李海濤,張桂蘭,萬旭東,李樹媛,李靜,杜君宏
20世紀80年代,WHO提出了藥學服務的概念,是指藥師運用專業(yè)知識,給患者、家屬及其醫(yī)務工作者提供與藥物相關的服務,是以患者健康為中心展開的各項活動和服務[1],藥學服務的質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量[2]。藥學服務的內(nèi)容是結(jié)合患者的實際情況,選擇合適的藥品種類劑型,制定合理的用藥方案,保證用藥的合理性、安全性及有效性[3],隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入及人們對醫(yī)療需求的不斷提高,藥學服務正從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變[4]。2017年7月國家衛(wèi)計委下發(fā)《關于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務模式的通知》[5],文件指出藥學服務應是醫(yī)院藥學的重要發(fā)展方向,藥學服務在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣,對于保障患者用藥安全、提高藥物臨床效果具有重要意義。2018年11月國家中醫(yī)藥管理局和國家衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)了《關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》[6],《意見》從5個方面提出14項要求,其中一項是“構(gòu)建上下貫通的藥學服務體系”,要求將藥學服務向基層下沉,延伸至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),促進藥學服務的高質(zhì)量發(fā)展[7]。
目前經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的大中型綜合醫(yī)院藥學服務工作已經(jīng)廣泛開展,而偏遠貧困地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu),由于藥學資源配置不合理,專業(yè)技術人員數(shù)量不足,缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變,藥事管理現(xiàn)況與國家相關法規(guī)的要求尚有一定差距[8-9],致使基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務工作明顯滯后,多數(shù)仍以藥品調(diào)配發(fā)藥、采購供應等為重點。筆者借助健康扶貧下基層的機會,調(diào)查走訪內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市喀喇沁旗的多家二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,就偏遠貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)開展藥學服務的現(xiàn)狀進行分析,探討開展藥學服務切實可行的道路和發(fā)展方向。
2020年8-9月,筆者就內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市喀喇沁旗的多家公立醫(yī)療機構(gòu),進行為期45 d的實地考察。共選取醫(yī)療機構(gòu)11家,其中二級醫(yī)院2家、一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心7家,村衛(wèi)生室2家,隨機調(diào)查患者及家屬200例。統(tǒng)計情況顯示,藥房設置服務窗口4家(36.36%),有專職在崗服務0家,有藥學服務咨詢記錄2家(18.18%),有回訪答復咨詢內(nèi)容0家,有合理用藥軟件系統(tǒng)1家(9.09%)?;颊呒凹覍僦獣葬t(yī)療機構(gòu)開展藥學服務工作46例(23.00%),其中知曉藥學服務內(nèi)容有“藥物咨詢”的排名占第1位(42例占21.00%),知曉“藥物不良反應監(jiān)測”的排名占第2位(34例占17.00%),知曉“合理用藥處方點評”的排名占第3位(21例占10.50%),知曉“藥師參與臨床治療”的排名最后(10例占5.00%)。結(jié)果提示,偏遠貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)在開展藥學服務方面總體還存在不足,目前的現(xiàn)狀歸納主要有以下方面。
