邵玉昭

福建省廈門(mén)市仙岳醫(yī)院精神科6 區(qū)，福建廈門(mén) 361012

護(hù)理不良事件指在診療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件時(shí)，均屬于護(hù)理不良事件[1]。不良事件的發(fā)生給患者帶來(lái)生理、心理的損害，也影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系，為此，政府及衛(wèi)生行政主管部門(mén)已經(jīng)建立了的護(hù)理不良事件報(bào)告制度，也在不斷完善中、規(guī)范中[2]。精神障礙患者由于精神癥狀的影響，常常會(huì)出現(xiàn)傷人毀物、自殺、自傷、擅自離院等一系列的安全問(wèn)題。在護(hù)理過(guò)程中，保證患者的安全和避免不良事件的發(fā)生是精神科護(hù)理工作的工作重點(diǎn)。該文對(duì)2017 年10 月—2019年9 月該院上報(bào)312 例護(hù)理部的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，找出其發(fā)生的原因，并提出相應(yīng)的對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究回顧性分析廈門(mén)市精神衛(wèi)生中心護(hù)理系統(tǒng)上報(bào)護(hù)理部的住院精神障礙患者不良事件，共312 例。該文中護(hù)理不良事件患者損害結(jié)局分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”將醫(yī)療不良事件分為4 個(gè)級(jí)別，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下。Ⅰ級(jí)警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)不良事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)未造成后果事件：雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)312 例護(hù)理不良事件，根據(jù)不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果及與護(hù)理人員的關(guān)系等進(jìn)行建檔保存，該研究調(diào)查內(nèi)容包括不良事件分類(lèi)、損失結(jié)局、發(fā)生的時(shí)間、原因、特點(diǎn)等，采用自編的精神科患者不良事件分析表進(jìn)行回顧性根源分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 不良事件分類(lèi)和患者損傷結(jié)局

9 類(lèi)護(hù)理不良事件中，精神科發(fā)生頻率在前4 位的分別是：傷人毀物、跌倒、自傷自殺、擅自離院。

患者損傷結(jié)局參照中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)” 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者損傷等級(jí)為Ⅰ級(jí)1例 （0.32%），Ⅱ級(jí) 148 例 （47.44%），Ⅲ級(jí) 120 例（38.46%），Ⅳ43 例（13.78%）。1 例Ⅰ級(jí)損傷事件是精神科患者自殺所致死亡。產(chǎn)生法律糾紛的主要是患者自殺、自傷、傷人及外逃。見(jiàn)表1。

表1 312 起不良事件分類(lèi)情況

2.2 不良事件的主要原因及時(shí)間

312 起不良事發(fā)生時(shí)段：6∶00～12∶00 時(shí) 111 例 （占35.58%）；12∶00～18∶00 時(shí) 87 例 （占 27.89%）；18∶00-24∶00 時(shí) 70 例（22.44%）；0∶00-6∶00 時(shí) 44 例（占 14.10%）。不良事件發(fā)生主要原因前4 位的是管理不當(dāng)、缺乏預(yù)見(jiàn)性及宣教不到位、疾病藥物、評(píng)估不足因素。見(jiàn)表2。

表2 312 起不良事件發(fā)生的主要原因

3 討論

3.1 護(hù)理不良事件原因、特點(diǎn)分析

3.1.1 患者安全管理不到位 該次調(diào)查結(jié)果表明，312例不良事件中92.95%屬于患者安全管理不到位造成的，這與安寧寧報(bào)道的精神科封閉病房護(hù)理不良事件結(jié)果基本一致[3]。原因主要為護(hù)士沒(méi)有做好對(duì)科室內(nèi)重點(diǎn)患者的監(jiān)護(hù)與管理，對(duì)重點(diǎn)時(shí)間段的管理重視不足，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通少，沒(méi)及時(shí)了解患者需求，開(kāi)放病房對(duì)危險(xiǎn)品的檢查管理不足，護(hù)士巡視不到位、沒(méi)做好患者的組織管理，與患者溝通不良如未及時(shí)告知使用抗精神病及苯二氮卓類(lèi)藥物后的注意事項(xiàng)； 或者護(hù)士及時(shí)認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在，但采取的措施不當(dāng)或措施不到位所致[4]。另一方面是護(hù)士人力資源配備不足，低年資（5 年內(nèi)）護(hù)士占病房護(hù)士總數(shù)的40%～50%，精神科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。

