武孟孟 袁海濱 韓勇 程凱 徐樹建 鄒偉偉 劉松 安興國 楊振林

病人，男，43歲。2020年6月18日因發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物10天入院。伴有呼吸困難等壓迫癥狀，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無聲音嘶啞，無怕熱、多汗、多食、消瘦，無雙手震顫。體格檢查：氣管左偏，甲狀腺右側(cè)葉觸及5.0 cm×5.0 cm大小腫物，質(zhì)韌，表面光滑，邊界尚清，隨吞咽上下活動(dòng)。甲狀腺左葉未觸及明顯結(jié)節(jié)，頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺彩超檢查提示：甲狀腺右葉探及低回聲，大小約5.4 cm×4.3 cm×3.4 cm，邊界尚清，內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)見鈣化。超聲檢查提示甲狀腺右葉低回聲——實(shí)質(zhì)性占位性病變？TI-RADS 4b類(圖1A)。頸部CT檢查提示甲狀腺右葉體積增大，內(nèi)見片狀低密度灶，邊緣見結(jié)節(jié)狀高密度灶，病灶向下進(jìn)入胸廓入口，較大橫截面積5.6 cm×4.0 cm，鄰近氣管受壓移位并變窄。提示甲狀腺右葉病變，建議穿刺活檢(圖1B)。促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、甲狀腺球蛋白、抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體等均正常。伴有呼吸困難等氣管受壓癥狀，排除手術(shù)禁忌證后于2020年6月22日行手術(shù)治療。術(shù)中可見甲狀腺右側(cè)葉明顯增大，腫塊位于甲狀腺腺體內(nèi)，約5.0 cm×5.0 cm，質(zhì)韌，邊界尚清，向下達(dá)胸骨后。行甲狀腺右葉大部分切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理切片檢查：甲狀腺梭形細(xì)胞瘤，傾向良性。術(shù)后病理檢查：(右側(cè)甲狀腺)梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫組化標(biāo)志，符合多形性脂肪瘤。免疫組化：Vimentin+，CD34+，bcl-2灶+，CD68-，S-100-，SMA-，Desmin-，Ki-67增殖指數(shù)約1%(圖2)。

圖1A 超聲檢查：甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，約5.5 cm×5.0 cm×3.2 cm，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，周邊似包膜樣回聲。內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲

圖1B 頸部CT檢查：甲狀腺右葉體積增大，內(nèi)見片狀低密度灶，邊緣見結(jié)節(jié)狀，邊緣見結(jié)節(jié)狀高密度灶，病灶向下進(jìn)入胸廓入口，鄰近氣管受壓移位并變窄

討論甲狀腺脂肪瘤是甲狀腺罕見的良性腫瘤，臨床上與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌等疾病難以區(qū)分。

脂肪瘤是由成熟脂肪組織組成的一種常見的良性腫瘤，也是最常見的間葉性組織腫瘤，可單發(fā)，也可多發(fā)，可發(fā)生于身體的任何部位，常見于背部、肩部、頸部及四肢近端的皮下組織[1]。多形性脂肪瘤是一種少見的良性脂肪瘤，占所有脂肪源性腫瘤的1.5%[2]，94%發(fā)生于男性，發(fā)病年齡45～70歲，中位年齡56歲，可能與纖維母細(xì)胞及未分化的間葉組織細(xì)胞前體相關(guān)。鏡下表現(xiàn)：主要由成熟脂肪細(xì)胞、長梭形的梭形細(xì)胞組成，其內(nèi)可見多少不等的花環(huán)樣多核巨細(xì)胞及單核細(xì)胞。多形性脂肪瘤CD34表達(dá)陽性。有學(xué)者認(rèn)為其是原始脂肪小葉內(nèi)的非脂肪母細(xì)胞性星形間葉細(xì)胞失去了向脂肪細(xì)胞分化的能力，而可以產(chǎn)生膠原[3]。

圖2 病理檢查：由比例不等的3種成分組成：可見形態(tài)溫和的成纖維細(xì)胞樣梭形細(xì)胞、繩索樣膠原纖維條束和成熟脂肪細(xì)胞(HE×100)

由于甲狀腺組織中脂肪含量較少，與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等疾病相比，甲狀腺脂肪瘤的發(fā)生率非常低。本病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，推測該病系胚胎時(shí)期組織移位或變異所致，少部分學(xué)者認(rèn)為可能為甲狀腺間質(zhì)組織化生，或者腺脂肪瘤為甲狀腺腺瘤的一種特殊類型[4]。吳晶晶等[5]認(rèn)為甲狀腺脂肪瘤的超聲征象無特異性，其聲像改變完全取決于脂肪組織與腺瘤組織的分布情況，在彩色多普勒超聲中誤診率較高，尤其是對于脂肪組織較少的寡脂肪性多形性脂肪粒，極易誤診[6]。本例病例即被超聲醫(yī)師誤診為可疑甲狀腺癌。頸部磁共振對于甲狀腺脂肪瘤的鑒別診斷具有一定的優(yōu)勢，但目前甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷仍以超聲、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等診斷為主，磁共振價(jià)格相對高昂，并未被廣泛用于甲狀腺腫瘤的診斷中。甲狀腺多形性脂肪瘤為甲狀腺的一種良性腫瘤，預(yù)后良好。目前，尚無甲狀腺多形性脂肪瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的報(bào)道，手術(shù)完整切除即可完全治愈。