抗腫瘤中成藥使用的影響因素分析

魏 筱，嚴(yán)文躍，吳 慧，卞海林，祁 峰，高紅燕*

(1.鹽城市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，鹽城 224006；2.鹽城市第一人民醫(yī)院腫瘤科，鹽城 224006)

腫瘤治療相關(guān)中成藥包括抗腫瘤中成藥和抗腫瘤輔助中成藥[1]，其被廣泛應(yīng)用于臨床，中、西醫(yī)均使用，但不合理使用的現(xiàn)象也越來(lái)越多，很多西醫(yī)只關(guān)注“病”，不考慮“證”，尤其抗腫瘤中成藥使用帶有盲目性，導(dǎo)致不能達(dá)到預(yù)期的治療效果，反而給病人帶來(lái)身體上的傷害。本研究通過(guò)調(diào)查鹽城市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)該院)近幾年抗腫瘤中成藥的使用情況，分析其使用的影響因素，為促進(jìn)抗腫瘤中成藥的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 前期研究計(jì)算出該院腫瘤治療相關(guān)中成藥使用率(P)為47.38%[2]，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)用的樣本量推算公式n=Ua2×P(1-P)÷B2計(jì)算出抽樣量為470份(Ua=1.96，B=0.1P)，因此，利用隨機(jī)等距抽樣方法抽取該院2018年1～12月腫瘤科、放療科和血液科收治的腫瘤患者病歷。

1.2研究方法

1.2.1抗腫瘤中成藥品種目錄 根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《2019版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄(中成藥部分)》[1]、《中國(guó)藥典》2015年版一部[3]和《腫瘤姑息治療中成藥使用專(zhuān)家共識(shí)》[4]等，確定該院抗腫瘤中成藥品種目錄，見(jiàn)表1。

1.2.2抗腫瘤中成藥使用情況年度動(dòng)態(tài)分析 根據(jù)世界衛(wèi)生組織建議，用限定日劑量(DDD)作為藥物應(yīng)用的測(cè)定單位。用藥頻度(DDDs)=藥品某段時(shí)間內(nèi)的消耗量÷該藥的DDD值，DDD的確定主要參考《中國(guó)藥典》2015年版一部[3]，未收載的藥品以說(shuō)明書(shū)中成人日用藥量為準(zhǔn)。使用銷(xiāo)售金額和DDDs 2項(xiàng)指標(biāo)來(lái)分析抗腫瘤中成藥的應(yīng)用情況。

1.2.3抗腫瘤中成藥使用的影響因素分析 通過(guò)鹽城市第一人民醫(yī)院信息系統(tǒng)篩選出該院腫瘤科、放療科、血液科2018年1～12月所有已出院的患者病歷，剔除非腫瘤病歷，采用隨機(jī)等距抽樣方法抽取470份樣本。收集患者的基本情況以及抗腫瘤中成藥治療相關(guān)信息，從癌種、性別、年齡段、分期、是否化療、醫(yī)保類(lèi)型來(lái)分析對(duì)該院抗腫瘤中成藥使用的影響，并調(diào)查其合理使用情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1抗腫瘤中成藥具體品種目錄 抗腫瘤中成藥是指具有抗腫瘤療效的中成藥，具有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移的作用。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《2019版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄(中成藥部分)》、《中國(guó)藥典》2015年版一部和《腫瘤姑息治療中成藥使用專(zhuān)家共識(shí)》[4]等確定該院抗腫瘤中成藥具體品種(14種)及DDD值。見(jiàn)表1。

表1 該院抗腫瘤中成藥具體品種目錄及DDD值Tab.1 Drug product catalog and DDD of Anti-tumor Chinese patent medicines in the hospital

2.2抗腫瘤中成藥銷(xiāo)售金額分析 2016～2018年該院抗腫瘤中成藥銷(xiāo)售金額占抗腫瘤藥總金額比例逐年增加，抗腫瘤中成藥總金額占中成藥總金額比例也較高，提示抗腫瘤中成藥在該院臨床中的使用量較大。見(jiàn)表2。