1.1 藥學服務形式單一 現(xiàn)階段我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的二三級醫(yī)院,藥學服務的主要內(nèi)容:(1)根據(jù)患者病情選擇藥品種類、劑型及個體化給藥方案;(2)使患者知曉可能出現(xiàn)的藥物不良反應,并進行用藥安全教育;(3)對藥物的安全性、有效性進行血藥濃度監(jiān)測及評價。
基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務仍以調(diào)配發(fā)藥、采購供應等為重點,極少數(shù)醫(yī)院開展簡單的藥物咨詢,大多圍繞用法用量、注意事項等問題,未體現(xiàn)藥學服務的真正內(nèi)涵。有文獻統(tǒng)計,基層醫(yī)療機構(gòu)藥師開展頻率最高的藥學服務是發(fā)藥、患者用藥咨詢、處方審核和藥品管理等,幾乎所有的藥師和醫(yī)師均認為基層醫(yī)療機構(gòu)需要藥師提供藥學服務,而且絕大多數(shù)醫(yī)師會對藥師的用藥建議予以不同程度的采納。
1.2 藥學服務專業(yè)技術欠缺 基層醫(yī)療機構(gòu)人才資源缺乏,臨床醫(yī)師大多是本科、??飘厴I(yè),副高以上職稱寥寥無幾,大部分醫(yī)院也未針對醫(yī)師進行住院醫(yī)師規(guī)范化系統(tǒng)培訓,而藥學人員更是普遍存在學歷低的現(xiàn)象,本科畢業(yè)的藥學專業(yè)人員微乎其微,大多是專科、高職畢業(yè),專業(yè)素質(zhì)薄弱,為藥事管理增加了難度。基層醫(yī)療機構(gòu)人員編制緊缺,無編制人員流動性大,藥師主動學習的積極性不高,同時外出學習交流機會少,對新知識、新技術的應用落后,致使藥學服務在基層醫(yī)療機構(gòu)開展緩慢,與大醫(yī)院相比明顯滯后。
1.3 藥學服務硬件條件差 基層醫(yī)療機構(gòu)藥房條件簡陋,設施設備陳舊,有的缺少冰箱,藥品貯存條件難以保證,在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院藥房更不會配備藥庫、陰涼庫等,藥品質(zhì)量受到影響。同時藥學信息獲取及藥物咨詢等藥學服務操作中,需要用到軟件程序計算機,這些配置價格較高,且不會產(chǎn)生太多的經(jīng)濟回報,有些大型醫(yī)院尚不能夠完全普及,基層醫(yī)療機構(gòu)更難以實行,因此許多基層醫(yī)療機構(gòu)的領導并不希望將大的花銷投資在此處,硬件設備難以滿足藥學服務的基本要求。
1.4 藥學服務重視度不夠 基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在重視醫(yī)療而忽視用藥的現(xiàn)象,很多醫(yī)院領導認為藥師的職能為醫(yī)院采購藥品與調(diào)配發(fā)藥,嚴重忽視了藥學服務這項重要工作。由于基層醫(yī)療機構(gòu)開展藥學服務不能直接帶來經(jīng)濟回報和社會效益,因此不愿投入過多的人力和物力,導致藥學服務處于走形式、應付檢查的狀況。
1.5 藥物濫用情況普遍 在基層醫(yī)療機構(gòu)中存在比較嚴重的藥物濫用現(xiàn)象,這些現(xiàn)象會嚴重威脅患者的安全,增加治療費用,浪費醫(yī)療資源。尤其是對抗生素、激素、注射液的濫用問題,不僅患者的用藥意識存在誤區(qū),認為抗生素激素是萬能的,來醫(yī)院就診必須輸液才能治愈,而且醫(yī)師對藥物的使用也存在盲目、不謹慎現(xiàn)象,致使臨床用藥不合理情況普遍,也容易發(fā)生藥物不良反應。另外,基層醫(yī)療機構(gòu)的大部分患者對疾病和藥物的認識有限,用藥安全意識不足,長期服用多種治療慢性病的中西醫(yī)藥物,這些藥物之間會存在相互作用,也容易產(chǎn)生重復用藥的現(xiàn)象。
