張 迪，位劭婧，王淑榮

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

血管性癡呆(Vascular dementia，VD)患者多有卒中史，病程多呈波動式、階梯式進展，認知功能明顯受損、受損程度達癡呆的診斷標準，且伴有局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀與體征，VD患者認知障礙表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損顯著，常有記憶力和計算力減低，并伴有表情淡漠、抑郁等精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)為偏癱、構音障礙和失語等[1]。腦梗死為臨床上心腦血管系統(tǒng)常見病，也是卒中最常見的類型，具有發(fā)病率高、致殘率和致死率高的特點[2]，發(fā)病之后易進一步引發(fā)血管性癡呆，對患者的認知、語言等功能的正常表達造成嚴重的影響，還會出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的癥狀。研究表明[3]針刺對腦梗死后血管性認知障礙進行治療，效果較好。本研究旨在觀察飛經(jīng)走氣針刺法治療腦梗死后血管性癡呆的臨床療效，具有臨床價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察60例患者均來源于2017年9月—2018年10月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，按隨機數(shù)字表法將患者分成治療組和對照組，各30例。治療組：男性12例，女性18例；平均年齡(61.8±11.35)歲；平均病程(28.53±9.83)d；中學以上20例，小學9例，文盲1例。對照組男性16例，女性14例；平均年齡(62.83±4.33)歲；平均病程(29.33±8.38)d；中學以上18例，小學10例，文盲2例。兩組患者性別、病程、年齡和教育程度等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理具有可比性,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 VD的西醫(yī)診斷標準參照美國精神醫(yī)學會《精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊》[4]第4版(DSM-IV)中有關VD的診斷標準：①多方面認知缺陷:如失語、失認、記憶力減退和執(zhí)行功能的障礙等(至少有其中認知障礙之一)；②因以上認知功能受損進一步引起職業(yè)或社會生活受到損害，并明顯感覺到這些功能不如從前者;③存在局限性神經(jīng)系統(tǒng)上的癥狀與體征,有CT、MR等影像學上證據(jù)表明患有腦血管方面疾?。虎苓@些缺陷損傷并非由譫妄導致。

1.2.2 癡呆分級標準 采用臨床癡呆分級量表(CDR)Morris修訂版，對癡呆的程度作出判定。重度癡呆：CDR=3.0；中度癡呆：CDR=2.0 ；輕度癡呆：CDR=1.0；可疑癡呆：CDR=0.5；無癡呆：CDR=0。

1.2.3 中醫(yī)診斷標準 參考2003年《血管性癡呆》中《血管性癡呆的證候分型量表》(SDSVD)[5]根據(jù)主癥、次癥不同分7種證型：①腎精虧虛型;②瘀血阻絡型;③痰濁阻竅型;④肝陽上亢型;⑤氣血虧虛型;⑥腑滯濁留型;⑦熱毒內(nèi)盛型。其中瘀血阻絡型：記憶(近事遺忘2分，遠事遺忘3分)、疼痛(痛處不移4分，痛如針刺6分)、爪甲(色暗3分，青紫5分)、面(臉下青黑2分，口唇紫暗4分，口唇紫暗且面色晦暗6分)、舌質(zhì)(舌下脈絡瘀張青紫3分，舌紫暗4分，有瘀點5分，有瘀斑點6分，青紫7分)、脈象(沉弦細1分，沉弦遲2分，澀或結(jié)代3分)、附加分(高粘滯血癥5分)；7分為該證候診斷成立，7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。

根據(jù)《中國癡呆診療指南》[6]中癡呆的中醫(yī)辨證分型，瘀阻腦絡證癥狀表現(xiàn)為善忘、善怒，神情淡漠，反應遲鈍，寡言少語，或妄思離奇或頭痛難愈,舌質(zhì)暗紫，有瘀點或瘀斑，舌苔薄白，脈細弦，沉遲，或見澀脈。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②MMSE評分文盲<17分、小學<20分、中學以上<24分為癡呆；③CDR評分1.0～2.0；④經(jīng)顱CT、MR證實為腦梗死患者；⑤年齡45～75歲，男女均可；⑥病程1年之內(nèi)，無意識障礙，檢查配合，知情同意。

1.4 排除標準

①不符合上面所述納入標準的患者；②合并有心、肝和腎等嚴重疾病以及原發(fā)性疾病患者，帕金森病、阿爾茲海默病和路易體癡呆者；③伴有嚴重神經(jīng)功能缺損者，如失語、失用和失認等，不配合試驗及治療者；④近期接受其他治療患者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

兩組患者均進行基礎治療，包括高血壓、糖尿病和心臟病等內(nèi)科基礎疾病的治療以控制血壓、血糖和改善腦循環(huán)，具體參照中國腦血管病防治指南。兩組患者均常規(guī)進行偏癱肢體康復訓練及認知功能訓練。