表2 2016～2018年抗腫瘤中成藥銷(xiāo)售金額分析Tab.2 Sales amount analysis of anti-tumor Chinese patent medicines from 2016 to 2018

2.3抗腫瘤中成藥臨床使用排名情況 抗腫瘤中成藥使用以口服劑型為主，其中平消膠囊DDDs連續(xù)3年排名第1，其次是消癌平片、槐耳顆粒、華蟾素腸溶膠囊，使用量也較大?？鼓[瘤注射劑型以艾迪注射液、斑蝥酸鈉維生素B6注射液臨床使用量較大。見(jiàn)表3。

表3 2016～2018年DDDs排序前5位的抗腫瘤中成藥Tab.3 Top 5 anti-tumor Chinese patent medicines in terms of DDDs from 2016 to 2018

2.4不同癌種對(duì)抗腫瘤中成藥使用的影響 通過(guò)該院信息系統(tǒng)，篩選出該院腫瘤科、放療科和血液科2018年1～12月所有已出院的腫瘤患者病歷，采用隨機(jī)等距抽樣方法抽取470份樣本。統(tǒng)計(jì)各癌種病例數(shù)，發(fā)現(xiàn)肺癌居多，其次是乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌和食管癌，計(jì)算此5類(lèi)癌種的抗腫瘤中成藥使用率，發(fā)現(xiàn)肺癌與胃癌的抗腫瘤中成藥使用率最高，各癌種之間抗腫瘤中成藥使用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同癌種抗腫瘤中成藥使用率Tab.4 Utilization rate of anti-tumor Chinese patent medicine of different kinds of tumor

2.5不同性別、年齡段對(duì)抗腫瘤中成藥使用的影響 男性抗腫瘤中成藥使用率高于女性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年患者(>65歲)抗腫瘤中成藥使用率顯著高于中青年患者(18～65歲)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同性別、年齡段抗腫瘤中成藥使用率Tab.5 Utilization rate of anti-tumor Chinese patent medicine of different gender and age groups

2.6分期對(duì)抗腫瘤中成藥使用的影響 不同分期腫瘤患者抗腫瘤中成藥使用率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不同分期腫瘤患者抗腫瘤中成藥聯(lián)合化療使用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示抗腫瘤中成藥的使用與分期有關(guān)，晚期腫瘤患者抗腫瘤中成藥使用率較高。見(jiàn)表6。

表6 不同分期抗腫瘤中成藥使用率Tab.6 Utilization rate of traditional Chinese patent medicine in different stages of tumor

2.7化療與否對(duì)抗腫瘤中成藥使用的影響 腫瘤藥物治療主要包括化學(xué)治療、生物靶向治療、內(nèi)分泌治療和免疫治療等，本研究主要分析了化學(xué)治療藥物的使用對(duì)抗腫瘤中成藥使用的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，是否使用化學(xué)治療藥物并不影響抗腫瘤中成藥的使用(P>0.05)。見(jiàn)表7。

表7 化療對(duì)抗腫瘤中成藥使用的影響Tab.7 Effect of chemotherapy on the use of anti-tumor Chinese patent medicines

2.8醫(yī)保類(lèi)型對(duì)抗腫瘤中成藥使用的影響 醫(yī)?；颊呖鼓[瘤中成藥使用率較高，但與自費(fèi)患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示醫(yī)保類(lèi)型并不影響該院抗腫瘤中成藥的使用。見(jiàn)表8。

表8 不同醫(yī)保類(lèi)型抗腫瘤中成藥使用率 Tab.8 Utilization rate of anti-tumor Chinese patent medicine of different medical insurance types