1.6 患者服藥依從性差 偏遠貧困地區(qū)的患者普遍文化素質(zhì)不高,用藥知識缺乏,安全用藥意識薄弱,不易分辨假藥、劣藥、保健品的區(qū)別,并且對藥物不良反應不慎了解,認為藥物安全,無不良反應,并且易受電視、報紙等不良藥品廣告的影響,存在隨意在私人診所和藥店自行買藥的現(xiàn)象,甚至盲目效仿鄰里街坊的用藥方案,導致嚴重后果。另外,由于當?shù)氐尼t(yī)保政策規(guī)定只有住院患者才能報銷部分就醫(yī)費用,因此很多患者出院后不再繼續(xù)服用相關治療藥物,導致服藥依從性很低。
1.7 藥學服務缺乏法律保障 從整個醫(yī)藥體系看,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理條例》均已出臺多年,我國開展藥學服務工作將近二十年的時間,目前仍無針對藥師的管理法規(guī),缺乏法律的支持和保護,藥師始終不能得到應有的重視。我國自1994年實行執(zhí)業(yè)藥師資格制度至今,雖多次將藥師法列入立法計劃,但依舊是“暫行規(guī)定”當?shù)馈?/p>
目前我國的藥師現(xiàn)狀比較復雜,對藥師管理實行“雙軌制”,兩類藥師隊伍在管理主體、資格準入、職責權限、人員配備、繼續(xù)教育等方面存在區(qū)別,兩套系統(tǒng)未理清,增加了立法難度,也反應整個醫(yī)療系統(tǒng)“重醫(yī)輕藥”的觀念。藥師的主要職責與法律地位責權不清,藥師只能處于從屬地位,對提升基層醫(yī)療機構(gòu)藥學服務水平意義不大。
合理用藥在全世界是一個重大問題,據(jù)WHO估計,在所有開出的藥物中,有一半以上調(diào)配或銷售不當,而且有半數(shù)患者未正確用藥,因此過度用藥、用藥不足和錯誤用藥,導致稀缺醫(yī)療資源的浪費和危害。因此醫(yī)院領導應該高度重視患者用藥安全管理,運用信息化手段優(yōu)化流程,實施藥品采購、儲存、調(diào)配、使用全程管理,加大對抗菌藥物、抗腫瘤藥物、抗凝藥物、高警示藥物、毒麻精放等管理力度,積極開展用藥咨詢、用藥教育、用藥干預、藥學監(jiān)護、藥物合理使用監(jiān)測和評價工作。同時醫(yī)院領導也應充分認識藥學服務工作的重要性,應在人力、物力、財力方面給予大力支持,藥學工作者也應結(jié)合實際情況和自身特點,開展合理用藥宣教、藥物不良反應監(jiān)測、慢病管理等多項藥學服務,發(fā)揮藥物最佳治療作用,減少不良反應,縮短治療周期,提高用藥的依從性,保證用藥安全,從而使基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務工作順利開展。
2.1 開展藥物咨詢服務 基層醫(yī)療機構(gòu)的藥房是開展藥學服務最重要的場所,應充分利用好?;鶎俞t(yī)療機構(gòu)應參考大中型綜合醫(yī)院的模式,有條件的醫(yī)療機構(gòu)在門診設立藥物咨詢窗口,配備主管藥師以上和必要的藥學軟件、電腦、電話等,對患者問詢的問題包括當面咨詢和電話咨詢,進行解答并記錄在冊,如果當時不能立即回答,需要查閱資料文獻等內(nèi)容,事后回訪患者及時進行解答。對于交通不發(fā)達的偏遠患者,可以利用藥學熱線或微信公眾號朋友圈等工具,方便與農(nóng)村患者溝通咨詢。通過藥學咨詢,可以讓患者知曉淺顯的用藥知識,避免藥害事件,增加用藥依從性,充分發(fā)揮藥物治療效果。
2.2 開展形式多樣的合理用藥宣教 基層醫(yī)療機構(gòu)可以挑選業(yè)務水平高、科普知識豐富的藥學服務人員,定期走訪駐扎鄉(xiāng)村基層,采用通俗易懂的語言進行不同形式的藥物講座,向偏遠貧困地區(qū)的鄉(xiāng)民宣傳醫(yī)學健康用藥知識,改變其對藥品廣告的錯誤認識,合理選擇藥物,幫助患者看懂藥品說明書,幫助其辨別假劣藥物、清理過期藥等,使藥學服務滲透到每個環(huán)節(jié)。同時可以利用黨群工作室、村委會、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室等人員密集場地,制作藥品宣傳櫥窗,為患者推薦療效確切、價格適中、不易發(fā)生不良反應的常用非處方藥,也可定期開辟專病專欄介紹社區(qū)慢性病如高血壓、高血脂、糖尿病等病種,將疾病預防、推薦基本用藥種類等內(nèi)容廣泛宣傳。
大多數(shù)偏遠貧困地區(qū)的治療費用和藥品價格已經(jīng)成為多數(shù)家庭的負擔,使許多患者的家庭背上沉重的心理壓力,而在基層醫(yī)療機構(gòu)開展藥學服務有利于合理配置醫(yī)療資源,藥師可以根據(jù)不同的藥品特性,選擇最具經(jīng)濟效益的用藥方案,從而在保證治療效果的同時達到降低價格的目的,從而更好地滿足貧困地區(qū)的看病需求。
