郭海彪，林娟，劉旻，王德勤，李楚源*（.廣州白云山和記黃埔中藥有限公司現(xiàn)代中藥研究院，廣州 5055；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院藥用植物研究所，北京 0093）

柿葉為柿樹科柿樹屬植物柿（Diospyros kakiL.f.）的新鮮或干燥葉，作為藥用已有近600年，最早記載于明代《滇南本草》。后《本草再新》記載“柿葉味苦，性寒，無毒，入肺經(jīng)，治咳嗽吐血，止渴生津”，主要用于止血、降壓及治療冠心病、心絞痛、胃潰瘍出血、肺結(jié)核出血等[1]。近年來，隨著現(xiàn)代提取分離技術(shù)和現(xiàn)代藥理學方法的快速發(fā)展，對柿葉的化學成分和藥理活性的研究也不斷深入。柿葉含有黃酮、有機酸、三萜、多酚、多糖、脂肪酸、香豆酸等化學成分，具有降血糖、抗氧化、抗菌、抗腫瘤及保護心腦血管等作用[2]。腦心清片是在現(xiàn)代醫(yī)藥理論指導下，以柿葉作為原料經(jīng)水提、醇沉、乙酸乙酯萃取而成的柿葉提取物，再加以藥用輔料制備而成的純中藥制劑。主要用于脈絡(luò)瘀阻、眩暈頭痛、肢體麻木、胸痹心痛、胸中憋悶、心悸氣短，具有活血化瘀、通絡(luò)的功效，主治冠心病、腦動脈硬化癥等心腦血管疾病[3]。本文對柿葉提取物及其制劑腦心清片的化學成分、藥理作用及臨床應(yīng)用三個方面的研究進展進行綜述。

1 腦心清片化學成分研究

腦心清片的化學成分組成相對明確，主要含有黃酮、有機酸和三萜類成分。大量研究表明，黃酮類成分是腦心清片治療心腦血管疾病的主要活性物質(zhì)，具有改善心肌功能、保護神經(jīng)、抗動脈粥樣硬化、抑制血小板等藥理作用[4]。黃酮類成分占柿葉提取物總含量的25.7%[5-7]，主要包含槲皮素、山柰酚及兩者的氧糖苷類成分（如金絲桃苷、黃芪苷、異槲皮素、楊梅素、柚皮素、山柰酚3-O-β-D-吡喃葡萄糖苷、山柰酚3-O-β-D-吡喃半乳糖苷等）。有機酸類成分具有抗氧化、抗炎、抑制血小板和抗血栓等作用[8]，主要含有原兒茶酸（3，4-二羥基苯甲酸）、糠酸（2-呋喃甲酸）、琥珀酸、蘋果酸等，其中原兒茶酸占柿葉提取物含量的4.5%～6.6%，糠酸占柿葉提取物含量的1.6%～2.4%[9-10]。三萜類成分具有明顯的血管修復、抗衰老、抗神經(jīng)損傷作用，主要含有齊墩果酸、熊果酸等[11-12]。由于柿葉提取物是柿葉經(jīng)提取分離、純化制備而成的柿葉乙酸乙酯浸出物，相較于柿葉，其化學成分組成已發(fā)生了很大的變化。因此，關(guān)于腦心清片的全化學成分分析有待進一步研究。

2 腦心清片藥理作用研究

現(xiàn)代藥理學研究表明，腦心清片具有抗氧化、抗炎、抗凋亡、改善血液流變學和血流動力學、抑制血小板聚集和血栓形成、降血壓等藥理作用，對心肌缺血和腦缺血引起的心腦血管疾病有明顯的藥效。

2.1 抗氧化作用

當機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)存在的內(nèi)源性抗氧化酶系統(tǒng)可加速自由基轉(zhuǎn)化和失活，但過多的自由基產(chǎn)生會引起氧化物和抗氧化物平衡失調(diào)，誘發(fā)細胞和組織的氧化損傷[13]。已有研究表明，腦心清片可能通過清除體內(nèi)多余的自由基，增加抗氧化酶體系發(fā)揮抗氧化作用。Bei 等[14]研究表明，腦心清片可抑制H2O2損傷NG108-15 細胞引起的過氧化氫酶活性、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性、谷胱甘肽（GSH）含量降低和丙二醛（MDA）含量增高，對氧化應(yīng)激所致的相關(guān)氧化因子有明顯抑制作用。Kazzem 等[15]研究顯示，腦心清片明顯抑制H2O2誘導的人血管內(nèi)皮細胞EA.hy926 損傷和細胞內(nèi)活性氧（ROS）的生成。覃仁安等[16]研究顯示，腦心清片抑制腦缺血大鼠腦脂質(zhì)過氧化，降低腦組織MDA 含量，增加超氧化物歧化酶（SOD）活性。