3.1.2 護(hù)理人員安全意識(shí)淡薄，能力不足，評(píng)估不到位該次調(diào)查中不良事件的發(fā)生主要是由于護(hù)士評(píng)估不到位，安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏預(yù)見(jiàn)性及主動(dòng)性，觀察病情不細(xì)致不到位，對(duì)患者病情及心理等估計(jì)不足，個(gè)別護(hù)士缺乏溝通技巧，健康教育流于形式，對(duì)患者家屬解釋不到位，宣教不到位，帶患者外出進(jìn)行輔助檢查，沒(méi)有足夠人員護(hù)送或護(hù)送過(guò)程中護(hù)士的警惕性不高，組織管理不嚴(yán)，對(duì)患者的病情不甚了解，造成患者外逃。

3.1.3 護(hù)理核心制度執(zhí)行不力 該研究調(diào)查數(shù)據(jù)表明，傷人毀物是護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度、巡視制度、保護(hù)性約束制度所致；自傷自殺是安全管理制度沒(méi)落實(shí)所致； 擅自離院是護(hù)士交接班制度及安全管理制度沒(méi)落實(shí)所致。

3.1.4 患者疾病與藥物因素 張洪銀等[5]報(bào)道，37.5%的攻擊性行為發(fā)生在患者入院1 周內(nèi)；張幫峰等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)，一半的攻擊性行為發(fā)生在入院一周內(nèi)。該研究中36 例傷人，21 例自殺自傷與5 例外逃出現(xiàn)在入院初期，這可能與住院初期患者的急性期精神癥狀豐富尚未得到有效控制、無(wú)自知力、非自愿住院、對(duì)醫(yī)院的封閉病房環(huán)境感到陌生等有關(guān)。跌倒事件與患者年老體弱、合并高血壓、糖尿病等軀體疾病、使用抗精神病藥物、苯二氮卓類(lèi)藥物等有關(guān)。

3.1.5 環(huán)境因素與設(shè)施設(shè)備影響 該研究調(diào)查中20 例跌倒與地板潮濕、光線不足，環(huán)境擁擠，安全設(shè)施不牢靠有關(guān)，12 例傷人毀物與患者多、環(huán)境擁擠、受他人干擾缺少個(gè)人空間、缺少隔離間有關(guān)

3.1.6 家屬探視不當(dāng) 該研究中3 例噎食是由于家屬在探視時(shí)帶來(lái)不適合精神患者進(jìn)食的食物及沒(méi)有控制患者進(jìn)食的速度所致。部分家屬在探視時(shí)缺乏與患者的有效溝通，對(duì)不同意患者提出的要求但又缺乏有效的解釋。不當(dāng)?shù)奶揭暱梢鹁癫』颊卟∏樽兓l(fā)生意外[7]。

3.2 對(duì)策

3.2.1 建立完善的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度并做好落實(shí) 對(duì)護(hù)理管理流程防范系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn) 精神科護(hù)理工作是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的工作[8]，因?yàn)樗麄兠鎸?duì)的是思維、行為異常的群體，在實(shí)踐中該院不斷規(guī)范與完善各項(xiàng)制度、操作流程、工作規(guī)范，如護(hù)患溝通制度、跌倒/墜床防范預(yù)案及應(yīng)急處理流程、患者服藥流程、精神科住院患者集體就餐管理制度、住院患者集體就餐管理流程、患者洗澡流程等的再造、完善來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部做好督查，落實(shí)各項(xiàng)制度、檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出有效的整改措施及建議，實(shí)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的有效管控，確保制度的落實(shí)及流程按照規(guī)范執(zhí)行。通過(guò)對(duì)制度、對(duì)人的嚴(yán)格管理保障精神科護(hù)理工作規(guī)范、有序。有研究表明[9]，將風(fēng)險(xiǎn)管理理念應(yīng)用在精神科護(hù)理流程再造后護(hù)理缺陷和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率均明顯下降。