2.9抗腫瘤中成藥臨床使用合理性分析 所抽取的470份腫瘤患者病歷中，抗腫瘤中成藥使用病例數(shù)有111例，抗腫瘤中成藥使用病例數(shù)中不合理病例數(shù)有69例，不合理率為62.16%。不合理病例數(shù)中以用法用量不適宜問(wèn)題最多，其次主要以無(wú)指征使用、溶媒不適宜、重復(fù)用藥不適宜等問(wèn)題較多。見(jiàn)表9。

表9 抗腫瘤中成藥臨床使用合理性調(diào)查T(mén)ab.9 Investigation on the rationality of the use of anti-tumor Chinese patent medicine

2.10抗腫瘤中成藥不合理使用前3名 抗腫瘤中成藥中，艾迪注射液不合理使用問(wèn)題最多，以用法、用量不適宜、溶媒不適宜、無(wú)指征使用問(wèn)題為主，其次為華蟾素膠囊(片)、欖香烯注射液，以重復(fù)用藥和無(wú)指征使用問(wèn)題為主。見(jiàn)表10。

表10 抗腫瘤中成藥不合理使用前3名Tab.10 Top 3 anti-tumor Chinese patent medicines for unreasonable use

3 討論

中醫(yī)藥為中華民族之瑰寶，在腫瘤的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，可全程參與腫瘤的治療，但需指出的是，不少人進(jìn)入了中醫(yī)藥治療腫瘤的誤區(qū)，存在夸大中醫(yī)療效、濫用中成藥、補(bǔ)藥以貴為好的現(xiàn)象[5]，未真正地以中醫(yī)理論為指導(dǎo)或在中醫(yī)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)下使用抗腫瘤中成藥，導(dǎo)致不合理使用的現(xiàn)象越來(lái)越多[6]。

腫瘤治療相關(guān)中成藥包括抗腫瘤中成藥和抗腫瘤輔助中成藥，本研究主要了解該院抗腫瘤中成藥的使用情況及其影響因素。首先對(duì)該院近幾年的抗腫瘤中成藥銷(xiāo)售金額進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)2016～2018年該院抗腫瘤中成藥總金額有上升趨勢(shì)，抗腫瘤中成藥銷(xiāo)售金額占抗腫瘤藥總金額比例逐年增加。DDDs分析結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，抗腫瘤中成藥總DDDs有上升趨勢(shì)，且以口服劑型的使用為主，平消膠囊DDDs連續(xù)3年排名第1，消癌平片、槐耳顆粒、華蟾素腸溶膠囊(片)的使用量也較大，分析原因可能與平消膠囊在惡性腫瘤中的文獻(xiàn)報(bào)道較多及日均費(fèi)用較低有關(guān)。注射劑型主要以艾迪注射液、斑蝥酸鈉維生素B6注射液臨床使用量較大。由此可見(jiàn)，該院抗腫瘤中成藥臨床使用量較大，且逐年增加。

本研究從癌種、性別、年齡段、分期、是否化療和醫(yī)保類(lèi)型分析對(duì)該院抗腫瘤中成藥使用的影響，發(fā)現(xiàn)不同年齡段的腫瘤患者抗腫瘤中成藥使用率存在顯著性差異，老年患者(>65歲)抗腫瘤中成藥使用率顯著高于中青年患者(18～65歲)，分析原因可能與老年患者體質(zhì)較弱，而抗腫瘤中成藥不良反應(yīng)較小有關(guān)。不同分期的腫瘤患者抗腫瘤中成藥使用率存在顯著性差異，提示抗腫瘤中成藥的使用更多的集中在晚期腫瘤患者。癌種、性別、是否化療和醫(yī)保類(lèi)型對(duì)抗腫瘤中成藥的使用無(wú)影響。