2.2 抗炎作用

炎癥是機體受到應(yīng)激損傷后釋放大量致炎因子所致的病理現(xiàn)象，是多種慢性疾病包括心腦血管疾病、高血壓、腫瘤、關(guān)節(jié)炎等的主要病理生理基礎(chǔ)。李穎等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腦心清片對同型半胱氨酸誘導的小膠質(zhì)細胞炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）]的mRNA 和蛋白水平具有明顯的抑制作用，其作用與銀杏葉提取物EGb761 相當。林娟等[18]進一步采用脂多糖誘導BV-2 細胞損傷的經(jīng)典炎癥模型證明腦心清片可能是通過激活Akt/ERK1/2 信號通路介導抗炎作用。

2.3 抗凋亡作用

細胞凋亡又稱程序性死亡，是機體內(nèi)外因素觸發(fā)細胞內(nèi)預存的死亡程序而導致細胞死亡的過程。細胞凋亡往往伴隨著一系列變化，外在變化主要表現(xiàn)為細胞形態(tài)上的變化，而內(nèi)在變化則涉及到多種基因蛋白的變化[19]。Bei 等[14]研究顯示，腦心清片可減少H2O2損傷NG108-15 細胞凋亡數(shù)量，增加細胞內(nèi)抗凋亡因子Bcl-2 的基因表達。林娟等[18]進一步證明，腦心清片可增加Bcl-2 的蛋白表達，降低凋亡因子Bax 的蛋白表達，抑制小膠質(zhì)細胞的凋亡。黃永洪等[20]證實，腦心清片能降低心肌梗死大鼠心肌組織Fas 和Caspase-3 蛋白表達，抑制心肌細胞凋亡。

2.4 改善血流動力學和血液流變學，抑制血小板和血栓形成

血流動力學和血液流變學是研究血液在血管系統(tǒng)中的流動力學、流動性和變形性的學科，兩者與心腦血管疾病的形成、發(fā)展有著密切的聯(lián)系[21-22]。臧忠良等[23]研究顯示，腦心清片顯著改善犬血流動力學，降低開胸麻醉犬的總外周阻力，對血壓有一定的降低作用。覃仁安等[24]研究表明，腦心清片對多種誘導劑如磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸（AA）、膠原（CG）引起的血小板聚集有很好的抑制作用，可改善動物血液流變學，明顯延長實驗性動脈血栓形成時間，改善高黏滯血癥大鼠的軟腦膜微循環(huán)，對高黏滯血癥大鼠的全血黏度、血漿黏度、血清黏度和血沉均有顯著的降低作用。吳玉玲等[25]研究進一步發(fā)現(xiàn)，腦心清片能明顯降低高血壓大鼠血漿腎素活性（PRA）和血管緊張素Ⅱ的含量，延長凝血時間，降低血小板聚集率，有效改善動脈的血管重構(gòu)。

2.5 抗心肌缺血作用

心肌缺血是冠心病心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等多種心血管病的病理特點[26]。覃仁安等[27]報道，腦心清片能改善犬急性心肌缺血，有效降低心外膜心電圖ST 段的升高值，減輕心肌缺血程度，減小心肌梗死范圍，降低心肌耗氧量。黃永洪等[20]研究進一步表明，腦心清片通過抑制心肌細胞凋亡和改善心室重塑，增強心肌梗死大鼠的心肌收縮和舒張功能，發(fā)揮抗心肌缺血作用。盡管已有研究表明腦心清片具有抗心肌缺血的作用，但關(guān)于其心肌缺血再灌注損傷、動脈粥樣硬化的藥理研究仍待佐證，對于其發(fā)揮抗心肌缺血的作用機制需要進一步闡明。

2.6 抗腦缺血作用

腦組織發(fā)生缺血缺氧后會出現(xiàn)一系列缺血級聯(lián)反應(yīng)，引起腦組織損傷，是腦卒中的主要誘發(fā)因素[28]。Bei 等[29]研究顯示，腦心清片連續(xù)給藥7 d（造模前3 d 及造模后4 d）對局灶性腦缺血再灌注損傷模型大鼠腦梗死面積和神經(jīng)功能有顯著改善作用。覃仁安等[16]研究顯示，腦心清片預防給藥7 d（造模前）可改善FeCl3所致局灶性腦缺血模型大鼠和局灶性腦缺血再灌注損傷模型大鼠受損的神經(jīng)功能，有效縮小腦梗死范圍和減輕腦水腫。閔冬雨等[30]研究表明，建立腦缺血再灌注損傷模型大鼠后連續(xù)給予腦心清片21 d 能明顯改善大鼠海馬神經(jīng)元損傷和腦血管損傷。以上結(jié)果提示，腦心清片無論是預防給藥還是治療給藥都具備改善腦缺血的藥理作用，然而腦心清片臨床應(yīng)用主要集中于恢復期階段或二級預防，對其在腦缺血恢復期階段開展有針對性的藥效與作用機制研究可為臨床提供有價值的證據(jù)支持。

