黃春燕，鄧愛群，許明

(東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院外二科，廣東 東莞 523843)

脆性骨折是指在無外傷或發(fā)生輕微外傷的情況下出現(xiàn)的骨折，手術(shù)是治療該病的重要手段[1-2]。疼痛是影響骨折患者康復(fù)的重要因素，無論是術(shù)前肢體腫脹、畸形所致的疼痛，還是術(shù)后機(jī)體損傷、手術(shù)刺激引發(fā)的心理及生理系列反應(yīng)，均會(huì)影響患者飲食、睡眠及心肺功能恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]，如若治療不當(dāng)，極易發(fā)展為慢性疼痛，增加患者痛苦[4]。因此，如何準(zhǔn)確評(píng)估疼痛情況并采取對(duì)策緩解疼痛，對(duì)于脆性骨折患者顯得至關(guān)重要。

近年來，疼痛護(hù)理學(xué)發(fā)展較為迅速，Berggren提出的以護(hù)士為基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系(nurse-based anesthesiologist-supervised acute pain service，NBAS-APS)被認(rèn)為是目前最有效的疼痛管理模式[5]。因此，本研究通過分析2018年7月至2020年7月我院收治的62例脆性骨折患者的臨床資料，旨在探討NBAS-APS模式在脆性骨折圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診為脆性骨折；②能夠耐受手術(shù)；③同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體功能障礙；②精神類疾患；③意識(shí)喪失。

將2018年7月至2020年7月本院收治的62例脆性骨折患者納入研究，根據(jù)擲硬幣法分為常規(guī)組(n=31)和干預(yù)組(n=31)。常規(guī)組男11例，女20例；年齡60～98歲，平均年齡(69.26±8.33)歲；干預(yù)組男10例，女21例；年齡61～95歲，平均年齡(70.00±8.13)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可行性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

常規(guī)組：常規(guī)疼痛干預(yù)：即在患者入院當(dāng)天采用視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛情況，1次/日，并將評(píng)分結(jié)果記錄于護(hù)理評(píng)估單中；手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后于每日8、16、24時(shí)分別對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分并記錄，待患者自訴疼痛明顯或難忍時(shí)，護(hù)理人員即刻通知值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，用藥30 min后再次進(jìn)行評(píng)估。

干預(yù)組：NBAS-APS模式疼痛管理：(1)成立NBAS-APS疼痛管理小組，小組成員包括主管(協(xié)調(diào)小組資源并對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn))、責(zé)任護(hù)士(對(duì)患者及家屬行疼痛宣教，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并填寫護(hù)理記錄單、鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施)、麻醉醫(yī)師(主導(dǎo)手術(shù)室患者的疼痛管理及術(shù)后PCA的指導(dǎo)和隨訪)、臨床醫(yī)師(手術(shù)前后依據(jù)VAS評(píng)分調(diào)整疼痛管理方案)；(2)NBAS-APS模式的實(shí)施：①責(zé)任護(hù)士于患者入院當(dāng)天即開始對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)宣教，教會(huì)患者疼痛評(píng)估法和非藥物鎮(zhèn)痛的方法(如轉(zhuǎn)移注意力、呼吸訓(xùn)練)，鼓勵(lì)其正確表達(dá)疼痛。②責(zé)任護(hù)士需在患者入院當(dāng)日2 h內(nèi)完成疼痛評(píng)估，可使用VAS評(píng)分法或面部表情疼痛量表(FPS-R)。若VAS評(píng)分>3分，則3次/d對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，若VAS評(píng)分≤3分則停止評(píng)估。術(shù)后24 h內(nèi)每2 h進(jìn)行1次VAS評(píng)估，術(shù)后48～72 h內(nèi)每4 h進(jìn)行1次VAS評(píng)估，并將疼痛評(píng)估作為第五項(xiàng)生命體征記錄于患者圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估單中。③多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)中由麻醉師實(shí)行鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛等手段，術(shù)后由護(hù)士、科室醫(yī)師聯(lián)合鎮(zhèn)痛評(píng)估，依據(jù)患者VAS分值進(jìn)行處理，包括鎮(zhèn)痛泵或硬膜外追加鎮(zhèn)痛藥物。VAS評(píng)分≤3分，行非藥物鎮(zhèn)痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予其非甾體抗炎藥物(NSAID)鎮(zhèn)痛，VAS評(píng)分4～6分，非藥物鎮(zhèn)痛、NSAID鎮(zhèn)痛或NSAID與弱阿片類藥物聯(lián)合，VAS評(píng)分≥6分，采用強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合NSAID鎮(zhèn)痛。(3)反饋改進(jìn)：對(duì)患者疼痛改善情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)科室NBAS-APS模式進(jìn)行整改。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組術(shù)后72 h的疼痛情況進(jìn)行分析，包括術(shù)后VAS最大值(VASmax)、術(shù)后VAS均值(meanVAS)、最大VAS值持續(xù)時(shí)間(Tmax)及VAS>3分的持續(xù)時(shí)間(PVAS>3)。②采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)價(jià)患者術(shù)后各時(shí)間段睡眠質(zhì)量，該表分值0～21，PSQI總分>7分提示有睡眠障礙，分值越高睡眠越差[6]。③采用科室自制的患者疼痛管理滿意度量表于出院時(shí)評(píng)估患者滿意度，包含疼痛宣教(12個(gè)條目)、醫(yī)護(hù)態(tài)度(11個(gè)條目)、醫(yī)護(hù)技能(9個(gè)條目)以及情感體驗(yàn)(8個(gè)條目)4個(gè)部分，3級(jí)評(píng)分法，分值越高，滿意度越佳。該表Cronbach’s α系數(shù)0.840。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況