2.2 治療組(飛經(jīng)走氣組)

2.2.1 選穴 印堂、百會、四神聰、神庭、風池、曲池、足三里、懸鐘、太溪、內(nèi)關和膈俞。

2.2.2 操作 患者健側(cè)臥位，穴位常規(guī)消毒，百會、四神聰和神庭毫針斜刺入后，行蒼龜探穴法，拇指食指扳倒針頭，退至皮下，再行刺入，向前下刺一下，向左下刺一下，再向右下刺一下，針尖朝向病灶側(cè)，行疾徐補瀉之瀉法；捏住印堂穴位局部皮膚，平刺入印堂后，行赤鳳迎源法，由淺到深刺入后行提插捻轉(zhuǎn)法與飛法結(jié)合;風池穴用捻轉(zhuǎn)法，得氣即止；內(nèi)關、曲池、足三里、懸鐘、太溪及膈俞毫針刺入后，采用青龍擺尾法和白虎搖頭法，針刺淺部，得氣施以青龍擺尾法，拇指食指持毫針尾部緩緩地左右擺動，使經(jīng)氣傳導直達遠端，再逆向關節(jié)行針，配合呼吸補瀉法反復操作，再行白虎搖頭法，刺入穴位深部，拇指食指持針柄行下插左轉(zhuǎn)、上提右轉(zhuǎn)的提插捻轉(zhuǎn)，用無名指或中指撥動針體，左右搖動，進針時沿圓弧平滑搖動針體，退針沿方形路線于拐角處振動針體。以上穴位行針后留針40 min，期間行針1次，每日1次，每周6次，共4周。

2.3 對照組(常規(guī)針刺組)

選穴同飛經(jīng)走氣針刺組，患者健側(cè)臥位，穴位常規(guī)消毒，足三里、太溪及懸鐘用補法，余穴用平補平瀉法，頭部穴位捻轉(zhuǎn)行針后加用電針(參照石學敏主編的《針灸學》中癡呆的治療選穴及操作)。得氣后留針40 min，每日1次，每周6次，共4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 簡易精神狀態(tài)檢查量表MMSE 對患者治療前后認知功能進行全面而簡便的評估，總分30分，MMSE>27分為正常，21～26為輕度，10～20分為中度，<10分為重度(依文化程度調(diào)整癡呆的界定值)[7]。

3.1.2 日常生活能力量表ADL 根據(jù)患者治療前后日常生活能力表(Barthel指數(shù))的評分變化比較治療前后兩組患者日常生活的差異與改變(分數(shù)越低表明患者日常生活能力越差，總分100分)[8]。

3.1.3 蒙特利爾認知評估量表MoCA 包括視空間及其執(zhí)行功能、言語、命名、定向力、注意力以及抽象思維(總分30分，評分19～25分為 MCI)[7]。

3.1.4 臨床療效標準 根據(jù)《中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導原則》制定，無效：中醫(yī)證候量表SDSVD癥候積分減少<30%，<70%,癥狀、體征無明顯改善或癥狀、體征不僅沒有改善反而加重；有效：癥狀積分減少≥30%，癥狀、體征均明顯好轉(zhuǎn)；顯效：癥候積分減少≥70%，<95%,癥狀、體征明顯改善；治愈：癥候積分減少≥95%，癥狀、體征消失或癥狀、體征基本上消失[9]。

總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 觀察結(jié)果

治療組和對照組各30例，治療期間均無病例脫落。

3.3.1 兩組患者治療前后MMSE評分比較 兩組患者治療前MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。兩組治療后MMSE評分與治療前相比差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間經(jīng)獨立樣本t檢驗分析比較，治療組治療后MMSE評分與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后MMSE評分比較

3.3.2 兩組治療前日常生活活動能力量表ADL評分比較 兩組患者治療前ADL評分比較,差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。兩組治療后ADL評分與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后ADL評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

3.3.3 兩組患者治療前后MoCA評分比較 兩組患者治療前后MoCA評分差值比較，差異具有統(tǒng)計學意義，說明兩組患者在改善視空間與執(zhí)行能力、注意力、延遲記憶和定向能力等方面存在差異(記憶力不計入評分)。見表3。

表2 兩組治療前后ADL評分比較

表3 兩組治療前后MoCA評分差值比較

3.3.4 兩組治療后臨床療效比較 治療組30例與對照組30例兩組患者共治療28 d后，治療組總有效25例(83.3%)，無效5例(16.7%)，對照組總有效22例(73.3%)，無效8例(26.7%)。治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 討論