2.7 降壓作用

中醫(yī)藥防治高血壓具有整體調(diào)節(jié)、平穩(wěn)降壓的優(yōu)勢，可有效減少不良事件的發(fā)生。吳玉玲等[25]研究發(fā)現(xiàn)，與降血壓西藥相比，腦心清片連續(xù)用藥3 個月不僅顯著降低自發(fā)性高血壓模型大鼠的血壓水平，而且能改善頸總動脈重構(gòu)，減輕高血壓所致靶器官損傷的同時兼具抗血小板和抗凝作用。

3 臨床應(yīng)用

中醫(yī)藥理論研究認為，腦心清片具有活血化瘀、通絡(luò)之功，可用于脈絡(luò)瘀阻、眩暈頭痛、肢體麻木、胸痹心痛、胸中憋悶、心悸氣短等中醫(yī)證候。現(xiàn)代臨床醫(yī)學研究表明，腦心清片適用于冠心病、腦動脈硬化癥、缺血性腦血管病，對高血壓、高脂血癥及糖尿病等心腦血管病危險因素有綜合調(diào)控作用。

3.1 冠心病心絞痛

大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腦心清片可以明顯減少冠心病患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間，對胸悶、氣短、心悸、乏力、頭暈目眩等癥狀效果顯著，能有效降低患者血脂、改善血液流變性、心電圖和抑制血小板聚集，且臨床安全性較好[31-36]。閆海慧等[37]研究發(fā)現(xiàn)，腦心清片可增加冠心病心絞痛患者血清脂聯(lián)素（APN）、一氧化氮（NO）水平，降低血清TNF-α、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、內(nèi)皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）水平，改善冠心病心絞痛臨床癥狀和血液流流變學指標。梁建光等[38]研究顯示，腦心清片對冠心病心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）有良好的臨床效果，可有效降低患者血清血管內(nèi)皮生長因子和hs-CRP 的水平，減少不良心血管事件的發(fā)生。腦心清片用于缺血性心臟病患者，可顯著提高外周血內(nèi)皮祖細胞數(shù)量，增強其黏附、遷移和體外血管生成能力[39]，提示腦心清片具有促進血管新生的作用。此外，也有研究表明，腦心清片用于變異型心絞痛患者的治療可擴張冠狀動脈，改善微循環(huán)，有效減輕疼痛癥狀[40]。從目前臨床應(yīng)用報道顯示，腦心清片對冠心病心絞痛患者的臨床癥狀、血液流變學、炎癥等多項指標有明顯改善作用，其作用機制可能與其改善心肌缺血和血管內(nèi)皮功能有關(guān)。然而對于腦心清片在冠心病心絞痛的治療優(yōu)勢還有待進一步研究確定。

3.2 腦動脈硬化癥

腦動脈硬化癥屬于動脈粥樣硬化范疇，自從腦血管病分類之后，已不再作為一個單獨疾病定義[41]。盡管腦動脈硬化癥已作為腦血管疾病的一種病理特征存在，但對其早發(fā)現(xiàn)早治療將為防治缺血性腦血管疾病提供診療依據(jù)。蔡越冬等[42]早期臨床評價發(fā)現(xiàn)，腦心清片治療腦動脈硬化癥有效率為83.33%，對其伴隨的血壓血脂的升高有明顯的調(diào)控作用。葉創(chuàng)新等[43]采用腦心清片聯(lián)合阿司匹林治療腦動脈硬化患者12 周，結(jié)果腦心清片可有效降低患者總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇，提高高密度脂蛋白膽固醇，對腦動脈硬化癥的總有效率為93.33%，因此，腦心清片治療腦動脈硬化癥的臨床價值可為腦卒中一級預防提供參考。