3.2.2 加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)安全知識(shí)培訓(xùn)，提高安全防范意識(shí) 定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、技能、制度、法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)并進(jìn)行考核，特別是加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，有目標(biāo)、有組織、有系統(tǒng)地設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容，并在日常護(hù)理工作中加強(qiáng)督查與引導(dǎo)。定期組織護(hù)理人員進(jìn)行突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件的演練，培訓(xùn)護(hù)理人員對(duì)突發(fā)事件的預(yù)見(jiàn)性及處理能力。督促護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、安全管理制度、醫(yī)囑執(zhí)行和查對(duì)制度，認(rèn)真落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度及巡視制度。加強(qiáng)護(hù)患溝通及與家屬的溝通，做好評(píng)估，對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者做好告知及宣教，護(hù)理人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者做好警示標(biāo)識(shí)，做好交接班，當(dāng)班人員對(duì)重點(diǎn)患者、高風(fēng)險(xiǎn)患者做到心中有數(shù)，重點(diǎn)觀察、巡視，做好三交班，提高護(hù)理人員及患者家屬防范不良事件的預(yù)見(jiàn)性，及早發(fā)現(xiàn)存在的危險(xiǎn)預(yù)兆。合理安排人力資源可避免高峰時(shí)段不良事件的發(fā)生[10]。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)工作需要，在護(hù)理不良事件發(fā)生的較高時(shí)段增加人力，同時(shí)做好人員的合理搭配，高年資護(hù)士同低年資護(hù)士一起值班，實(shí)行彈性排班制度，做到按照患者的需求合理安排護(hù)理人力資源，避免、減少意外事件的發(fā)生和不必要的醫(yī)療糾紛。

3.2.3 打造良好的安全文化，創(chuàng)建安全護(hù)理氛圍 良好的安全文化是安全管理的靈魂，加強(qiáng)安全文化建設(shè)對(duì)促進(jìn)患者安全具有全方位的作用，作為管理者要剔除醫(yī)院管理過(guò)程中的“責(zé)備文化”氛圍，構(gòu)建一種“非懲罰性文化”氛圍[11]。該院制定了不良事件非懲罰制度，鼓勵(lì)護(hù)士自覺(jué)自發(fā)并督促他人主動(dòng)呈報(bào)不良事件，對(duì)上報(bào)不良事件最多的科室、個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)、表?yè)P(yáng)，讓員工、患者及家屬共同參與安全管理，從系統(tǒng)方面來(lái)揭示需要關(guān)注不良事件、安全隱患。對(duì)工作中出現(xiàn)的不良事件組織進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，提出原因分析及改進(jìn)措施，提高對(duì)錯(cuò)誤的認(rèn)知防范能力。工作中以滿足患者的需求為導(dǎo)向，根據(jù)患者的文化背景、信仰、個(gè)性、病情等不同，護(hù)士運(yùn)用?？浦R(shí)、人文知識(shí)，正確評(píng)估患者的病情與心理需求，采取不同的工作方法，為患者提供人性化、個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，體現(xiàn)了對(duì)患者的人文關(guān)懷和尊重，以及對(duì)生命的敬畏。在全院積極營(yíng)造溫馨、安全的護(hù)理氛圍。從意識(shí)層面和技術(shù)層面消除護(hù)理不良事件發(fā)生的土壤。

3.2.4 對(duì)病房?jī)?nèi)的患者進(jìn)行合理的組織與管理 精神障礙患者由于精神行為異常，容易出現(xiàn)自殺、自殘、傷人毀物、擅自離院等各種情況，若無(wú)良好的組織管理，容易出現(xiàn)混亂與騷動(dòng)，影響醫(yī)療安全[12]。每班安排工作人員對(duì)患者進(jìn)行組織管理，根據(jù)患者的病情輕重、結(jié)合患者的興趣愛(ài)好，安排患者進(jìn)行活動(dòng)，如學(xué)習(xí)、娛樂(lè)、康復(fù)訓(xùn)練等，同時(shí)做好對(duì)患者的病情觀察，主動(dòng)了解患者的內(nèi)心需求、感受，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，讓患者感受到來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛(ài)、尊重，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療護(hù)理，安心住院，這有利于病房的和諧、安定和安全，避免和減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生[13]。

4 結(jié)論

護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的核心，精神科不良事件的發(fā)生具有突發(fā)性、不確定性，法律后果最嚴(yán)重的是患者的傷人、自傷、自殺與外逃，這些都會(huì)威脅到患者的生命與安全，防范護(hù)理不良事件的發(fā)生是醫(yī)院護(hù)理管理的重要內(nèi)容。在實(shí)踐中找到護(hù)理不良事件的根本原因，提出有效的防范措施，建立完善的、健全的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，有效、科學(xué)地做好各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，加強(qiáng)護(hù)理人員知識(shí)的培訓(xùn)，提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)水平，打造良好的安全文化，創(chuàng)建溫馨安全的護(hù)理氛圍，做好患者的組織管理與健康教育，可以有效減低精神科護(hù)理不良事件的發(fā)生。