陳 強(qiáng)

（宣城市人民醫(yī)院，安徽 宣城 242000）

病歷檔案是醫(yī)院檔案的重要組成部分。隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，對(duì)病歷檔案管理工作的要求也越來(lái)越高。但是目前我國(guó)病歷檔案管理還存在一些問(wèn)題，尤其是信息化發(fā)展緩慢，影響檔案服務(wù)作用的發(fā)揮。我們應(yīng)深入分析病歷檔案管理工作中存在的問(wèn)題，采取有針對(duì)性的措施，解決這些問(wèn)題，推進(jìn)病歷檔案管理工作。

1 病案管理的重要作用與意義

1.1 病案管理的重要作用

當(dāng)前病案管理工作，與醫(yī)療安全之間存在較大的聯(lián)系。病案是記載病人住院過(guò)程中整個(gè)病情發(fā)展、醫(yī)生診療過(guò)程和療效的載體，每位病人的病情都不盡相同，相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)通過(guò)查閱病案，了解病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，醫(yī)患糾紛的問(wèn)題發(fā)生的可能原因，醫(yī)療過(guò)程有無(wú)過(guò)失、是否發(fā)生醫(yī)療事故。為了緩解醫(yī)患之間的糾紛，需要醫(yī)院工作人員重視病案管理工作，將病案作為認(rèn)定的原始依據(jù)，從而明確雙方責(zé)任。

1.2 病案管理的重要意義

在醫(yī)院工作中，必須加強(qiáng)病案管理工作，強(qiáng)化病案工作質(zhì)量，確保檔案管理工作嚴(yán)謹(jǐn)有序開(kāi)展?，F(xiàn)階段技術(shù)人員需要重視檔案管理工作的完整性，將疾病編碼與錄入工作有效整合，發(fā)揮信息化管理的重要優(yōu)勢(shì)，將電子病歷作為現(xiàn)階段提升醫(yī)院管理工作質(zhì)量的改革方向。在醫(yī)院日常管理中，建立相應(yīng)的信息庫(kù)，制定相應(yīng)管理措施，進(jìn)一步提升醫(yī)院工作人員病案完善工作質(zhì)量，及時(shí)做好疾病編碼錄入工作。

2 當(dāng)前病歷檔案管理工作存在的主要問(wèn)題

2.1 病歷檔案管理模式比較陳舊

經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展較快，但病歷檔案管理沒(méi)有跟上時(shí)代發(fā)展的步伐，其管理方法還比較傳統(tǒng)，缺乏先進(jìn)專(zhuān)業(yè)的檔案教育培訓(xùn)體系和完善的信息化技術(shù)。隨著時(shí)間的流逝，紙質(zhì)病歷檔案易遭到氧化損壞，非常不利于檔案的長(zhǎng)期保存。傳統(tǒng)的病歷檔案管理工作存在許多手工操作的情況，不僅會(huì)消耗相關(guān)工作人員的大量時(shí)間與精力，而且使得管理工作的效率與利用水平難以提高。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，要求醫(yī)院病歷檔案管理人員掌握一定的網(wǎng)絡(luò)知識(shí)以及病歷管理知識(shí)，但是在醫(yī)院的具體管理過(guò)程中，缺乏這方面的教育、培訓(xùn)和培養(yǎng)，工作人員的整體素質(zhì)不高，影響了實(shí)際工作。

2.2 病歷檔案管理制度有待完善

目前，我國(guó)病歷檔案管理缺乏統(tǒng)一、完整的管理體系，存在一定的漏洞?，F(xiàn)階段，病歷檔案管理制度一般以醫(yī)院為單位構(gòu)建，統(tǒng)一規(guī)范監(jiān)管明顯不足，導(dǎo)致不同的醫(yī)院有截然不同的管理制度，缺乏嚴(yán)密性、整體性、一致性，如若出現(xiàn)嚴(yán)重的檔案管理事故，例如病歷檔案損壞、丟失，有的無(wú)章可循。在部門(mén)管理規(guī)劃上，大部分醫(yī)院采取多個(gè)部門(mén)共同管理的方式。其中病歷檔案室、信息科與醫(yī)療行政科三方，在管理工作上的側(cè)重點(diǎn)不同，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)協(xié)調(diào)不明、權(quán)責(zé)不清等現(xiàn)象，致使管理要求落空。部分醫(yī)院不重視病歷檔案基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，一些醫(yī)院的病歷檔案存放庫(kù)房十分緊缺，病案存放不合理、不科學(xué)，影響病歷檔案的管理和利用。