3.3 缺血性腦血管病

缺血性腦血管病為臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，約占腦血管病的85%，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、急性缺血性腦卒中、腦動脈盜血綜合征（SSCA）和慢性腦缺血[44]。陳亦華等[45]臨床研究顯示，腦心清片能明顯延長血漿凝血酶原時間和凝血活酶時間，對TIA 有明顯的臨床療效。肖旭等[46]臨床研究表明，腦心清片可擴張腦血管，降低血液高凝狀態(tài)，改善腦血液循環(huán)，對椎-基底動脈供血不足患者的頭暈、目眩癥狀作用明顯。魏超等[47]研究顯示，腦心清片能有效降低腦卒中患者的復發(fā)率，對缺血性腦血管疾病患者的二級預防具有重要的臨床意義。王阿蘭等[48]臨床研究顯示，腦心清片能明顯改善腦卒中患者的心律失常、心肌酶及心功能異常等腦心綜合征。此外，腦心清片對慢性腦供血不足的頭暈、血管性頭痛、老年性眩暈的臨床療效均得到相關(guān)臨床證實[49-51]。以上臨床觀察證實腦心清片對不同類型的缺血性腦血管病具有治療價值，尤其是對腦缺血引起的眩暈、頭痛等癥狀作用顯著，其作用機制可能與其抗凝、擴張腦血管等有關(guān)。

3.4 高血壓

研究證實，高血壓是心腦血管疾病的最主要危險因素，對其有效的防控可減少心腦血管事件的發(fā)生[52]。黃曉忠[53]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腦心清片聯(lián)用纈沙坦可顯著提升原發(fā)性高血壓患者的降壓效果，對頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀優(yōu)于單一使用纈沙坦，對高血壓合并高脂血患者有顯著的降脂作用。這可能與腦心清片具有擴張腦血管、改善腦部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的藥理作用有關(guān)，與纈沙坦聯(lián)用起到協(xié)同增效的作用。陳世偉等[54]臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦心清片明顯增強非洛地平對高血壓合并缺血性腦血管病患者的收縮壓調(diào)控作用，減少腦血管事件的發(fā)生率。該結(jié)果提示腦心清片對伴有高血壓的缺血性腦血管疾病具有很好的臨床意義。臨床上75%的中國高血壓患者普遍存在高同型半胱氨酸現(xiàn)象，為了強調(diào)其危害性與普遍性，我國學者提出了“H 型高血壓”概念[55]。魏超等[56]報道，腦心清片干預治療能有效降低老年H 型高血壓患者血清同型半胱氨酸水平。周靜等[57-58]采用腦心清片治療老年H 型高血壓患者的研究顯示，腦心清片不僅降壓作用明顯，而且在臨床使用過程中安全性較好，對高血壓伴隨癥狀頭暈、頭痛、失眠效果也有所改善。

3.5 高脂血癥

高脂血癥是由于脂肪代謝或運轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常的脂質(zhì)代謝紊亂性疾病，是心腦血管的主要危險因素之一，可引起冠心病、心絞痛、中風、心肌梗死等多種疾病[59]。伍新林等[60]發(fā)現(xiàn)腦心清片能明顯改善高脂血癥患者血脂代謝，降低血液黏稠度，臨床安全性好。魏超等[61]證實，腦心清片可降低老年原發(fā)性高脂血癥患者的血脂異常，并且隨著用藥時間的推移，療效更為顯著。高脂血癥對機體最直接的損害是加速全身動脈粥樣硬化，腦心清片對血脂代謝的調(diào)節(jié)作用可減少脂質(zhì)在血管內(nèi)皮的沉著，進而減少心腦血管事件的發(fā)生。

3.6 糖尿病合并腦梗死

糖尿病是心腦血管疾病的獨立危險因素。臨床證據(jù)顯示，嚴格的血糖控制在一定程度上可減少2 型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病及其導致的死亡風險[62]。唐冰霜等[63]報道腦心清片可改善糖尿病腦梗死患者的血脂、hs-CRP 和血液流變學等指標，能有效地應(yīng)用于糖尿病合并腦梗死的輔助治療。目前，腦心清片對血糖的調(diào)節(jié)作用無相關(guān)報道，其是否能單獨用于糖尿病的治療還有待進一步臨床觀察。

4 展望

腦心清片主要由黃酮、有機酸、三萜等化學成分組成，是其發(fā)揮抗氧化、抗炎、抗凋亡、改善血流動力學和血液流變學、抑制血小板和血栓形成及抗心腦缺血藥理作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，臨床上主要應(yīng)用于防治冠心病、缺血性腦血管病及其相關(guān)危險因素高血壓、高脂血癥和糖尿病的綜合防控。盡管目前已有研究對腦心清片的化學成分開展了一些研究，但隨著現(xiàn)代藥物分析設(shè)備與技術(shù)的提升，開展腦心清片的全化學成分分析，明確其化學成分群和成分含量構(gòu)成比，對產(chǎn)品質(zhì)量和臨床價值的提升具有重要意義。此外，隨著多組學技術(shù)和系統(tǒng)生物學理論的出現(xiàn)，進一步研究腦心清片的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、入血成分及體內(nèi)過程分析，揭示其藥效的分子生物學機制，對其找準產(chǎn)品臨床定位，發(fā)現(xiàn)新適應(yīng)證具有重要的科學價值。