歐陽(yáng)偉君，肖春玲，邱穎，陳東霞

(1.深圳市中醫(yī)院肝病科，2.一門(mén)診部，廣東 深圳 518033)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)指在穩(wěn)定型慢性肝病患者，由于多種急性損傷誘因?qū)е赂喂δ苎杆賽夯?，出現(xiàn)嚴(yán)重消化系統(tǒng)癥狀和凝血功能障礙等并發(fā)癥的肝衰竭綜合征，臨床最常見(jiàn)乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭(Hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)[1]。其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、早期死亡率高、短期預(yù)后極差，若能提高HBV-ACLF患者的短期預(yù)后精準(zhǔn)度，及時(shí)給予治療和護(hù)理干預(yù)，可延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，恢復(fù)可能性較大[2、3]。本研究將重點(diǎn)探討中國(guó)重型乙型肝炎研究組(Chinese group on the study of severe hepatitis B，COSSH)預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)對(duì)HBV-ACLF患者短期預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，并分析其對(duì)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式下早期護(hù)理干預(yù)的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2015年1月～2019年12月收治確診為HBV-ACLF患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)2018年版《肝衰竭診治指南》中ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合我國(guó)2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》中乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③神志及意識(shí)清晰者；④知情且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非穩(wěn)定型慢性肝病基礎(chǔ)上引起的ACLF；②合并心血管、消化系統(tǒng)嚴(yán)重器官功能衰竭；③伴自身性免疫系統(tǒng)疾??；④營(yíng)養(yǎng)不良；⑤嚴(yán)重肝臟惡性腫瘤。剔除出院后失訪(fǎng)患者，符合上述入選患者有53例，根據(jù)隨訪(fǎng)3個(gè)月的預(yù)后情況分為存活組(n=42)和死亡組(n=11)。

1.2 治療方案

所有患者治療均根據(jù)《肝衰竭診治指南》中肝衰竭的治療原則，結(jié)合患者實(shí)際病情，予針對(duì)性病因治療，內(nèi)科一般治療、抗炎護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)治療、預(yù)防并發(fā)癥、人工肝及肝移植等，同時(shí)，護(hù)理方面加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)并及時(shí)評(píng)估病情變化等。其中存活組中肝細(xì)胞癌(HCC)患者4例，肝移植患者2例。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

收集所有患者入院后一般資料，如性別、年齡和各項(xiàng)生命體征等；確診HBV-ACLF后24h內(nèi)的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血清總膽紅素(TBiL)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)及血清鈉(Na)等；三種預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)分別為：MELD評(píng)分、CTP評(píng)分和COSSH評(píng)分，計(jì)算公式及分級(jí)詳情可參考文獻(xiàn)[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；多因素logistic回歸分析影響HBV-ACLF預(yù)后的因素；根據(jù)MELD、CTP及COSSH得分，繪制受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC)及曲線(xiàn)下面積(AUC)分析各評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡及MELD評(píng)分比較差異無(wú)明顯差異(P>0.05)，存活組TBiL、PTA、Na、CTP評(píng)分及COSSH評(píng)分與死亡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 影響HBV-ACLF預(yù)后的多因素logistic分析

以隨訪(fǎng)結(jié)局作為因變量，TBiL、NaCTP評(píng)分及COSSH評(píng)分作為自變量，結(jié)果顯示，TBiL、Na、CTP評(píng)分及COSSH評(píng)分是影響HBV-ACLF預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 CTP評(píng)分和COSSH評(píng)分的ROC曲線(xiàn)分析

兩種評(píng)分模型ROC曲線(xiàn)分析顯示，CTP評(píng)分和COSSH評(píng)分的最佳截?cái)嘀捣謩e為9.50和6.37，COSSH評(píng)分的AUC、敏感度和特異性均明顯高于CTP評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1和表3。

表1 兩組患者基本資料的單因素分析

表2

圖1 CTP評(píng)分和COSSH評(píng)分的ROC曲線(xiàn)

表3 CTP評(píng)分和COSSH評(píng)分的診斷價(jià)值

3 討論

3.1 影響HBV-ACLF預(yù)后因素

在本次研究中，單因素分析兩組間MELD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與相關(guān)研究結(jié)果不一致，分析其可能原因是本研究樣本量偏少，數(shù)據(jù)依據(jù)不足造成[8]。多因素分析中TBiL、Na、CTP評(píng)分及COSSH評(píng)分是影響HBV-ACLF預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步對(duì)CTP評(píng)分及COSSH評(píng)分的ROC曲線(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)兩組評(píng)分系統(tǒng)都能較好反映HBV-ACLF 短期預(yù)后，其中COSSH 評(píng)分的AUC、敏感度和特異性高于CTP評(píng)分，說(shuō)明COSSH評(píng)分的預(yù)后評(píng)估有較高價(jià)值。