2.3 缺乏病案管理方面相應(yīng)人才

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院每200張病床應(yīng)至少配備3人進(jìn)行相應(yīng)的病歷檔案管理工作，超過(guò)200張的，每超過(guò)100張床就應(yīng)增加2人進(jìn)行病歷檔案管理工作，但實(shí)際上，很多醫(yī)院無(wú)法達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。這種現(xiàn)象產(chǎn)生的主要原因是有關(guān)部門(mén)、單位及人員對(duì)病歷檔案管理工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠。還有，很多醫(yī)院病歷檔案管理相關(guān)科室的薪酬待遇較低、工作人員來(lái)源復(fù)雜等，對(duì)病歷檔案管理人員的工作積極性和穩(wěn)定性都帶來(lái)了很大的影響，直接影響病歷檔案管理工作。另外，部分醫(yī)院從事病歷檔案管理工作的人員大多是從其他科室調(diào)換來(lái)的，這些人員對(duì)病歷檔案管理工作認(rèn)識(shí)不足，不具備系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和管理理念。隨著信息化管理在不同行業(yè)中的應(yīng)用，很多醫(yī)院也采取了病案管理電子化、網(wǎng)絡(luò)化的方式，但是很多病案管理人員已經(jīng)習(xí)慣于運(yùn)用傳統(tǒng)管理模式來(lái)規(guī)劃工作，跟不上新的管理模式推進(jìn)步伐，比如缺少電腦網(wǎng)頁(yè)操作技能、學(xué)習(xí)信息化技術(shù)較慢等，加上對(duì)這些人員培訓(xùn)不到位，直接影響了病歷檔案管理工作的正常推進(jìn)。

2.4 病歷檔案管理信息化建設(shè)遲緩

目前，多數(shù)醫(yī)院仍無(wú)法完全擺脫紙質(zhì)病歷，電子病歷與紙質(zhì)病歷共存，病案室除了電腦信息庫(kù)，仍保管大量的紙質(zhì)病歷檔案。而用卡片紙張進(jìn)行編號(hào)上架的管理模式，不僅使病歷檔案管理人員工作量繁重，病案查閱也比較麻煩，調(diào)檔查閱費(fèi)時(shí)費(fèi)力。隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的病案信息管理、住院護(hù)理信息管理等都得到了廣泛應(yīng)用。但現(xiàn)階段大部分醫(yī)院的病歷檔案管理工的計(jì)算機(jī)使用率比較低，部分醫(yī)院只利用計(jì)算機(jī)的輸入功能及管理功能進(jìn)行簡(jiǎn)單的病歷檔案管理，忽略了對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)深層次功能的利用，包括電子病歷檔案及影像病歷檔案等并沒(méi)有得到有效地運(yùn)用，病歷檔案管理現(xiàn)代化的進(jìn)程較為緩慢。

3 病案管理流程優(yōu)化措施的實(shí)踐要點(diǎn)

3.1 加強(qiáng)電子病案管理工作

現(xiàn)階段醫(yī)院工作中，需要管理人員提高重視，強(qiáng)調(diào)病案管理信息的重要作用，結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，加強(qiáng)電子病案管理工作，發(fā)揮電子病案的重要作用，提高當(dāng)前醫(yī)療工作質(zhì)量。尤其是現(xiàn)階段電子病案管理工作中，需要使用一些加密技術(shù)，逐步在電子病案管理工作中落實(shí)電子簽名與數(shù)字身份識(shí)別，從而逐步推動(dòng)無(wú)紙化辦公。很多醫(yī)院在日常管理中，嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)部門(mén)關(guān)于電子病案的應(yīng)用規(guī)范，從不同的角度解決當(dāng)前病案管理工作，為解決醫(yī)患糾紛工作作出一定的努力，并且采取“土洋結(jié)合”的辦法，在電子病案管理中，依舊需要通過(guò)整理打印之后，進(jìn)行手工簽名，提高工作人員的責(zé)任意識(shí)。隨著電子病案相關(guān)法律的不斷完善，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要將普法教育與醫(yī)療安全作為現(xiàn)階段主要工作，讓醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)病案管理的重要作用，從而完善電子病案，針對(duì)有爭(zhēng)議的病案及時(shí)開(kāi)展分析討論會(huì)議，不斷提高醫(yī)務(wù)人員自身警惕意識(shí)，緊抓電子病案管理工作，將《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為當(dāng)前法治教育工作的重點(diǎn)，提高醫(yī)生的法律理念。

3.2 病案質(zhì)控

為了消除質(zhì)控工作的困擾，研究人員研發(fā)了多種病案質(zhì)控系統(tǒng)。通過(guò)信息化手段對(duì)電子病歷進(jìn)行系統(tǒng)的自動(dòng)核查，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求從時(shí)限性、完整性、一致性、合理性、準(zhǔn)確性和關(guān)聯(lián)性6個(gè)方面制定了相關(guān)核查邏輯，自動(dòng)對(duì)病歷進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)，借助病歷質(zhì)量自動(dòng)核查的分值自動(dòng)對(duì)病歷進(jìn)行排名和篩選，質(zhì)控人員可重點(diǎn)對(duì)低分病歷進(jìn)行檢測(cè)，縮小了檢測(cè)范圍，提升了質(zhì)控效果。根據(jù)自動(dòng)核查結(jié)果還可以篩選出存在某類(lèi)缺陷的病歷，方便質(zhì)控人員定向檢測(cè)指定缺陷的病歷，幫助質(zhì)控工作抓住重點(diǎn)，有側(cè)重地進(jìn)行檢測(cè)與管理。除了對(duì)病歷的質(zhì)量進(jìn)行審核之外，還可以利用信息化手段實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行輔助編目，根據(jù)系統(tǒng)預(yù)先設(shè)定的編碼規(guī)則提示編碼中出現(xiàn)的邏輯錯(cuò)誤，提醒編碼員及時(shí)修正。在編目工作中實(shí)時(shí)查詢(xún)患者住院的全過(guò)程，為病案首頁(yè)填寫(xiě)的診斷信息（門(mén)診診斷、入院診斷、出院診斷、病理診斷、損傷與中毒外因等）與手術(shù)操作信息的規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性提供了信息化的技術(shù)保障。通過(guò)信息化技術(shù)擴(kuò)大了病案質(zhì)控的覆蓋面，提升了工作效率，降低了病歷中缺陷的發(fā)生率，提高了醫(yī)院病案質(zhì)控的水平。