干預(yù)組術(shù)后72 h的meanVAS、VASmax、Tmax及PVAS>3分均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.2 睡眠質(zhì)量

干預(yù)組術(shù)前、術(shù)后各時(shí)段的PSQI評(píng)分較常規(guī)組更低(P<0.05)。見表2。

2.3 滿意度評(píng)價(jià)

干預(yù)組對(duì)于疼痛管理的滿意度各指標(biāo)評(píng)分均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者術(shù)后72 h的VAS值比較

表2 兩組患者不同時(shí)段PSQI評(píng)分比較分)

表3 兩組患者疼痛管理滿意度比較分)

3 結(jié)論

術(shù)后疼痛作為一種傷害性刺激，是一種特殊疼痛，不同于一般的關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、神經(jīng)痛等[7]，可引起惡心嘔吐、腸蠕動(dòng)減慢、心肺并發(fā)癥及切口愈合延遲等，增加住院時(shí)間。Apfelbaum[8]指出，術(shù)后80%以上的患者均會(huì)出現(xiàn)中到重度疼痛，而Filos等[9]調(diào)查顯示，50%～70%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛困擾且難以緩解。隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的加快，脆性骨折發(fā)生率逐步升高，骨折導(dǎo)致的疼痛和功能障礙已成為影響該類患者生存質(zhì)量的重要因素[10]。如何對(duì)該類患者進(jìn)行有效的疼痛管理是研究的熱點(diǎn)問題。

NBAS-APS疼痛管理模式主要包括護(hù)士、麻醉醫(yī)師以及臨床醫(yī)師3個(gè)群體，依據(jù)職業(yè)屬性的不同，其在疼痛管理中的分工也有明顯的差異，護(hù)士作為執(zhí)行者，不僅需要接受疼痛管理知識(shí)的培訓(xùn)，將自己所學(xué)知識(shí)傳授給患者，對(duì)其進(jìn)行健康宣教，還需要時(shí)刻關(guān)注、評(píng)估患者疼痛情況，將收集的信息反饋給醫(yī)師，協(xié)同調(diào)整患者的鎮(zhèn)痛方案，此舉確保了疼痛干預(yù)的及時(shí)性與有效性，彌補(bǔ)了以麻醉師為基礎(chǔ)的APS模式覆蓋面窄、受人力資源限制等缺陷。張學(xué)美等[11]將NBAS-APS模式應(yīng)用于肺癌術(shù)后患者，結(jié)果表明該模式有效降低了患者急性疼痛強(qiáng)度，縮短了首次下床活動(dòng)及胸腔引流管帶管時(shí)間，減輕了肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；崔立敏等[12]發(fā)現(xiàn)，NBAS-APS模式能夠提高骨折患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的有效性及滿意度。

本研究對(duì)脆性骨折患者實(shí)施NBAS-APS模式疼痛管理，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后72 h的meanVAS、VASmax、Tmax及PVAS>3均明顯低于常規(guī)組，其術(shù)前、術(shù)后各時(shí)段的PSQI評(píng)分較常規(guī)組明顯更低，提示NBAS-APS模式在緩解患者圍術(shù)期疼痛的同時(shí)，還對(duì)患者的睡眠質(zhì)量起到一個(gè)改善作用。有研究表明，圍術(shù)期的急性疼痛，尤其是夜間痛，是患者主訴睡眠減少和容易驚醒的常見原因，而睡眠減少或缺失會(huì)增加機(jī)體對(duì)于疼痛的敏感性，二者互相影響[13]。

NBAS-APS模式的應(yīng)用，將護(hù)士對(duì)于患者疼痛管理工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向了主動(dòng)，使其能夠主動(dòng)評(píng)估患者術(shù)后疼痛，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師給予鎮(zhèn)痛藥物，提高了護(hù)士對(duì)病情的觀察能力，并依據(jù)三階梯原則給予針對(duì)性的鎮(zhèn)痛措施，縮短患者術(shù)后疼痛時(shí)間，增加其舒適度，促進(jìn)其早期康復(fù)。另外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組患者對(duì)于疼痛管理的滿意度各指標(biāo)評(píng)分均高于常規(guī)組，提示NBAS-APS模式可顯著提高患者的滿意度。通過以護(hù)士為主體的服務(wù)模式進(jìn)行疼痛管理，使臨床護(hù)士能夠主動(dòng)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，不僅為臨床醫(yī)師的鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)，還通過定時(shí)的評(píng)估拉近與患者的距離，加深護(hù)患間的交流，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)其疼痛給予的重視度，使患者能夠有一個(gè)良好的就醫(yī)體驗(yàn)，有助于提高其滿意度。

綜上所述，NBAS-APS疼痛管理模式能夠減輕脆性骨折患者的疼痛強(qiáng)度，改善其睡眠質(zhì)量，提高其滿意度。