2.3 開展處方點評審核 按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》,對醫(yī)師處方的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價,發(fā)現(xiàn)處方不合理現(xiàn)象及時干預,促進臨床藥物合理應用,定期進行處方點評,規(guī)范醫(yī)師用藥行為,確?;颊哂盟幇踩S绕涫轻槍ν怀龅墓残詥栴},抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、中成藥辨證、中藥注射劑、輔助用藥等,可以進行專項處方點評及審核。如多種抗生素聯(lián)用現(xiàn)象,中成藥存在腦血康、活血通脈等水蛭制劑重復使用現(xiàn)象,荊防顆粒、桑菊感冒等中醫(yī)辨證錯誤甚至相反的情況。有條件的地區(qū)可以建立區(qū)域藥學信息平臺[10],聯(lián)合大醫(yī)院進行線上審方工作,提高基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平,總結(jié)有共性的具體案例,提升基層藥師水平。
2.4 關注中藥不良反應 藥品是把雙刃劍,療效與不良反應并存,利弊相依,療效是人們追求的理想結(jié)果,而不良反應是在與疾病搏斗過程中所要付出的代價。藥物不良反應監(jiān)測是藥學服務的重要工作,對出現(xiàn)的藥品不良反應及時報告,用藥的安全性將有很大提高。但是目前很多基層醫(yī)療機構(gòu)臨床不重視藥物不良反應,漏報率高,尤其是中藥不良反應,應該引起重視。
中醫(yī)的“七情”“十八反十九畏”“君、臣、佐、使”等配伍理論和中藥飲片炮制經(jīng)驗均已經(jīng)減少了中藥不良反應,偏遠地區(qū)的基層大眾也逐漸認識到“是藥三分毒”的思想,“純中藥五毒,沒有不良反應”之類的錯誤認識開始被糾正,目前國內(nèi)報道較多的引起肝損傷的常用中藥有何首烏、朱砂、蒼耳子、款冬花、千里光、石菖蒲、番瀉葉、苦參、虎杖、天花粉、防己、川楝子、土茯苓等,常用的中藥制劑有小柴胡片、千柏鼻炎片、牛黃解毒丸(片)、六神丸、雙黃連注射液、壯骨關節(jié)丸、克銀丸、魚腥草注射液、復方青黛丸、白蝕丸、穿琥寧注射液、葛根素注射液等,需要醫(yī)務工作者和患者引起重點關注,不濫用中藥,定期檢測肝腎功能、血常規(guī),早發(fā)現(xiàn)、早治療。
2.5 關注中藥辨證使用 中藥及中成藥在臨床應用時離不開中醫(yī)診療的基本原則——“整體觀念,辨證論治”,只有對患者疾病做出正確中醫(yī)辨證后,才能合理安全地使用該藥,并使其藥效得到完全發(fā)揮。有文獻報道,在臨床實踐中有超過70%的中成藥由西醫(yī)醫(yī)師開出,多數(shù)西醫(yī)醫(yī)師對中藥使用方法不清楚,西醫(yī)醫(yī)師診斷疾病,但忽視疾病證侯屬性,忽視了藥物的屬性,背離了辨證用藥原則。中醫(yī)認識疾病強調(diào)診查機體的整體變化,即陰陽、氣血、臟腑的狀態(tài),關注疾病的證候?qū)傩?,即寒、熱、虛、實。通過辨證確定治則,根據(jù)寒者熱之,熱者寒之,虛者補之,實者瀉之的原則選擇適宜藥物治療疾病,使人獲得整體好轉(zhuǎn)。對于沒有掌握中醫(yī)基本理論的西醫(yī)醫(yī)師而言,使用中藥應進行系統(tǒng)培訓,了解證候及證候的寒熱虛實概念,在此基礎上基本掌握中藥的寒、熱、溫、涼屬性,才能做到合理使用中成藥。
2.6 關注毒性中藥使用 《中華人民共和國藥典》2015年版中關于毒性中藥飲片共83種,其中有大毒中藥飲片10種,有毒中藥飲片42種,小毒中藥飲片31種,其中不乏臨床中經(jīng)常使用的品種,容易被忽視,例如全蝎、蜈蚣、水蛭、朱砂、川楝子、苦杏仁、蛇床子等,因此使用時需要按照中國藥典的規(guī)定嚴格遵循用量范圍,如有超量應提醒醫(yī)師注意并簽字。同時與之相對應的含有這些成分的中成藥在使用過程中,也應不容忽視,例如常用的祛風止痛膠囊、柏子養(yǎng)心丸、平肝舒絡丸、天王補心丸、牛黃解毒丸、牛黃清胃丸、通心絡膠囊、藿香正氣、麻仁潤腸丸等,盡量避免同時使用。
