)院的收費標準具有一定的代表性：主治醫(yī)師掛號費14 元，副主任醫(yī)師掛號費16 元，主任醫(yī)師掛號費19 元，專家門診30 元。這里面還應該包括醫(yī)療輔助人員、醫(yī)療管理人員以及房租的分攤成本。這很難體現(xiàn)醫(yī)生這種復雜勞動的價值。本文不專門研究醫(yī)療服務的收費問題，這里主要是從醫(yī)務人員的薪酬制度來看解決這個問題的迫切性。在財政撥款不把醫(yī)務人員的工資包下來的情況下，醫(yī)務人員的醫(yī)療收費就是其工資收入的主要來源。醫(yī)療服務收費標準太低，不僅不能反映醫(yī)療服務的價值，而且迫使醫(yī)院在藥品收入、檢查收入方面增加收入。藥品加價和耗材加價的路子堵住了，通過各種檢查來增加收入的渠道仍然存在。檢查收費和醫(yī)療收費有本質的區(qū)別。檢查收費有相關人員的智力投入，這沒問題，但是檢查收費的主體是相關設備的損耗費用。比如，一臺CT 機投入是幾十萬元到幾百萬元，只能從檢查費中逐步收回。所以，CT 收費中，絕大部分是CT 機的磨損費，小部分是相關人員的技術服務費。而診斷、手術等醫(yī)療服務，完全是專家的智力付出的回報。因此，應當盡量避免出現(xiàn)通過檢查來增加醫(yī)院收入的問題。提高醫(yī)療服務的價格，在體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的同時，理順醫(yī)院的收費結構和收費關系，為理順公立醫(yī)院的工資收入分配關系奠定基礎，創(chuàng)造條件。

要建立醫(yī)療服務收費標準的定期調整制度。隨著我國勞動力無限供應時期的終結，服務行業(yè)的收費標準大幅度提高。但是醫(yī)療服務沒有得到相應提高。服務項目收費標準由國家統(tǒng)一規(guī)定，而且一定就是多年得不到調整。一方面醫(yī)療收費標準一定多年不變，另一方面我們又要求醫(yī)院提高醫(yī)務人員的待遇，這是不可能做到的。這個道理很簡單，提高醫(yī)務人員的收入水平，就需要增加醫(yī)院的收入，停止藥品加價和耗材加價后，醫(yī)院的收入主要就是醫(yī)療服務收入。如果醫(yī)療服務價格不變，醫(yī)院增加醫(yī)療服務收入的辦法就是提高醫(yī)療服務效率，而這是難度很大的，也是有限的，一些醫(yī)院為了提高病床使用率，已經把住院時間縮短到患者和家屬難以接受的程度。醫(yī)療服務的價格隨著社會的發(fā)展和整個服務行業(yè)價格的提高而提高是必然的趨勢。因此，建立定期調整醫(yī)療服務價格制度，至少使醫(yī)療服務價格跟上通貨膨脹速度，才能使提高醫(yī)務人員工資收入有基本的資金保障。