3.2 COSSH評(píng)分的預(yù)后評(píng)估價(jià)值

COSSH評(píng)分是我國(guó)在提出HBV-ACLF的中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上建立新的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和疾病嚴(yán)重程度分級(jí)的合理性均優(yōu)于國(guó)際評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]。COSSH評(píng)分主要以乙型肝炎為基礎(chǔ)，符合我國(guó)肝炎疾病現(xiàn)狀，該評(píng)分來(lái)源于中國(guó)重型乙型肝炎研究組建立，其研究人群與本研究相似，這可能是本研究COSSH評(píng)分預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高原因之一，但其計(jì)算公式包含乙型肝炎病毒、HBV-SOFA評(píng)分、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值及年齡等多種指標(biāo)，計(jì)算程序復(fù)雜，廣泛臨床應(yīng)用可有時(shí)間成本上的不便，但瑕不掩瑜，目前已有大量數(shù)據(jù)和研究證實(shí)，COSSH評(píng)分系統(tǒng)具有較高的預(yù)后評(píng)估價(jià)值和預(yù)測(cè)作用，可為HBV-ACLF患者的早期診斷和預(yù)后提供新的指標(biāo)[10-12]。

3.3 COSSH評(píng)分對(duì)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的意義

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的精準(zhǔn)評(píng)估，制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃措施，展示護(hù)理主動(dòng)性，予早期進(jìn)行干預(yù)[13]。HBV-ACLF的發(fā)病過(guò)程由多種急性誘發(fā)因素參與，病程迅速，嚴(yán)重伴有器官功能衰竭癥狀，因此護(hù)理工作至關(guān)重要，但同時(shí)伴有風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究中，COSSH評(píng)分的最佳截?cái)嘀禐?.37，說(shuō)明在臨床護(hù)理工作中可根據(jù)COSSH評(píng)分作為風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估值，可及早進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理工作，具體表現(xiàn)在以下兩方面：

(1)COSSH評(píng)分對(duì)早期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估作用，表現(xiàn)如下：①識(shí)別：根據(jù)患者臨床癥狀，和輔助檢查，包括COSSH評(píng)分，結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，全面分析可預(yù)見(jiàn)性的風(fēng)險(xiǎn)事件；②評(píng)估：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率和嚴(yán)重程度，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；③處理：樹(shù)立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)護(hù)理工作者嚴(yán)格的、針對(duì)性、系統(tǒng)化的理論和操作技能培訓(xùn)，提升各方面綜合能力，達(dá)到深入了解病情并予高效護(hù)理；④效果：專(zhuān)人監(jiān)督以上各階段的執(zhí)行效率，并執(zhí)行效果分析，進(jìn)一步補(bǔ)充、調(diào)整和完善[14]。

(2)完善預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式，早期采取干預(yù)措施。具體措施如下：①成立專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組：可納入主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師及護(hù)士，具體名額可根據(jù)科室實(shí)際情況而定；②對(duì)癥護(hù)理：根據(jù)患者出現(xiàn)各系統(tǒng)疾病臨床癥狀，按照醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行針對(duì)性對(duì)癥護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，指導(dǎo)用藥，并觀(guān)察期療效和副作用；③并發(fā)癥干預(yù)：HBV-ACLF患者最常伴有肝性腦病，對(duì)于夜間護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)密切注意患者行為、性格、定向語(yǔ)言及睡眠能力的變化，另一方面，嚴(yán)格記錄出入量，重視患者主訴，積極防治消化道出血、難治性腹水及感染等其他并發(fā)癥發(fā)生；④營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：對(duì)所有HBV-ACLF患者除常規(guī)一般飲食護(hù)理，可同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)篩查后的評(píng)分有需要干預(yù)的患者及時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，正確調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。⑤健康宣教：包含疾病知識(shí)講解，提高患者和家屬認(rèn)知；出院用藥指導(dǎo)和居家觀(guān)察護(hù)理；根據(jù)實(shí)際情況指導(dǎo)適量運(yùn)動(dòng)，如太極拳、八段錦等；勞逸結(jié)合，保持良好心情的充足睡眠；樹(shù)立正確對(duì)待和勇于戰(zhàn)勝疾病的心理[15、16]。

綜上，COSSH評(píng)分系統(tǒng)在臨床診斷中對(duì)于HBV-ACLF短期預(yù)后具有較高的評(píng)估價(jià)值，另一方面，可為施行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)提供指導(dǎo)性意義，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。