2.7 減少多重用藥風險 針對基層某些服藥情況復雜的長期慢性病患者,藥師可以建議醫(yī)師結(jié)合患者的治療目標、身體狀況及個人醫(yī)院,減少或調(diào)整可能存在使用不當?shù)闹委熕幬铮瑑?yōu)化藥物治療方案,提高患者的生活質(zhì)量,減少多余的醫(yī)療開支,從而避免潛在的不適宜用藥。首先全面評估用藥史,獲取患者所有藥物的用藥清單,記錄每種藥物的適應證,涵蓋所患疾病名稱、家族史、藥物療程等,識別可能存在的藥物不良反應和依從性差的藥物;其次評估患者用藥潛在的風險和獲益,評估患者的預期壽命和治療目標;然后初步確定處方精簡方案,評估藥物適當?shù)耐K帟r間,與患者共同決定精簡方案,一次停用一種藥物,逐級減藥,以避免撤藥引起反應,確?;颊咧獣匀绾螒獙ΠY狀復查;最后監(jiān)測患者的各種反應和疾病癥狀復發(fā),時刻與患者保持有效溝通,并逐步準備實施后續(xù)的無藥物治療方案。
2.8 探索建立藥學服務聯(lián)合體 目前國內(nèi)部分地區(qū)正探索建立“藥學服務聯(lián)合體”分級藥學服務模式,實現(xiàn)分級藥學服務體系[11],藥學服務聯(lián)合體是由若干個獨立的醫(yī)療衛(wèi)生單位之間,根據(jù)各自藥學人員的具體情況、不同等級的技術水平、各自配備的檢驗設備,按照互惠互助、自愿組合的原則組成的藥學協(xié)作組織[12]。聯(lián)合體可以定期組織系統(tǒng)性、連貫性、專業(yè)性的技能培訓講座,搭建交流平臺,提升藥師理論水平和藥學服務水平,特別是區(qū)域內(nèi)三級綜合醫(yī)院藥學部門,可以提供技術輻射和帶動作用[13],探索建立聯(lián)合體內(nèi)的藥學服務標準或規(guī)范,構(gòu)建統(tǒng)一供應藥品的知識庫、處方審核的規(guī)則庫,實現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)藥學服務、藥品信息的標準化。例如2018年5月,湖南省貧困縣臨床藥學服務與指導聯(lián)合體成立,以湖南省腫瘤醫(yī)院、湖南省臨床用藥質(zhì)控中心為牽頭單位,輻射湖南省47家貧困縣的縣人民醫(yī)院藥劑科,針對藥學服務相關內(nèi)容開展業(yè)務培訓,實現(xiàn)藥聯(lián)體內(nèi)部資源的互聯(lián)互通;以中山大學附屬第三醫(yī)院為牽頭單位的藥學合作聯(lián)盟也于2018年5月成立,聯(lián)盟規(guī)模涵蓋廣東省40多家醫(yī)療機構(gòu),采取定點幫扶的模式,幫助基層藥師提升藥學服務實踐技能,開展遠程審方、慢病管理、居家藥學服務等,促進藥聯(lián)體內(nèi)標準化建設、藥事質(zhì)量管理同質(zhì)化、??平ㄔO和人才培養(yǎng),推動藥師服務轉(zhuǎn)型發(fā)展。
2.9 開展藥師專業(yè)培訓 基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學人員應該加強學習,不僅需要掌握本專業(yè)的知識,更應掌握醫(yī)學診斷、檢驗、放射等相關專業(yè)知識,并在工作中不斷積累用藥經(jīng)驗,才能為患者提供更新、更準確的藥學服務,為臨床治療方案提出有建設性的意見,逐步改善基層醫(yī)療機構(gòu)藥學人員的知識結(jié)構(gòu)。
2.10 推進藥師法立法 推動藥師法等相關藥師管理制度的設立,確立藥師在藥學服務中的位置,提高藥師參與藥學服務的積極性,有效促進藥學服務工作的順利進行。
偏遠地區(qū)患者由于文化程度、自身習慣等諸多因素,對合理用藥、藥物配伍、不良反應等藥學服務內(nèi)容不甚了解,患者在藥物的選擇、配伍、使用等方面更需要藥學人員進行指導,絕大部分患者不懂治療疾病需要用什么藥,往往處于被動地位,無法判斷醫(yī)師用藥是否安全有效,因此藥學服務的開展,可以向患者提供用藥指導,使患者能夠正確認識藥物,正確使用藥物,避免配伍禁忌,減少藥物不良反應,減少醫(yī)療事故。
偏遠貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務模式已經(jīng)初步形成,隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入下沉,基層醫(yī)療機構(gòu)將成為更多居民尋醫(yī)問藥的重要場所,藥學服務將在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務時發(fā)揮更大的作用,基層醫(yī)療機構(gòu)開展藥學服務已經(jīng)成為藥學工作的必然趨勢。