所抽取的470份病歷中，抗腫瘤中成藥與化療藥聯(lián)合使用的病例數(shù)有52例，聯(lián)合使用率為11.06%，其中晚期腫瘤患者的抗腫瘤中成藥聯(lián)合化療藥使用率最高，為14.66%。國(guó)內(nèi)已有較多研究[7-11]證實(shí)，聯(lián)合抗腫瘤中成藥治療已明確診斷為ⅢB期或Ⅳ期失去手術(shù)機(jī)會(huì)且無(wú)法耐受化療或多次放化療后全身情況差的腫瘤患者，可起到增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、降低放化療毒性和不良反應(yīng)、增強(qiáng)治療效果及提高患者生存質(zhì)量等作用。然而，我國(guó)的抗腫瘤中成藥臨床試驗(yàn)水平并未得到國(guó)際完全認(rèn)可，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的4項(xiàng)試驗(yàn)中，270例進(jìn)展期或晚期胃癌患者被隨機(jī)分至傳統(tǒng)中藥華蟾素聯(lián)合化療組或單用相同藥的化療組[12]，結(jié)果顯示，有相對(duì)較弱的證據(jù)表明，華蟾素聯(lián)合化療使用時(shí)可改善白細(xì)胞減少，但它并不能改善化療的任何其他不良反應(yīng)或短期有效性。之后的一項(xiàng)Meta分析匯總了4項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果，也得出了類(lèi)似結(jié)論，這些試驗(yàn)對(duì)比了全身化療聯(lián)合或不聯(lián)合使用抗腫瘤中成藥(華蟾素、艾迪)，發(fā)現(xiàn)加用中成藥顯著改善了治療相關(guān)白細(xì)胞減少的情況，但并未增加短期緩解率[13]。一些Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)和其他系統(tǒng)評(píng)價(jià)未能從隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)令人信服的證據(jù)來(lái)支持中藥治療食管癌或肺癌能獲益[14-16]。一項(xiàng)嚴(yán)格進(jìn)行的隨機(jī)Ⅱ期試驗(yàn)，在局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中對(duì)比了吉西他濱加用或不加用華蟾素，結(jié)果并未證實(shí)聯(lián)合治療有任何益處[17]。而另有一項(xiàng)Meta分析系統(tǒng)評(píng)估了16項(xiàng)針對(duì)1 192例肺癌放療患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證據(jù)表明,艾迪注射液聯(lián)合放療可減輕肺癌放療的毒性，顯著改善肺癌患者的臨床療效和生活質(zhì)量[18]。由此可見(jiàn)，抗腫瘤中成藥聯(lián)合化療治療各階段腫瘤患者存在爭(zhēng)論。

對(duì)抗腫瘤中成藥使用合理性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不合理率高達(dá)62.16%，不合理問(wèn)題主要以用法、用量不適宜、無(wú)指征用藥、溶媒不適宜及重復(fù)用藥為主，抗腫瘤中成藥中艾迪注射液不合理使用問(wèn)題最多，主要表現(xiàn)在艾迪注射液用量不足、溶媒量不足、療程不足、無(wú)指征用藥、重復(fù)用藥等問(wèn)題，這些問(wèn)題可能導(dǎo)致其不能達(dá)到預(yù)期的治療效果，并可能給病人帶來(lái)身體上的傷害，其毒性和不良反應(yīng)會(huì)影響患者的后續(xù)治療[19]。分析抗腫瘤中成藥不合理使用的原因可能有：①本研究主要針對(duì)西醫(yī)人員，部分醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱，認(rèn)為抗腫瘤中成藥不良反應(yīng)小，故隨意增減劑量；②將適應(yīng)證不太明確、范圍廣的藥物作為“萬(wàn)能藥”使用；③醫(yī)院管理監(jiān)督不到位，針對(duì)性培訓(xùn)力度不足；④廠(chǎng)家夸大宣傳，受利益驅(qū)動(dòng)；⑤醫(yī)院信息系統(tǒng)存在缺陷，不能限制同類(lèi)別抗腫瘤中成藥的重復(fù)開(kāi)具[20-22]。

抗腫瘤中成藥在中晚期腫瘤的長(zhǎng)期綜合調(diào)理中具有重要作用，在使用過(guò)程中應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論、中成藥適應(yīng)癥、臨床研究文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)，辨證選用，規(guī)范使用，避免誤用濫用，造成不良后果[23]。