血管性癡呆(VD)指由腦組織缺血缺氧或出血性腦損害和心臟或循環(huán)障礙引起的腦區(qū)低血流灌注所致的認知功能障礙綜合征，常由腦卒中、腦梗死等病導致。血管性癡呆已成為最常見的老年疾病之一，發(fā)病率在癡呆人群中約占68.5%[10],且發(fā)病人群多為65歲以上的老年人，由于年老體衰、腎精虧虛、氣血不足和瘀血阻絡，發(fā)為癡呆。中醫(yī)一般認為中風后可引發(fā)此病，治療上以活血化瘀、祛痰通竅為治療原則[11]，本研究運用飛經(jīng)走氣針刺法，以達到活血、化瘀和通絡的效果，用以改善患者因腦血管疾病致思維、記憶等認知功能減退，改善腦部血液循環(huán)，激活和修復受損的腦細胞，以觀察飛經(jīng)走氣針刺法治療腦梗死后瘀血阻絡型血管性癡呆的治療效果。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血并于上，氣并于下，亂而善忘”“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。五臟之氣郁結(jié)，氣血逆亂致血行不暢，瘀滯脈道，腦髓不充而失養(yǎng)及神智失用，癡呆漸成。中風后腦絡瘀阻，瘀血阻于腦髓，使氣血精津難以上輸，致清陽不升，腦失津液之濡養(yǎng)，瘀濁上蒙清竅、元神失養(yǎng)、神明失用，出現(xiàn)遇事善忘、反應遲鈍等癥狀，研究證明[12]思維速度、視覺空間功能和故事回憶積分等與瘀血阻絡證候具有顯著的相關性。瘀血在VD發(fā)病中的機制，主因血瘀致氣滯，使臟腑氣血不能上行濡養(yǎng)大腦或瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不能上榮充養(yǎng)腦髓，日久發(fā)為癡呆之證。VD患者的紅細胞壓積增高，血小板聚集率增高，紅細胞變形能力減少，血粘度增高[13]；血管內(nèi)皮素、一氧化氮和降鈣素基因相關肽三者之間平衡制約機制的破壞也證明了VD有血瘀的存在[14]。所以，此證病機為臟腑氣衰，運血無力，以致瘀血阻滯腦絡，治當以行氣活血、調(diào)神補腎為主。

本研究選取印堂、百會、四神聰、神庭、懸鐘和太溪等穴，督脈入絡于腦，針刺督脈穴位印堂、百會和神庭可通督脈以調(diào)神醒腦；經(jīng)外奇穴四神聰為健腦益聰之效穴，有寧心安神、聰耳明目的作用；風池通腦絡，促進腦絡氣血運行；內(nèi)關、曲池可用于治療中風后上肢不遂，且兩穴皆有治療癲狂、癡呆等神志病的作用，內(nèi)關與膈俞相配有活血行氣祛瘀之效；足三里健脾益胃、益氣養(yǎng)血，太溪、懸鐘可補益腦髓，三穴合用既可治下肢不遂，又可調(diào)神益智、補氣通絡。研究表明[15-17]百會、內(nèi)關、風池和四神聰可改善中風后血管性癡呆患者的臨床癥狀及神經(jīng)功能缺損程度，能有效抑制腦神經(jīng)元細胞凋亡，可明顯改善VD患者的認知功能。本研究在針刺穴位后施以飛經(jīng)走氣針法,飛經(jīng)走氣法為臨床常用的催氣、行氣手法[18],主要包括青龍擺尾、白虎探頭、蒼龜探穴和赤鳳迎源四法，《金針賦》中首次提出四法的具體名稱及操作方法，又經(jīng)后世醫(yī)家創(chuàng)新與發(fā)揮運用至今。有研究表明[19]飛經(jīng)走氣法對血管性認知障礙的改善有確切療效且優(yōu)于電針療法。其中，青龍擺尾的操作要點為“如船扶舵，一左一右，慢慢撥動”,以推動經(jīng)氣向病灶方向運行，反復操作直至通絡接氣，配合搖針行氣、分層法等針法；白虎搖頭是由提插、捻轉(zhuǎn)、呼吸法結(jié)合直立針身而搖組成的手法，核心為“退方進圓”“搖振”，《醫(yī)學入門》中指出:“虎為血”，白虎搖頭法可行氣活血，所以刺激強度較青龍擺尾強；蒼龜探穴是飛經(jīng)走氣第三法，要領在于“鉆”“剔”，此法引氣入深，一退三進，鉆剔四方，兼具補氣之功，為強刺激手法；赤鳳迎源要領為“上下左右，四周飛旋”，具有上下催氣作用，為通經(jīng)催氣手法，刺激強度比蒼龜探穴輕。飛經(jīng)走氣針刺法與特色取穴原則結(jié)合治療VD，強調(diào)針刺后選用不同的行針手法以達到治療效果，兩組患者治療前后MMSE評分、ADL評分和MoCA評分改善明顯，治療組SDSVD療效較對照組更好，得出飛經(jīng)走氣針刺法可明顯改善腦梗死后VD(瘀血阻絡型)的認知功能、日常生活能力及中醫(yī)證候，不失為治療VD的有效治療方法。