3.3 加強(qiáng)病案信息化建設(shè)

現(xiàn)階段醫(yī)院管理系統(tǒng)已經(jīng)初步建立，在醫(yī)院工作中，不同級(jí)別的醫(yī)生擁有不同的權(quán)限，能夠做好日常管理工作。加強(qiáng)病案信息化建設(shè)，能夠提高當(dāng)前醫(yī)院管理工作，并且將二維碼與條形碼等技術(shù)應(yīng)用于病案管理中，能夠便捷病案使用流程。并且在日常工作中配備專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)安全管理人才，從而提高當(dāng)前工作質(zhì)量，對(duì)于重要文件做好加密工作，從而提高自身工作質(zhì)量。網(wǎng)絡(luò)安全管理人員還應(yīng)該對(duì)這些重要數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，從而提高當(dāng)前工作質(zhì)量。病案信息化建設(shè)工作不僅需要提高醫(yī)院硬件設(shè)備，還需要對(duì)醫(yī)院軟件系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)。尤其是現(xiàn)階段網(wǎng)絡(luò)安全形勢(shì)較為嚴(yán)重，在日常工作如果出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)攻擊現(xiàn)象，將會(huì)給醫(yī)院造成較大的損害。加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高網(wǎng)絡(luò)信息安全，能夠?yàn)椴“赴踩芾砉ぷ髯鞒鲐暙I(xiàn)。

3.4 加快專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)

傳統(tǒng)病案管理的工作方式和思維模式，已經(jīng)不能適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代病案管理工作的開(kāi)展要求。新醫(yī)改要求醫(yī)院在取消藥品加成、降低次均費(fèi)用、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、電子病歷建設(shè)等方面做出成效，而這些工作的開(kāi)展都需要病案管理部門(mén)基于大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行決策支撐。但目前各級(jí)醫(yī)院能夠完成掌握醫(yī)學(xué)、管理、統(tǒng)計(jì)等多學(xué)科知識(shí)的病案管理人才仍然比較匱乏。因此，在現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)人才缺乏，行業(yè)對(duì)病案管理要求不斷提高的背景下，可以采用醫(yī)學(xué)院校與知名醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)的方式，加快專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)。醫(yī)院要主動(dòng)參與實(shí)習(xí)帶教和課程體系建設(shè)，聯(lián)合制定院校培養(yǎng)方案，為在校學(xué)生提供實(shí)踐環(huán)境、對(duì)象和工作任務(wù)，并對(duì)帶教培養(yǎng)效果開(kāi)展評(píng)價(jià)，以用促學(xué)，提高學(xué)生的職業(yè)技能水平。

3.5 完善人員管理制度

隨著病案數(shù)據(jù)成為重要的信息資源，政府、醫(yī)保、法務(wù)、疾控、醫(yī)院等組織對(duì)病案服務(wù)的需求也越來(lái)越高，病案管理人員作為提供病案服務(wù)的主體，則必須及時(shí)回應(yīng)各個(gè)部門(mén)和患者對(duì)病案服務(wù)的各類(lèi)需求。因此，病案管理部門(mén)需要結(jié)合大數(shù)據(jù)時(shí)代的病案工作，通過(guò)積極創(chuàng)新服務(wù)模式，深化服務(wù)內(nèi)容，借鑒國(guó)內(nèi)外病案管理制度建設(shè)的成功經(jīng)驗(yàn)，大力加強(qiáng)病案管理的制度建設(shè)。在制定病案管理工作內(nèi)容、建立部門(mén)選拔機(jī)制、完善管理考核制度等方面進(jìn)行體系化的建設(shè)和完善，確保在大數(shù)據(jù)時(shí)代的病案管理制度建設(shè)中取得實(shí)實(shí)在在的成效。

4 結(jié)束語(yǔ)

現(xiàn)階段，應(yīng)根據(jù)病歷檔案管理的現(xiàn)狀，找尋其中的不足，尤其對(duì)新舊模式銜接上出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，不斷提高病歷檔案管理水平，讓病歷檔案管理工作在醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理等各項(xiàng)工作中發(fā)揮更好、更大的服務(wù)作用，為醫(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展保駕護(hù)航。